KHO:2018:98

Lääkevalmisteen korvattavuus – Peruskorvattavuus – Erityiskorvattavuus – Korvattavuuden rajoittaminen – Kohtuullinen tukkuhinta – Kuuleminen – Saman sairauden hoidossa käytettävä vastaava valmiste – Diabeteslääke – Glargininsuliini – Biosimilaarivalmiste – Luottamuksensuoja – Tasapuolinen kohtelu – Päätöksen perusteleminen

Vuosikirjanumero: KHO:2018:98
Antopäivä: 12.7.2018
Taltionumero: 3395
Diaarinumero: 4351/3/16
ECLI-tunniste: ECLI:FI:KHO:2018:98

Lääkkeiden hintalautakunta oli vahvistanut glargininsuliinia vaikuttavana aineena sisältävän pitkävaikutteisen diabeteslääkkeen rajoitetun perus- ja erityiskorvattavuuden ja vahvistanut kysymyksessä olevalle valmisteelle kohtuullisen tukkuhinnan. Hakemus, jonka mukaan peruskorvattavuus olisi ollut rajoittamaton ja erityiskorvattavuus joko rajoittamaton tai vähemmän rajoitettu kuin päätöksen mukaan, oli kuukauden ylimenovaihetta lukuun ottamatta tullut päätöksellä hylätyksi.

Korkein hallinto-oikeus hylkäsi hakijan lääkkeiden hintalautakunnan päätöksestä tekemän valituksen.

Korkein hallinto-oikeus katsoi, että lääkkeiden hintalautakunta ei ollut toiminut kuulemisvelvollisuutensa vastaisesti, kun se oli toimivaltansa perusteella omasta aloitteestaan rajoittanut lääkevalmisteen peruskorvattavuutta sekä sen erityiskorvattavuutta hakijan esittämää tiukemmin, varaamatta hakijalle tilaisuutta lausua rajoituksesta.

Lääkkeiden hintalautakunnalla oli peruskorvattavuuden rajoittamista koskevan sairausvakuutuslain 6 luvun 6 §:n 1 momentin ja erityiskorvattavuuden rajoittamista koskevan sairausvakuutuslain 6 luvun 9 §:n 2 momentin nojalla ollut toimivalta omasta aloitteestaan rajoittaa valmisteen perus- ja erityiskorvattavuutta, vaikka sen käsiteltävänä oli ollut valittajan perus- ja erityiskorvattavuutta sekä kohtuullisen tukkuhinnan vahvistamista koskeva hakemus.

Valittajalle ei ollut voinut syntyä luottamuksensuojaa lääkkeiden hintalautakunnan aiemmasta samaa valmistetta koskeneesta päätöksestä, jolla valmisteen perus- ja erityiskorvattavuus oli 11 kuukauden määräajaksi vahvistettu rajoittamattomana diabeteksen hoitoon. Lääkkeiden hintalautakunta ei ollut muun ohella markkinatilanteen muuttuessa sidottu aikaisemmissa päätöksissään tekemiinsä kannanottoihin.

Lääkkeiden hintalautakunnan päätöksen lainmukaisuuden kannalta ratkaisevaa oli, oliko päätöksen mukaiseen rajoitukseen esitetty riittävät hoidolliset ja taloudelliset perusteet.

Lääkevalmisteen laajasta käytöstä aiheutuvien kustannusten kohtuullisuutta oli arvioitava sairausvakuutuslain 6 luvun 6 §:n 1 momentin 2 kohdan ja 9 §:n 2 momentin nojalla ottaen huomioon mainitun luvun 7 §:n 1 momentin 1 kohdassa tarkoitetut saman sairauden hoidossa käytettävien vastaavien lääkevalmisteiden hinnat Suomessa. Valmisteen käytöstä aiheutuvia kustannuksia oli voitu verrata muuhun samaa vaikuttavaa ainetta sisältävään valmisteeseen ja tämän biosimilaariin, joita voitiin pitää kysymyksessä olevaa valmistetta vastaavina.

Lääkkeiden hintalautakunta oli esittämillään perusteilla voinut päätyä katsomaan, että kysymyksessä olevan valmisteen laajasta käytöstä voisi aiheutua sairausvakuutuslain 6 luvun 6 §:n 1 momentissa tarkoitettuja kohtuuttomia kustannuksia verrattuna valmisteella saavutettavaan hyötyyn.

Päätöstä ei ollut perusteita pitää hallintolain 45 §:n 1 momentin vastaisesti perustelemattomana sillä perusteella, että lääkkeiden hintalautakunta ei ollut yksityiskohtaisesti vertaillut valittajan hakemuksensa tueksi esittämiä perusteita valituksenalaisesta päätöksestä ilmeneviin, valmisteen rajoitettua perus- ja erityiskorvattavuutta koskeviin perusteisiin.

Sairausvakuutuslaki 6 luku 5 § 1 momentti, 6 §, 7 § 1 momentti ja 9 §

Hallintolaki 6 §, 31 § 1 momentti, 32 §, 34 § 1 momentti ja 45 § 1 momentti

Päätös, josta valitetaan

Lääkkeiden hintalautakunta 3.11.2016 nro 336/1/2016

Asian aikaisempi käsittely

Sanofi-Aventis Deutscland GmbH on hakenut uusintahakemuksella Toujeo-valmisteelle peruskorvattavuutta sekä erityiskorvattavuutta ja kohtuullisen tukkuhinnan vahvistamista seuraavasti:

Ehdotus 1

Myyntiluvan numero; Valmiste; Pakkauskoko; Vnr; Tukkuhinta, €

EU/1/00/133/035; Toujeo 300 yksikköä/ml injektio-neste, liuos, esitäytetty kynä; 5 x 1,5 ml; 479186; [---]

Erityiskorvattavuutta haetaan ylemmässä erityiskorvausluokassa sairaudessa diabetes.

Ehdotus 2

Myyntiluvan numero; Valmiste; Pakkauskoko; Vnr; Tukkuhinta, €

EU/1/00/133/035; Toujeo 300 yksikköä/ml injektio-neste, liuos, esitäytetty kynä; 5 x 1,5 ml; 479186; 67,58

Rajoitettua erityiskorvattavuutta haetaan ylemmässä erityiskorvausluokassa sairaudessa diabetes, kun kyseessä on aikuisten diabetes mellituksen hoito (tyyppi 1 ja tyyppi 2) ja potilaat eivät ole hyvässä hoitotasapainossa tai heillä esiintyy hypoglykemioita muun insuliinihoidon aikana (NPH, glargininsuliini 100, detemirinsuliini tai degludekinsuliini).

Vaikuttava aine: glargininsuliini

Kansaneläkelaitos ja LKT, sisätautiopin dosentti A ovat antaneet lääkkeiden hintalautakunnan pyynnöstä hakemuksen johdosta lausuntonsa.

Lääkkeiden hintalautakunnan ratkaisu

Lääkkeiden hintalautakunta on valituksenalaisella päätöksellään hakemuksen muilta osin hyläten vahvistanut Toujeo-valmisteen peruskorvattavuuden, erityiskorvattavuuden ja kohtuullisen tukkuhinnan ajalle 1.12.2016‒31.12.2016 ja rajoitetun peruskorvattavuuden, rajoitetun erityiskorvattavuuden ja kohtuullisen tukkuhinnan ajalle 1.1.2017‒31.12.2017 seuraavasti:

Valmisteelle vahvistetaan kohtuullinen tukkuhinta seuraavasti:

Myyntiluvan numero; Valmiste; Pakkauskoko; Vnr; Tukkuhinta, €

EU/1/00/133/035; Toujeo 300 yksikköä/ml injektio-neste, liuos, esitäytetty kynä; 5 x 1,5 ml; 479186; 67,58

Ajalla 1.12.2016‒31.12.2016 valmisteen korvattavuus määräytyy päätöksen antamisajankohtana voimassaolevan valmisteyhteenvedon mukaan. Valmiste on yhteenvedossa hyväksytyn käyttöaiheen mukaisessa sairauden hoidossa peruskorvattava (40 %) ja erityiskorvattava ylemmässä erityiskorvausluokassa (100 %) sairaudessa diabetes.

Ajalla 1.1.2017‒31.12.2017 valmiste on rajoitetusti peruskorvattava (40 %) aikuisten vaikeahoitoisen diabetes mellituksen hoidossa, kun muun glargininsuliinihoidon aikana esiintyy toistuvia tai vakavia hypo-glykemioita. Lisäksi valmiste on rajoitetusti erityiskorvattava ylemmässä erityiskorvausluokassa (100 %) sairaudessa diabetes, kun kyseessä on aikuisten vaikeahoitoisen diabetes mellituksen hoito ja muun glargininsuliinihoidon aikana esiintyy toistuvia tai vakavia hypoglykemioita.

(---)

Lääkkeiden hintalautakunta on perustellut päätöstään seuraavasti:

Sairausvakuutuslain 6 luvun 5 §:n 1 momentin mukaan lääkevalmisteen peruskorvattavuudesta päätettäessä lääkkeiden hintalautakunnan tulee ottaa huomioon lääkkeen hoidollinen arvo. Sairausvakuutuslain 6 luvun 9 §:n 1 momentin mukaan lääkevalmiste voidaan hyväksyä erityiskorvattavaksi, kun valmiste on hyväksytty peruskorvattavaksi ja valmisteen hoidollisesta arvosta vaikean ja pitkäaikaisen sairauden hoidossa ja hyödyllisyydestä hoitovaihtoehtoihin verrattuna on riittävästi käyttökokemusta ja tutkimustietoa. Lainkohdan mukaan erityiskorvattavuudesta päätettäessä otetaan huomioon sairauden laatu ja että lääkevalmisteen hoidollisesta arvosta, välttämättömyydestä, korvaavasta tai korjaavasta vaikutustavasta, tarpeellisuudesta ja taloudellisuudesta on riittävästi käyttökokemusta ja tutkimustietoa. Lisäksi päätöstä tehtäessä on otettava huomioon lääkkeiden erityiskorvauksiin käytettävissä olevat varat.

Sairausvakuutuslain 6 luvun 6 §:n 1 momentin mukaan lääkkeiden hintalautakunta voi rajoittaa lääkevalmisteen peruskorvattavuuden tarkoin määriteltyihin käyttöaiheisiin, jos lääkkeen käytössä ja tutkimuksessa on osoitettu merkittävää hoidollista arvoa tietyissä sairaustiloissa, ja: 1) kyse on erityisen kalliista lääkkeestä, joka on välttämätön vakavan sairauden hoidossa ja jonka lääketieteellisesti perustellusta käytöstä aiheutuisi vakuutetulle peruskorvattuna oikeus sairausvakuutuslain 5 luvun 8 §:ssä tarkoitettuun lisäkorvaukseen; tai 2) lääkkeestä laajassa käytössä aiheutuisi kohtuuttomia kustannuksia saavutettavaan hyötyyn nähden.

Sairausvakuutuslain 6 luvun 9 §:n 2 momentin mukaan lääkevalmisteen erityiskorvattavuutta koskeva päätös voidaan rajoittaa koskemaan vain sairauden tiettyä muotoa tai vaikeusastetta. Mitä sairausvakuutuslain 6 luvussa säädetään peruskorvattavuuden rajoittamisesta, noudatetaan soveltuvin osin myös erityiskorvattavuuden rajoittamiseen.

Toujeo-valmisteen lisäksi Suomessa on käytössä useita pitkä- ja ylipitkävaikutteisia insuliinivalmisteita. Hakijan selvityksistä ja uusista hintaehdotuksista huolimatta Toujeo-valmisteesta laajassa käytössä aiheutuvien kustannusten kohtuullisuuteen suhteessa valmisteella saavutettavaan hyötyyn [nähden] liittyy epävarmuutta.

Hakemusvalmisteen edellisen hakemuskäsittelyn jälkeen korvausjärjestelmään on hyväksytty Lantus-valmistetta vastaava glargininsuliinia 100 U/ml sisältävä Abasaglar-valmiste. Abasaglar-valmisteen on tutkimuksissa osoitettu vastaavan laadultaan sekä teholtaan ja turvallisuudel- taan Lantus-valmistetta. Toujeo 300 U/ml -valmisteen on kliinisissä tutkimuksissa osoitettu olevan samanarvoinen (non-inferior) glargininsuliini 100 U/ml -valmisteen kanssa vaikutuksessa sokeritasapainoon mitattuna HbA1c-arvon alentamisella lähtötasosta, mutta tarvittavat insuliiniannokset olivat [---] prosenttia suuremmat. Tyypin 2 diabeetikoilla 300 U/ml -valmiste aiheutti vähemmän yöllisiä hypoglykemiatapahtumia ja painonnousua kuin 100 U/ml -valmiste. Myös pidempiaikaisissa seurantatutkimuksissa tyypin 2 diabeetikoilla tarvittava insuliiniannos on ollut 300 U/ml -vahvuutta käyttäneillä [---] prosenttia suurempi kuin 100 U/ml -vahvuutta käyttäneillä riippuen muusta diabeteslääkityksestä. Hakijan toimittaman, Kansaneläkelaitoksen aineistoon perustuvan, selvityksen mukaan Toujeon annos oli tyypin 1 diabeetikoilla [---] prosenttia korkeampi ja tyypin 2 diabeetikoilla [---] prosenttia korkeampi kuin glargininsuliinin 100 U/ml -vahvuutta käyttäneillä potilailla. Hakijan selvityksestä ei kuitenkaan käy ilmi, mitä muita lääkkeitä potilailla on mahdollisesti ollut samanaikaisesti käytössään tai miltä osin vertailtavat potilasjoukot mahdollisesti eroavat toisistaan.

Vertailevaa tutkimustietoa muihin insuliinianalogeihin ei ole käytettävissä.

Ylipitkävaikutteisten insuliinianalogien kustannukset ovat huomattavasti korkeammat kuin pitkävaikutteista NPH-insuliinia sisältävien valmisteiden kustannukset. Toujeo-valmisteen lähimpinä vertailuvalmisteina voidaan pitää muita glargininsuliinia sisältäviä valmisteita, joiden kanssa Toujeo-valmisteen on kuuden kuukauden kliinisissä tutkimuksissa osoitettu olevan samanarvoinen (non-inferior) HbA1c-arvolla mitattuna. Toujeo-valmisteelle ehdotetulla tukkuhinnalla glargininsuliinihoito tulee insuliiniyksikköä kohti laskettuna noin [---] prosenttia kalliimmaksi ja valmisteyhteenvedossa mainittu Toujeon annossuhde huomioiden noin [---] prosenttia kalliimmaksi kuin edullisimmalla glargininsuliinivalmisteella hintaehdotuksesta riippuen. Myös hakijan toimittaman selvityksen mukaan Toujeon annos on ollut korkeampi kuin glargininsuliinin 100 U/ml -vahvuutta käyttäneillä potilailla. Kustannusvertailua tehtäessä on otettu huomioon, että lääkkeiden hintalautakunta ei ole pitänyt Lantus-valmisteelle ehdotettuja tukkuhintoja kohtuullisina, mutta on vahvistanut sen tukkuhinnat lyhyeksi määräajaksi potilaiden hoidon jatkuvuuden turvaamiseksi.

LKT, sisätautiopin dosentti A on asiantuntijalausunnossaan (4.10.2016) käynyt läpi Toujeo-valmisteen tutkimusnäyttöä. A toteaa lausunnossaan, että Toujeo 300 U/ml on teholtaan ja turvallisuudeltaan verrattavissa glargin 100 U/ml insuliiniin. Toujeon vaikutusaika on selkeästi pitempi ja sen huipukkuus on matalampi. Keskeisessä tehomuuttujassa HbA1c:ssä ei ole eroa glargin 100 U/ml insuliiniin. Toujeon annostelun ajankohta on joustavampaa kuin glargin 100 U/ml:n ja painon nousu hoidon aikana jonkin verran vähäisempää. Erityisesti yöllisen hypoglykemian riski on Toujeo-hoidon aikana matalampi kuin glargin 100 U/ml -hoidon aikana. A toteaa, että muihin insuliinianalogeihin vertaaminen on ongelmallista tutkimusnäytön puutteen takia.

A:n mukaan käytännössä on vaikea nimetä potilasryhmää, jonka voisi kliinisin piirtein määrittää ilman edeltävää hoitoa glargin 100 U/ml insuliinilla hyötyvän merkitsevästi Toujeosta. A katsoo, että glargin 100 U/ml hoidon aikana ilmaantuva (yö)hypoglykemiataipumus tiukkaan hoitotasapainoon pyrittäessä on perusteltu syy vaihtaa Toujeoon, kun muut syyt (keskeisimpänä liian suuri basaali-insuliiniannos) on poissuljettu. A:n mukaan hypoglykemia on insuliinihoidon keskeisiä ongelmia, ja on monia potilasryhmiä, joille hypoglykemian ilmaantumisella voi olla hankalat seuraukset. Ilman tiukkaa glukoositasapainotavoitetta Toujeo on A:n mukaan mitä ilmeisimmin toimiva vaihtoehto potilasryhmille, joille hypoglykemia on merkittävä riski ja perusinsuliinin pitkävaikutteisuus ja vähäinen huipukkuus ovat merkityksellisiä. Lisäksi A toteaa lausunnossaan, että tyypin 1 diabeetikoilla Toujeon tutkimusnäyttö on valitettavan ohut, mutta koska tyypin 1 diabeteksessa hypoglykemia on hyvin tavallinen ilmiö, Toujeo lienee hyvä vaihtoehto, vaikkakin lisänäyttöä kaivataan.

A pitää Toujeota tarpeellisena valmisteena täydentämään käytössä olevaa perusinsuliinivalikoimaa, mutta toteaa, että valmisteen edut eivät kuitenkaan ole niin merkittävät, että toimivaa hoitoa glargin 100 U/ml olisi syytä vaihtaa ilman osoitettua kliinistä perusinsuliiniin liittyvää ongelmaa. A katsoo myös, että glargin 100 U/ml on insuliinihoidon aloitukseen hyvin soveltuva insuliinianalogi sekä tyypin 1 ja tyypin 2 diabeetikoille.

Käytettävissä olevan tutkimustiedon ja lääkkeiden hintalautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon perusteella sekä vertailuvalmisteiden kustannuksissa tapahtuneet muutokset huomioon ottaen lääkkeiden hintalautakunta katsoo, että Toujeo-valmisteen laajasta käytöstä aiheutuu kohtuuttomia kustannuksia saavutettavaan hyötyyn nähden. Edellä sanotun johdosta hakijan ehdottaman rajoitetun erityiskorvattavuuden lisäksi myös valmisteen peruskorvattavuus on perusteltua rajoittaa. Lautakunta katsoo, että Toujeo-valmisteen rajoitettu peruskorvattavuus ja rajoitettu erityiskorvattavuus sairaudessa diabetes ovat perusteltuja edellä kuvatun mukaisesti aikuisten vaikeahoitoisen diabetes mellituksen hoidossa, kun muun glargininsuliinihoidon aikana esiintyy toistuvia tai vakavia hypoglykemioita.

Korvattavuuden tullessa rajoitetuksi tukkuhinnan kohtuullisuuden arviointi on tehty hakijan toissijaisen tukkuhintaehdotuksen mukaisena.

Lääkkeiden hintalautakunnan soveltamat oikeusohjeet

Sairausvakuutuslaki 5 luku 4‒6 §, 6 luku 1 §, 4‒7, 8, 9, 11, 12, 25 ja 26 §

Valtioneuvoston asetus lääketieteellisin perustein vaikeiksi ja pitkäaikaisiksi arvioitavista sairauksista, joiden lääkehoidon kustannuksista sairausvakuutuslain 5 luvun 5 §:n 2 momentin perusteella korvataan 65 tai 100 prosenttia

Merkitään, että lääkkeiden hintalautakunta on 8.12.2016 tekemällään päätöksellä hylännyt Sanofi Oy:n vaatimuksen sen edellä selostetun 3.11.2016 tekemän päätöksen korjaamisesta hallintolain 50 §:n 1 ja 3 kohdan nojalla.

Käsittely korkeimmassa hallinto-oikeudessa

Sanofi-Aventis Deutschland GmbH on valituksessaan vaatinut, että korkein hallinto-oikeus ensisijaisesti muuttaa valituksenalaista päätöstä siten, että Toujeo-valmisteelle vahvistetaan peruskorvattavuus, erityiskorvattavuus ja kohtuullinen tukkuhinta vaihtoehdon 1 mukaisesti, tai toissijaisesti siten, että Toujeo-valmisteelle vahvistetaan peruskorvattavuus, erityiskorvattavuus ja kohtuullinen tukkuhinta vaihtoehdon 2 mukaisesti, tai kolmassijaisesti kumoaa päätöksen ja palauttaa asian lääkkeiden hintalautakunnan käsiteltäväksi. Lääkkeiden hintalautakunta on velvoitettava korvaamaan valittajan oikeudenkäyntikulut laillisine viivästyskorkoineen.

Valittaja on esittänyt vaatimustensa tueksi muun ohella seuraavaa:

Lääkkeiden hintalautakunta on todennut, että Toujeo-valmisteen laajasta käytöstä aiheutuisi kohtuuttomia kustannuksia hyötyyn nähden. Hintalautakunta on siksi vahvistanut Toujeo-valmisteen perus- ja erityiskorvattavuuden aikuisten vaikeahoitoisen diabetes mellituksen hoitoon ainoastaan silloin, kun muun glargininsuliinihoidon aikana esiintyy toistu- via tai vakavia hypoglykemioita. Korvattavuutta on rajoitettu huomattavasti enemmän kuin mitä valittaja oli ehdottanut. Lääkkeiden hintalautakunnan asettama rajoitus on sairausvakuutuslain 6 luvun 6 §:n ja 9 §:n 2 momentin vastainen.

Sairausvakuutuslain esitöiden (HE 97/2005 vp) mukaan sairausvakuutuslain 6 luvun 6 §:n 1 momentin 2 kohdan mukaisesta tilanteesta on kysymys ennen kaikkea silloin, kun "lääkkeen hoidollinen arvo on todennettu tiettyyn sairauteen tai sen oireeseen, ja tätä laajamittaisempi käyttö johtaisi kohtuuttomiin kokonaiskustannuksiin saavutettavaan hyötyyn nähden". Valittaja katsoo, että nämä edellytykset eivät täyty.

Korkein hallinto-oikeus on oikeuskäytännössään korostanut, että lääkkeiden hintalautakunnan tulee lääkevalmisteen korvattavuutta rajoittavassa päätöksessä kuvata, millä tavoin se on ottanut huomioon kysymyksessä olevan valmisteen hoidollisen arvon (korkeimman hallinto-oikeuden päätökset 11.9.2007 taltionumerot 2293 ja 2298).

Toujeo-valmisteen hoidollinen arvo on todennettu päätöksessä määrättyä laajemmin. Lääkkeiden hintalautakunnalle toimitettu asiantuntija-aineisto ja tutkimusnäyttö tukevat voimakkaasti sitä, että Toujeon perus- ja erityiskorvattavuus olisi tullut vahvistaa vaihtoehdon 1 tai vähintään vaihtoehdon 2 mukaisessa laajuudessa.

Toujeo-valmisteella on NPH-insuliineihin verrattuna kaikki samat edut kuin muilla pitkävaikutteisilla insuliinianalogeilla. Sillä saavutetaan tyypin 1 diabeteksessa parempi glukoositasapaino vähemmillä hypoglykemioilla kuin NPH-insuliineilla ja tyypin 2 diabeteksessa hieman vähäisempi määrä hypoglykemioita kuin NPH-insuliineilla. Näitä tutkimusnäyttöön perustuvia havaintoja ei ole päätöksessä tai esitysmuistiossa kiistetty.

Vertailtaessa pitkävaikutteisia insuliinianalogeja keskenään näyttö ensinnäkin osoittaa, että Toujeo-valmisteella saavutetaan monissa tapauksissa parempia hoitotuloksia kuin glargininsuliini 100 yksikköä/ml -valmisteilla eli Lantus- ja Abasaglar-valmisteilla. Toujeon vaikutus on pitkäkestoisempi ja tasaisempi, mistä seuraa hypoglykemiariskin väheneminen entisestään. Lääkkeiden hintalautakunnalle toimitetut käytännön diabeteshoitoa antavien lääkäreiden lausunnot osoittavat, että verensokerin tasaisuus ja hypoglykemioiden väheneminen siirryttäessä glargininsuliini 100 yksikköä/ml -valmisteista Toujeoon on monissa tapauksissa olennaisesti parantanut potilaiden elämänlaatua, vähentänyt etenkin yöhypoglykemioita ja niiden pelkoa sekä rajoittanut painonnousua.

Tutkimusnäyttöä Toujeo-valmisteesta suhteessa muihin pitkävaikutteisiin insuliinianalogeihin eli detemir- ja degludekinsuliineihin on niukasti. Valmisteiden välillä on selkeitä eroja muun muassa farmakokineettisessä ja -dynaamisessa profiilissa, päiväannosten määrässä ja annoskoossa. Siten merkityksellisen kliinisen vertailunäytön saaminen ei ole edes mahdollista. Asiantuntijalausunnoissa on korostettu potilaiden hoitovasteiden yksilöllisten erojen ratkaisevan, onko paras insuliinivalinta glargin-, detemir- vai degludekinsuliini.

Myös dosentti A:n asiantuntijalausunnossa on todettu Toujeon olevan "mitä ilmeisimmin toimiva vaihtoehto potilasryhmille, joille hypoglykemia on merkittävä riski ja vähäinen huipukkuus merkityksellistä. Näitä ovat iäkkäät (erityisesti kotisairaanhoidon muistihäiriöiset potilaat), munuaisten vajaatoimintaa potevat ja sydänsairaat sekä muut monisairaat diabetesta sairastavat ja vaikkapa kuljetusammatissa toimivat".

Kysymystä Toujeon hyödyistä suhteessa detemirinsuliineihin on käsitelty lääkkeiden hintalautakunnalle toimitetussa lääketieteen lisensiaatti B:n lausunnossa, jossa on tuotu esiin, että Levemir-valmisteesta Toujeoon vaihtaminen on perusteltua erityisesti Levemirin annoksen riittämättömyyden ja vaikutushuippujen tuottaessa potilaalle ongelmia.

Toujeo-valmisteen hoidollinen arvo aikuisten diabeteksen hoidossa on siis osoitettu aiemmasta insuliini- tai muusta lääkehoidosta riippumatta. Tätä puoltaa vahvasti myös se, että lääkkeiden hintalautakunta vahvisti marraskuussa 2015 Toujeo-valmisteelle rajoittamattoman perus- ja erityiskorvattavuuden käyttöaiheen mukaisen sairauden hoidossa sekä kohtuullisen tukkuhinnan. Lääkkeiden hintalautakunta ei ole edes esittänyt, että Toujeon hoidollista arvoa olisi syytä pitää vähäisempänä nyt kuin marraskuussa 2015. Lääkkeiden hintalautakunta on vielä elo- ja syyskuussa 2016 valittajalle toimittamissaan lisäselvityspyynnöissä todennut pitävänsä Toujeon korvattavuutta perusteltuna ainakin peruskorvattavuuden osalta, mikä myös tukee tätä johtopäätöstä.

Päätöksessä perus- ja erityiskorvattavuudelle asetettu rajoitus on joka tapauksessa perusteettoman laaja. Mikäli Toujeon hoidollista arvoa syystä tai toisesta pidettäisiin välttämättömänä tarkastella niin, että Toujeo tulisi korvata ainoastaan niin sanottuna toisen linjan valmisteena, siis jos aiempi insuliinihoito ei toimi, aiempaa hoitoa koskevan rajoituksen tulisi kattaa glargininsuliinin ohella myös muut tarjolla olevat insuliinivalmisteet eli NPH-insuliinit sekä detemir- ja degludekinsuliinit.

Valittaja pitää erityisen ongelmallisena sitä, että esimerkiksi detemirinsuliinihoidossa huonosta hoitotasapainosta tai yöhypoglykemioista kärsivälle potilaalle olisi korvattavuuden edellytyksenä pakko määrätä glargininsuliini 100 yksikköä/ml -valmistetta ennen Toujeoon siirtymistä. Tämä tuottaisi potilaalle merkittävää hoitotasapainon heikkenemisen uhkaa ja hoitohenkilökunnalle vaivaa ja koko terveydenhuollon resurssien kuormittamista sekä kustannuksia vailla hoidollisia hyötyjä. Perusinsuliinin vaihtaminen toiseen vaatii aina 1‒2 lääkäri- ja hoitajakäyntiä, joilla keskustellaan perusinsuliinin käytöstä sekä diabeteksen hoidosta ja opetetaan uuden insuliinikynän käyttö. Yleensä diabeetikot käyvät lääkärissä noin kerran vuodessa, jos hoidossa ei ole ongelmia tai tehostamisen tarvetta.

Valittaja katsoo toisin kuin lääkkeiden hintalautakunta, että kummankaan vaihtoehdon mukaisia kokonaiskustannuksia ei voida pitää kohtuuttomina.

Valittajan esittämien vaihtoehtojen mukaiset tukkuhinnat ovat muihin Euroopan talousalueen maihin verrattuna keskitasoa (vaihtoehto 2) tai matalimpien joukossa (vaihtoehto 1), mikä yksinään saattaa väitteen kustannusten kohtuuttomuudesta kyseenalaiseksi. Lääkkeiden hintalautakunta on sivuuttanut päätöksessään muiden ETA-maiden hintojen merkityksen.

Toujeon edullisuutta voidaan tarkastella myös Maailman terveysjärjestö WHO:n suositellun laskennallisen insuliinin päiväannostuksen (DDD, defined daily dose) 40 yksikköä mukaan laskettuna. Toujeo on ehdotetuilla tukkuhinnoilla useita korvattavia kilpailijoitaan selvästi edullisempi per yksikkö.

Päätöksen varsinainen perustelu Toujeon laajemman korvattavuuden kustannusten väitetylle kohtuuttomuudelle on olennaisesti harhaanjohtava. Päätöksen mukaan Toujeo-valmisteelle ehdotetulla tukkuhinnalla glargininsuliinihoito tulisi insuliiniyksikköä kohti laskettuna noin [---] prosenttia kalliimmaksi ja valmisteyhteenvedossa mainittu Toujeon annossuhde huomioiden noin [---] prosenttia kalliimmaksi kuin edullisimmalla glargininsuliinivalmisteella hintaehdotuksesta riippuen.

Annossuhteeseen liittyvällä maininnalla viitataan ilmeisesti siihen, että Toujeon valmisteyhteenvedon mukaan siirryttäessä glargininsuliinista 100 yksikköä/ml Toujeo-valmisteeseen suurempi Toujeo-annos (noin [---] prosenttia) voi olla tarpeen tavoitellun plasman glukoositason saavuttamiseksi. Tämä valmisteyhteenvedon kohta koskee ainoastaan siirtymistä Toujeoon alhaisemman vahvuuden glargininsuliinista, eikä yhteenvedossa todeta, että suurempi annoskoko olisi aina tai edes useimmiten tarpeen. Päinvastoin lääkkeiden hintalautakunnalle toimitetuissa asiantuntijalausunnoissa on käytännön kokemusten perusteella katsottu, että tyypillisesti Toujeon annos on etenkin tyypin 1 diabeteksen kohdalla samaa tasoa tai jopa pienempi kuin glargininsuliinilla 100 yksikköä/ml. Tyypin 2 diabeteksessakin annoskoon kasvattaminen on tarpeen vain yksittäistapauksissa.

Myös vuonna 2016 Suomesta kerättyjen, Toujeo-valmisteen todellisia korvattuja annosmääriä koskevien Kansaneläkelaitoksen myyntitietojen perusteella annoskoko kasvaa huomattavasti valmisteyhteenvedossa mainittuja lukuja vähemmän, keskimäärin noin [---] prosenttia.

Edellä mainittujen havaintojen nojalla valmisteyhteenvedon varovainen maininta mahdollisesti tarpeen olevasta suuremmasta annoksesta ei voi olla ratkaisevassa asemassa arvioitaessa Toujeo-valmisteen korvattavuuden kokonaiskustannusten mahdollista kohtuuttomuutta.

Johtopäätös kustannusten kohtuuttomuudesta näyttäytyy myös ongelmallisena ottaen huomioon, että valittaja on esittänyt kaksi vaihtoehtoista korvattavuus- ja tukkuhintamallia. Vaihtoehdon 1 mukainen tukkuhinta olisi ollut edullisempi kuin esimerkiksi ilman rajoituksia korvattavien Lantus- ja Levemir-valmisteiden tukkuhinnat. Kansaneläkelaitoksen myyntitiedot osoittavat, että kaikki diagnoosit huomioon ottaen Toujeon käyttäminen muodostui edullisemmaksi kuin Lantuksen.

Käytännössä kohtuuttomuusarvio näyttää perustuvan yksinomaan siihen, että Abasaglar-biosimilaarivalmisteelle on joulukuussa 2015 vahvistettu tukkuhinta, joka on noin [---] prosenttia matalampi kuin Toujeolle vaihtoehdon 1 mukaan ehdotettu hinta. Toistaiseksi Abasaglarin käyttö on ollut lääkealan tietopalvelujen mukaan sen edullisesta hinnasta huolimatta varsin vähäistä.

Sairausvakuutuslain 6 luvun 6 §:n 1 momentin 2 kohdassa tarkoitettu kustannusten kohtuuttomuus ei voi perustua pelkästään hoidollisilta ominaisuuksiltaan heikomman biosimilaarin (tässä tapauksessa siis vahvuudeltaan 100 yksikköä/ml glargininsuliinin) markkinoilletuloon.

Päätöksen linjaus on erityisen ongelmallinen ottaen huomioon, että eduskunnan joulukuussa 2016 sairausvakuutuslakiin sisällyttämien uusien sääntöjen mukaan uudelle biosimilaarivalmistelle hyväksytty kohtuullinen tukkuhinta voi olla enintään 70 prosenttia vastaavalle valmisteelle hyväksytystä tukkuhinnasta. Järjestelmän logiikan kannalta ei voida hyväksyä sitä, että [---] prosentin hintaero hoidollisilta ominaisuuksiltaan heikompaan biosimilaariin johtaisi kustannusten katsomiseen kohtuuttomiksi, vaikka valmiste olisi hinnoiteltu biosimilaaria vastaavaa alkuperäisvalmistetta edullisemmin (tässä vaihtoehdon 1 hinnoittelu suhteessa Lantus-valmisteen hinnoitteluun).

Myös oikeuskirjallisuudessa on katsottu, että korvattavuuspäätöksen lähtökohtana tulee olla lääkevalmisteen hoidollinen arvo eikä päätöksenteon tule siis perustua ainakaan ensisijaisesti taloudellisiin seikkoihin. Tätä on perusteltu muun muassa sairausvakuutuslain 1 luvun 1 §:sta ilmenevällä lain yleisellä tarkoituksella turvata vakuutetun oikeus korvaukseen "tarpeellisista sairauden hoidon aiheuttamista kustannuksista".

Toujeo-valmisteen rajoitusta laajempi, valmisteen hoidollisen arvon mukainen käyttö ei näistä syistä voi aiheuttaa kohtuuttomia kustannuksia saavutettavaan hyötyyn nähden.

Lääkkeiden hintalautakunnan päätös rikkoo myös hallintolain 6 §:n tasapuolisuusperiaatetta. Korkein hallinto-oikeus on oikeuskäytännössään korostanut, että lääkkeiden hintalautakunnan päätöksenteon tulee olla yhdenvertaista ja johdonmukaista suhteessa muille myyntiluvan haltijoille annettuihin ja muita valmisteita koskeneisiin päätöksiin ja että käsittelyssä olevaa tapausta tulee asianmukaisesti verrata aiempiin tapauksiin (korkeimman hallinto-oikeuden päätös 11.1.2008 taltionumero 34).

Päätöksellä on rajoitettu Toujeo-valmisteen perus- ja erityiskorvattavuus tilanteeseen, jossa muun glargininsuliinihoidon aikana esiintyy toistuvia tai vakavia hypoglykemioita. Tätä on keskeisesti perusteltu dosentti A:n asiantuntijalausunnolla, jota lääkkeiden hintalautakunta on tulkinnut korostetun tiukasti. Lausuntoa on tulkittu jopa olennaisesti laajentaen, kun otetaan huomioon, että A:lle ei ole esitetty kysymyksiä Toujeon eduista suhteessa detemir- tai degludekinsuliineihin tai siitä, milloin Toujeoon siirtyminen muista insuliinivalmisteista voi olla perusteltua.

Lääkkeiden hintalautakunta on tulkinnut huomattavasti sallivammin dosentti A:n samana päivänä antamaa lausuntoa vahvistaessaan Toujeon kanssa kilpailevalle Levemir-detemirinsuliinivalmisteelle 3.11.2016 korvattavuuden ja kohtuullisen tukkuhinnan. Levemir-valmisteesta antamassaan lausunnossa A on tehtävänantonsa mukaisesti maininnut eräitä Levemirin etuja glargininsuliini 100 yksikköä/ml -valmisteisiin nähden. Enimmäkseen nämä edut ovat samoja kuin Toujeolla vastaaviin valmisteisiin nähden.

Tämän jälkeen dosentti A on kuitenkin korostanut, että mikään hänen näkemänsä hoitosuositus "ei oikein ole kyennyt esittämään perustellusti, millä kriteereillä voisi ennakoida suotuisampaa hoitovastetta detemirinsuliinille kuin glargininsuliinille". Lisäksi hän on todennut, että vaihtoja detemir- ja glargininsuliinivalmisteiden välillä tapahtuu käytännössä molempiin suuntiin. A:lta ei ole kysytty Levemir-valmisteen etuja suhteessa glargininsuliini 300 yksikköä/ml -valmisteeseen eli käytännössä Toujeoon, eikä hän ole tätä koskevia näkemyksiä esittänyt.

Dosentti A ei siis ole suhtautunut Levemir-valmisteeseen juurikaan positiivisemmin suhteessa glargininsuliini 100 yksikköä/ml -valmisteisiin kuin Toujeo-valmisteeseen suhteessa samoihin valmisteisiin. A ei ole lausunut Toujeon ja Levemirin keskinäisistä suhteista tai paremmuudesta kummassakaan asiassa antamassaan lausunnossa.

Tästä huolimatta Levemirille on vahvistettu rajoittamaton perus- ja erityiskorvattavuus, vaikka Toujeon perus- ja erityiskorvattavuutta on olennaisesti rajoitettu. Ratkaisulle ei ole löydettävissä perustetta dosentti A:n lausunnosta tai muusta tausta-aineistosta etenkin ottaen huomioon, että valittajan molemmissa vaihtoehdoissa Toujeolle esittämä hinnoittelu on alittanut Levemirille hyväksytyn hinnan.

Lääkkeiden hintalautakunta on tosin vedonnut Toujeo-päätöksessään Lantus-valmisteen osalta siihen, ettei ole pitänyt valmisteelle ehdotettuja tukkuhintoja kohtuullisina, mutta on vahvistanut tukkuhinnat lyhyeksi määräajaksi potilaiden hoidon jatkuvuuden turvaamiseksi. Toujeo-päätökseen ei ole sisällytetty vastaavaa mainintaa Levemir-valmisteesta. Lääkkeiden hintalautakunta on kuitenkin 3.11.2016 tekemässään päätöksessa vahvistanut Levemirille peruskorvattavuuden, erityiskorvattavuuden ja kohtuullisen tukkuhinnan samaan tapaan kuin Lantukselle 31.3.2017 saakka samantapaisin perusteluin.

Levemir-valmisteen korvattavuuden ja tukkuhinnan verrattain lyhyt voimassaolo ei kuitenkaan poista edellä kuvattua epätasapuolisuutta eikä sille voi muutoinkaan antaa tässä asiassa suurta merkitystä.

Ensinnäkin Levemirilla käydään kauppaa edellä kuvatuin ehdoin useita kuukausia, ja Toujeo-valmistetta koskevan päätöksen voimassaolo päättyy ainoastaan yhdeksän kuukautta Levemiria koskevan päätöksen voimassaolon jälkeen. Toiseksi valittaja ei voi tässä vaiheessa tietää, minkä suuruisen tukkuhinnan ja minkä laajuisen korvattavuuden lääkkeiden hintalautakunta mahdollisesti myöhemmin hyväksyy Levemirille. Kolmanneksi korkein hallinto-oikeus on aiemmin kiinnittänyt huomiota lyhyisiin, esimerkiksi kolmen kuukauden mittaisiin korvattavuus- ja tukkuhintapäätösten voimassaoloaikoihin, joita se on pitänyt ainakin tietyissä oloissa lainvastaisina. Jos Levemirin myyntiluvan haltija hakisi muutosta korvattavuuspäätökseensä, valituksella voisi olla mahdollisuudet menestyä.

Siten valittaja ei ole voinut tietää, millaisina ja kuinka pitkälle ulottuvina kilpailevan pitkävaikutteisen insuliinivalmisteen korvattavuus ja tukkuhinta lopulta vahvistetaan. Valittajan oikeussuoja edellyttää tasapuolista ja yhdenmukaista kohtelua suhteessa muihin pitkävaikutteisia insuliinivalmisteita koskeviin päätöksiin.

Hintalautakunnan valittajalle osoittaman lisäselvityspyynnön sekä dosentti A:lle osoittaman lausuntopyynnön kysymyksenasetteluista ilmenee, että Toujeon korvattavuuden ja tukkuhinnan käsittelyssä on painotettu erittäin voimakkaasti valmisteen ominaisuuksien selvittämistä suhteessa glargininsuliini 100 yksikköä/ml -valmisteisiin. Sama koskee Levemir-valmistetta koskevan hakemuksen käsittelyä, kuten dosentti A:lle osoitetun lausuntopyynnön kysymyksenasettelu tuossa asiassa osoittaa. Lääkkeiden hintalautakunta olisi saamansa selvityksen perusteella kuitenkin voinut ratkaista asian jomman kumman valittajan esittämän vaihtoehdon mukaisesti. Päätöksen lopputulos huomioon ottaen, lääkkeiden hintalautakunta on laiminlyönyt selvittää Toujeo-valmisteen ominaisuuksia erityisesti suhteessa detemir- ja degludekinsuliineihin. Lääkkeiden hintalautakunnan olisi tullut arvioida, voitaisiinko potilaan insuliini suoraan vaihtaa lääkärin näin harkitessa detemir- tai degludekinsuliinista korvattavaan Toujeo-valmisteeseen. Vaikka kliinisiä tutkimuksia näiden erilaisten pitkävaikutteisten insuliinianalogien keskinäisestä paremmuudesta ei ole juurikaan saatavilla eikä niiden laatiminen välttämättä ole edes mahdollista, lääkkeiden hintalautakunnan olisi tullut selvittää, olisiko Toujeo-valmiste käytännön hoitotyössä tehtyjen havaintojen perusteella tai muista syistä perusteltua säilyttää korvattavana myös siirryttäessä siihen suoraan NPH-, detemir- tai degludekinsuliinista. Jos lääkkeiden hintalautakunta olisi päätynyt näissä arvioinneissaan kielteiseen lopputulokseen, kanta olisi tullut perustella. Kun näin ei ole tehty, lääkkeiden hintalautakunta on menetellyt hallintolain 31 §:n mukaisen selvittämisvelvollisuutensa ja hallintolain 45 §:n mukaisen perusteluvelvollisuutensa vastaisesti.

Lisäksi valittajaa ei ole missään vaiheessa kuultu Toujeo-valmisteelle päätöksessä asetetusta perus- ja erityiskorvattavuuden rajoituksesta.

Valittajaa on kuultu menettelyn aiemmassa vaiheessa päätösluonnoksesta, jossa tällainen rajoitus ei ollut esillä, vaan päätösluonnoksessa esitettiin hakemuksen hylkäämistä tukkuhinnan kohtuuttomuuden vuoksi. Valittajalla on lisäksi ollut mahdollisuus lausua dosentti A:n asiantuntijalausunnosta.

Koska rajoitus on ollut dosentti A:n lausunnon ja asian aiempien vaiheiden perusteella yllättävä ja valittajalle merkityksellinen, valittajaa olisi hallintolain 34 §:n 1 momentin nojalla tullut nimenomaisesti kuulla Toujeon perus- ja erityiskorvattavuudelle kaavaillusta rajoituksesta ennen päätöksen tekemistä.

Valituksenalaisen päätöksen säilyttäminen voimassa tarkoittaisi, että siirtyminen korvattavan Toujeo-valmisteen käyttäjäksi edellyttäisi kaikissa olosuhteissa glargininsuliini 100 yksikköä/ml -valmisteen kokeilemista potilaalla silloinkin, kun positiivinen hoitovaste ei ole todennäköinen. Tämä menettely johtaisi potilaiden elämänlaadun ja hoitotasapainon heikkenemiseen. Todennäköisesti se ei myöskään olisi kokonaisuudessaan edullisempaa kuin korvattavuuden ja tukkuhinnan vahvistaminen Toujeo-valmisteelle jommankumman esitetyn vaihtoehdon mukaisesti.

Sairausvakuutuslain esitöiden mukaan korvattavuutta voidaan rajoittaa "[lääkevalmisteelle] hyväksytyn käyttöaiheen sisällä tarkoin määriteltyihin sairaustiloihin". Se, mitä hoitoa potilas on aiemmin saanut, ei voine sisältyä sairaustilan määritelmään. Toujeo-valmisteen kohdalla omaksuttu rajoituksen muoto on siis ristiriidassa esitöiden soveltamisohjeen kanssa. Tämäntyyppisen edeltävää hoitoa koskevan rajoituksen tulisi olla mahdollinen vain poikkeuksellisesti erityisen painavasta syystä, jos silloinkaan.

Jos korkein hallinto-oikeus katsoo toisin kuin valittaja, että se ei voi sisällöllisesti muuttaa lääkkeiden hintalautakunnan päätöstä, päätös tulee kumota ja asia palauttaa uuteen käsittelyyn.

Lääkkeiden hintalautakunta on valituksen johdosta antamassaan lausunnossa katsonut, ettei valituksessa ole esitetty hyväksyttäviä perusteita muuttaa valituksenalaista päätöstä. Hintalautakunta on esittänyt, että valitus hylätään kaikilta osin perusteettomana. Hintalautakunta on lisäksi kiistänyt valittajan esittämän oikeudenkäyntikuluvaatimuksen perusteineen sekä esittänyt muun ohella seuraavaa:

Lääkkeiden hintalautakunta on katsonut valituksenalaisessa päätöksessään, että käytössä olleen tutkimustiedon ja lääkkeiden hintalautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon perusteella sekä vertailuvalmisteiden kustannuksissa tapahtuneet muutokset huomioon ottaen Toujeo-valmisteen laajasta käytöstä aiheutuu kohtuuttomia kustannuksia saavutettavaan hyötyyn nähden. Lautakunta on katsonut, että valmisteen peruskorvattavuutta ja erityiskorvattavuutta on ollut perusteltua rajoittaa.

Sairausvakuutuslaissa peruskorvattavuuden edellytyksenä oleva hoidollinen arvo on Toujeo 300 U/ml -valmisteen kohdalla kiistaton asia. Sairausvakuutuslain mukaiset peruskorvattavuuden ja rajoitetun peruskorvattavuuden edellytykset poikkeavat kuitenkin toisistaan. Rajoitetussa korvattavuudessa on kysymys kokonaisuudesta, jossa otetaan huomioon 1) lääkkeen hoidollinen arvo haetussa korvattavuuden laajuudessa, 2) se, aiheutuuko lääkkeen laajasta käytöstä kohtuuttomia kustannuksia saavutettavaan hyötyyn nähden, sekä 3) se, onko valmisteen hoidollinen arvo merkittävää tietyissä sairaustiloissa.

Hintalautakunta on Toujeo 300 U/ml -valmisteen hoidollista arvoa arvioidessaan katsonut, että käytettävissä olevan tiedon mukaan Toujeo 300 U/ml -valmisteesta ihon alle pistettynä glargininsuliinin imeytyminen on hitaampaa, pitkäkestoisempaa sekä tasaisempaa verrattuna glargininsuliiniin 100 U/ml. Nämä ominaisuudet huomioidenkin Toujeo 300 U/ml -valmisteen on kliinisissä tutkimuksissa osoitettu olevan vertailukelpoinen (non-inferior) glargininsuliini 100 U/ml -valmisteen kanssa vaikutuksessa sokeritasapainoon mitattuna HbAlc-arvon alentamisella lähtötasosta, mutta tarvittavat insuliiniannokset olivat [---] prosenttia suuremmat. Myös hakemukseen oheistettujen pidempiaikaisten seurantatutkimusten perusteella tyypin 2 diabeetikoilla tarvittava insuliiniannos on ollut 300 U/ml -vahvuutta käyttäneillä [---] prosenttia suurempi kuin 100 U/ml -vahvuutta käyttäneillä riippuen muusta diabeteslääkityksestä. Arvioinnissaan hintalautakunta totesi edelleen, että tyypin 2 diabeetikoilla 300 U/ml -valmiste aiheutti vähemmän yöllisiä hypoglykemiatapahtumia ja painonnousua kuin 100 U/ml -valmiste.

Tutkimusnäytön puutteen vuoksi Toujeo 300 U/ml -valmisteen vertaaminen muihin insuliinianalogeihin kuin glargininsuliinin pienempään vahvuuteen on ongelmallista. Myös valittaja itse myöntää, että tutkimusnäyttöä Toujeo-valmisteesta suhteessa muihin pitkävaikutteisiin insuliinianalogeihin eli detemir- ja degludekinsuliineihin on niukasti. Tällaista tutkimusnäyttöä ei siis ole ollut hintalautakunnan käytettävissä päätöstä tehtäessä eikä Sanofi Oy ole sellaista hakemuksessaan esittänyt. Hintalautakunnan päätöksestäkin ilmenevän A:n arvion mukaan Toujeo 300 U/ml -valmisteen tutkimusnäyttö tyypin 1 diabeetikoilla on valitettavan ohut.

Toujeo 300 U/ml -valmisteesta aiheutuvien kustannusten vuoksi hintalautakunta oli katsonut tarpeelliseksi selvittää, millaisille potilasryhmille Toujeo 300 U/ml -valmiste olisi edelleen tarpeellinen vaihtoehto. Myyntilupaviranomaisen arviointilausunnossa sekä hintalautakunnan pyytämässä asiantuntijalausunnossa nostettiin esille potilaat, joilla esiintyy hypoglykemioita ja joille Toujeo 300 U/ml -valmisteen voitiin katsoa tuovan lisäarvoa glargininsuliini 100 U/ml -valmisteeseen verrattuna. Myyntilupaviranomainen oli arviossaan muun muassa todennut, että glargininsuliini 300 U/ml -valmisteella tehdyt tutkimukset eivät osoittaneet tasaisemmasta pitoisuusprofiilista johtuvia merkittäviä kliinisiä etuja 100 U/ml -valmisteeseen nähden, mutta joillakin potilailla hypoglykemioiden väheneminen voi olla tärkeää, jolloin valmisteella on lisäarvoa. Hintalautakunnan käytössä päätöksentekohetkellä ollut tutkimusnäyttö tuki tätä näkemystä ja hintalautakunta katsoikin, että lääkkeen hoidollinen arvo oli sairausvakuutuslain tarkoittamalla tavalla merkittävää sairaustiloissa, joissa aikuisilla diabetespotilailla esiintyy toistuvia tai vakavia hypoglykemioita muun glargininsuliinihoidon aikana.

Hintalautakunta katsoi valituksenalaisessa päätöksessään, että sairausvakuutuslain 6 luvun 6 §:n 1 momentin ja 9 §:n 2 momentin mukaiset edellytykset rajoitetulle korvattavuudelle täyttyivät Toujeo 300 U/ml -valmisteen kohdalla niin tietyssä sairaustilassa osoitetun merkittävän hoidollisen arvon kuin lääkkeestä laajassa käytössä aiheutuvien, saavutettavaan hyötyyn nähden kohtuuttomien kustannustenkin osalta.

Hintalautakunta käsittelee korvattavuus- ja tukkuhinta-asiat myyntiluvan haltijoiden toimittamien hakemusten ja niissä esitettyjen tietojen perusteella. Tämä tarkoittaa sitä, että kukin myyntiluvan haltija esittää perustelunsa ehdottamalleen korvattavuudelle ja tukkuhinnalle. Toujeo 300 U/ml -valmisteen käyttöaihe ja farmakokineettinen profiili poikkeavat Levemir-valmisteesta ja saatujen asiantuntijakannanottojen perusteella Levemir-valmiste on tarpeellinen muun muassa lapsilla ja nuorilla diabetespotilailla. Hintalautakunta ei ole Levemir-valmisteen korvattavuutta ja tukkuhintaa marraskuussa 2016 käsitellessään pitänyt Levemirin myyntiluvan haltijan valmisteelleen ehdottamia tukkuhintoja kohtuullisina. Potilaiden hoidon jatkuvuuden turvaamiseksi hintalautakunta on kuitenkin vahvistanut Levemir-valmisteelle korvattavuuden ja kohtuullisen tukkuhinnan maaliskuun 2017 loppuun saakka samaan tapaan kuin glargininsuliinia 100 U/ml sisältävälle Lantus-valmisteelle.

Valittajan toimittama tutkimusnäyttö ei tue näkemystä, jonka mukaan se, että esimerkiksi detemirinsuliinihoidossa huonosta hoitotasapainosta tai yöhypoglykemioista kärsivälle potilaalle olisi korvattavuuden edellytyksenä pakko määrätä glargininsuliini 100 U/ml -valmistetta ennen Toujeoon siirtymistä, tuottaisi potilaalle merkittävää hoitotasapainon heikkenemisen uhkaa ja hoitohenkilökunnalle vaivaa ja koko terveydenhuollon resurssien kuormittamista sekä kustannuksia vailla hoidollisia hyötyjä. Toujeo 300 U/ml -valmisteesta on käytettävissä vertailevaa tutkimustietoa ainoastaan glargininsuliini 100 U/ml -valmisteeseen. Myyntilupaviranomainenkin on arviossaan todennut, että valmiste tuo lisäarvoa 100 U/ml -valmisteeseen nähden lähinnä potilailla, joilla hypoglykemioiden väheneminen on tärkeää. Hintalautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon mukaan käytännössä on vaikea tunnistaa potilasryhmää, jonka voisi kliinisin piirtein määrittää ilman edeltävää hoitoa glargininsuliini 100 U/ml -valmisteella hyötyvän merkitsevästi Toujeo 300 U/ml -valmisteesta. Ilman osoitettua kliinistä ongelmaa ei ole perusteltua siirtyä käyttämään kustannuksiltaan kalleinta glargininsuliinivalmistetta.

Suomessa on Toujeo 300 U/ml -valmisteen lisäksi käytössä useita pitkä- ja ylipitkävaikutteisia insuliinivalmisteita. Toujeo 300 U/ml -valmisteesta ei edelleenkään ollut käytettävissä vertailevaa tutkimustietoa muihin insuliinianalogeihin.

Päätöksentekohetkellä korvausjärjestelmään kuului Toujeo 300 U/ml -valmisteeseen verrattuna sekä kalliimpia että edullisempia hoitovaihtoehtoja. Ylipitkävaikutteisten insuliinianalogien kustannukset olivat kaiken kaikkiaan huomattavasti korkeammat kuin pitkävaikutteista NPH-insuliinia sisältävien valmisteiden kustannukset. Sekä tutkimusnäyttö että valmisteiden sisältämä sama vaikuttava aine tuki vahvasti hintalautakunnan näkemystä, jonka mukaan Toujeo 300 U/ml -valmisteen lähimpinä vertailuvalmisteina voitiin pitää muita samaa vaikuttavaa lääkeainetta, glargininsuliinia, sisältäviä valmisteita, joiden kanssa valmisteen oli kuuden kuukauden kliinisissä tutkimuksissa osoitettu olevan vertailukelpoinen (non-inferior) HbA1c-arvolla mitattuna. Lisäksi muiden insuliinianalogien korvattavuutta oli joko rajoitettu Toujeo 300 U/ml -valmistetta selvästi suppeammaksi, korvattavuuskäsittely oli kesken tai korvattavuus oli vahvistettu poikkeuksellisesti potilaiden hoidon jatkuvuuden turvaamiseksi.

Päätöksessä esitetyn mukaisesti Toujeo 300 U/ml -valmisteelle ehdotetulla tukkuhinnalla glargininsuliinihoito tuli insuliiniyksikköä kohti laskettuna noin [---] prosenttia kalliimmaksi ja valmisteyhteenvedossa mainittu Toujeon annossuhde huomioiden noin [---] prosenttia kalliimmaksi kuin edullisimmalla glargininsuliinivalmisteella hintaehdotuksesta riippuen. Myös vuoden hoidon jälkeen tyypin 2 diabeetikoilla tarvittava insuliiniannos oli kliinisissä seurantatutkimuksissa 300 U/ml -vahvuutta käyttäneillä edelleen selvästi suurempi kuin 100 U/ml -vahvuutta käyttäneillä. Toujeo 300 U/ml -valmisteen annos oli suurempi myös hakijan toimittaman selvityksen mukaan glargininsuliinia käyttäneillä potilailla Suomessa.

Lautakunta katsoi, että ETA-maiden hintavertailussa Toujeo 300 U/ml -valmisteelle Suomeen ehdotettu tukkuhinta on hintavertailun keskivaiheilla.

Valituksenalaisessa päätöksessä esitetyt annoksiin liittyvät tiedot perustuvat Sanofi Oy:n hakemuksessaan esittämiin tietoihin, ei hintalautakunnan oletuksiin. Kuten hintalautakunnan päätökseen liittyvistä asiakirjoista käy ilmi Toujeo 300 U/ml -valmisteen tarvittavat insuliiniannokset olivat myyntilupatutkimuksissa [---] prosenttia suuremmat kuin glargininsuliini 100 U/ml -valmisteella. Myös pidempiaikaisissa seurantatutkimuksissa tyypin 2 diabeetikoilla tarvittava insuliiniannos on ollut 300 U/ml -vahvuutta käyttäneillä [---] prosenttia suurempi kuin 100 U/ml -vahvuutta käyttäneillä riippuen muusta diabeteslääkityksestä. Nämä tiedot raportoidaan valittajan toimittamissa tutkimusjulkaisuissa: Riddle MC ym. Diabetes, Obesity and Metabolism 17: 835–842, 2015 ja Yki-Järvinen H ym. Diabetes, Obesity and Metabolism 17: 835–842, 2015. Vaikuttaa siltä, että valittaja on epähuomiossa jättänyt kirjaamatta edellä olevan tiedon, vaikka sitä voidaan systemaattisemman seurannan ja raportoinnin perusteella pitää annosten vertailtavuuden näkökulmasta luotettavampana, koska käytettävissä on myös tietoa vertailtavien hoitojen potilasryhmistä ja heidän taustoistaan.

Valittajan uusintahakemuksessaan toimittama selvitys Toujeo 300 U/ml -valmisteen ja glargininsuliini 100 U/ml -valmisteen käytetyistä annoksista Suomessa perustuu Kansaneläkelaitokselta saatuun aineistoon. Tämänkin selvityksen mukaan Toujeo 300 U/ml -valmisteen annos oli korkeampi kuin glargininsuliini 100 U/ml -valmisteella: tyypin 1 diabeetikoilla [---] prosenttia korkeampi ja tyypin 2 diabeetikoilla [---] prosenttia korkeampi. Annosvertailuihin liittyy epävarmuutta, sillä hakijan selvityksestä ei käy ilmi, mitä muita lääkkeitä potilailla on mahdollisesti ollut samanaikaisesti käytössään tai miten vertailtavat potilasjoukot mahdollisesti eroavat toisistaan. Taustatietojen suppeuden vuoksi myös valittajan toimittamissa asiantuntijalausunnoissa esitettyihin annostietoihin liittyy epävarmuutta. Eri glargininsuliinivalmisteilla tarvittaviin annoksiin saman hoitotason saavuttamiseksi liittyi päätöksentekohetkellä epävarmuutta, jonka vuoksi hintalautakunta piti perusteltuna ottaa annosten vertailtavuuteen liittyvän seikan huomioon arvioidessaan Toujeo 300 U/ml -valmisteesta aiheutuvia kustannuksia ja valmisteelle ehdotetun tukkuhinnan kohtuullisuutta.

Hintalautakunnan tekemä perusteltu johtopäätös siitä, että jotakin valmistetta pidetään lähempänä vertailuvalmisteena kuin jotakin toista, ei voi johtaa sellaiseen näkemykseen, että muita saman sairauden hoitoon tarkoitettuja hoitovaihtoehtoja ei olisi otettu huomioon päätöksenteossa. Vertailussa mukana olleet perusinsuliinit sisälsivät kuitenkin eri vaikuttavia lääkeaineita, joiden farmakokineettiset ja farmakodynaamiset ominaisuudet erosivat toisistaan. Myös valmisteiden käyttöaiheissa, korvattavuuden laajuudessa ja korvattavuuden voimassaolossa oli eroja. Lautakunta korostaa, että se ei ole pitänyt Lantus-valmisteen eikä Levemir-valmisteen ajalle 1.12.2016-31.3.2017 vahvistettuja tukkuhintoja kohtuullisina, mutta on katsonut, että potilaiden hoidon jatkuvuuden turvaamisen näkökulmasta oli perusteltua vahvistaa korvattavuus vielä lyhyeksi määräajaksi, jotta potilailla olisi mahdollisuus keskustella käyttämänsä lääkkeen korvattavuustilanteesta hoitavan lääkärin kanssa. Hintalautakunta on siis päätöksenteossaan käsitellyt Lantus- ja Levemir-valmisteita samalla tavalla. Lautakunta on myös asiakirjoissaan perustellut, miksi se on katsonut, että nimenomaan samaa vaikuttavaa lääkeainetta sisältävä glargininsuliini on lautakunnan näkemyksen mukaan Toujeo 300 U/ml -valmisteen lähin vertailuvalmiste. Toujeo 300 U/ml -valmisteesta oli käytettävissä vertailevaa tutkimusnäyttöä ainoastaan glargininsuliinin toiseen vahvuuteen, jonka kanssa Toujeo 300 U/ml -valmisteen oli osoitettu olevan vertailukelpoinen verensokeritasapainolla mitattuna. Valmisteet sisältävät samaa vaikuttavaa lääkeainetta ja myyntiluvan haltija on aikanaan hakenut Toujeo 300 U/ml -valmisteen korvattavaksi glargininsuliini 100 U/ml -valmisteen uutena vahvuutena.

Valittaja on virheellisesti katsonut, että valituksenalaisessa päätöksessä tai esitysmuistiossa ei ole juurikaan käsitelty asetettua rajoitusta laajamittaisemman käytön kokonaiskustannusten kohtuuttomuutta.

Esitysmuistiossa on muun muassa todettu, että Toujeo-valmisteelle ehdotetuilla tukkuhinnoilla glargininsuliinihoito tulee insuliiniyksikköä kohti laskettuna noin [---] prosenttia kalliimmaksi ja valmisteyhteenvedossa mainittu Toujeon annossuhde huomioiden noin [---] prosenttia kalliimmaksi kuin edullisimmalla glargininsuliinivalmisteella hintaehdotuksesta riippuen. Myös hakijan toimittaman selvityksen mukaan Toujeon annos on ollut korkeampi kuin glargininsuliinin 100 U/ml -vahvuutta käyttäneillä potilailla. Edellä mainitun perusteella on selvää, että potentiaalinen käyttäjäjoukko Toujeo 300 U/ml -valmisteella on erittäin suuri ja kustannusero samaa vaikuttavaa lääkeainetta sisältävään valmisteeseen merkittävä, kun lisäksi otetaan huomioon valmisteella saavutettava rajallinen lisähyöty samaa vaikuttavaa lääkeainetta sisältävään ver- tailuvalmisteeseen verrattuna. Kyse on myös vuosia jatkuvasta pitkäaikaisesta lääkehoidosta. Laajassa käytössä Toujeo 300 U/ml -valmisteesta olisi aiheutunut yhteiskunnalle kohtuuttomia kustannuksia valmisteen käytöllä potilaille saavutettaviin hyötyihin nähden.

Hallituksen esityksellä, jossa käsiteltiin muun muassa korvausjärjestelmään hyväksyttävän ensimmäisen biosimilaarin kohtuulliseksi katsottavaa tukkuhintaa, ei ole mitään merkitystä esillä olevassa asiassa. Lisäksi hakijan mainitsema hintaero alkuperäisvalmisteen ja biosimilaarin välillä koskee ainoastaan tilannetta, kun ensimmäinen biosimilaari hyväksytään korvausjärjestelmään. Mainittu hintaero ei ole arvioinnin peruste, kun kyseisten valmisteiden tukkuhinnan kohtuullisuutta arvioidaan myöhemmin uudelleen uusintahakemusten yhteydessä. Valittaja jättää myös mainitsematta, että samassa hallituksen esityksessä esitettiin, että hintalautakunnan tulee ottaa uudelleen arvioitavaksi lääkevalmisteen tukkuhinnan kohtuullisuus, kun tukkuhinnan voimassa ollessa korvausjärjestelmään tulee kaupan oleva samaa vaikuttavaa lääkeainetta sisältävä lääkevalmiste tai biosimilaarivalmiste.

Valituskirjelmässä on myös väärä tieto degludekinsuliinin korvattavuudesta. Degludekinsuliinia sisältävä Tresiba-valmiste on rajoitetusti peruskorvattava ja rajoitetusti erityiskorvattava aikuisille tyypin 1 diabetespotilaille, joilla esiintyy toistuvia yöllisiä hypoglykemioita detemir- ja glargininsuliinihoitojen aikana, ei detemir- tai glargininsuliinihoitojen aikana, kuten valituskirjelmässä mainitaan.

Sairausvakuutuslain 6 luvun 7 §:n mukaisessa vertailuvalmisteiden arvioinnissa lähtökohtana on käyttöaihe saman sairauden hoitoon, valmisteilla saavutettavat hyödyt sekä valmisteiden käytöstä aiheutuvat kustannukset. Kyse on kokonaisarvioinnista.

Sairausvakuutuslain 6 luvun 7 §:n mukaan lääkkeiden hintalautakunnan on lisäksi otettava huomioon korvauksiin käytettävissä olevat varat. Yhteiskunnan varoja tulee ohjata toteutettavissa olevaan edullisempaan hoitoon, jotta varoja jäisi käytettäväksi mahdollisimman paljon muuhunkin tärkeään hoitoon. Toujeo-valmisteen käytön maksaessa yhteiskunnalle enemmän kuin vertailuvalmisteiden käytön tulisi Toujeo-valmisteella olla saavutettavissa joitain sellaisia terveyshyötyjä, joita ei voida saavuttaa vertailuvalmisteilla. Lautakunta katsoi, että ehdotettua tukkuhintaa voidaan pitää perusteltuna, kun muun glargininsuliinihoidon aikana esiintyy toistuvia tai vakavia hypoglykemioita.

Hintalautakunta suorittaa sille laissa säädettyä tehtävää, jonka tarkoituksena on vahvistaa sellaiset perusteet sairausvakuutuslain mukaiselle lääkekorvausjärjestelmälle, että potilas saa kohtuullisin kustannuksin käyttöönsä tarvitsemansa lääkehoidon. Käsitellessään Toujeo-valmisteen hakemusta hintalautakunta ei ole menetellyt asiassa lainvastaisesti tai virheellisesti. Edellä esitetyn perusteella ei voida katsoa, että oikeudenkäynti olisi aiheutunut viranomaisen virheestä, kuten hallintolainkäyttölain 74 §:n mukainen korvausvelvollisuus edellyttää.

Valittaja on vastaselityksessään uudistanut valituksessaan esittämänsä ja esittänyt lisäksi muun ohella seuraavaa:

Toujeo-valmisteen hoidollinen arvo diabeteksen hoidossa on todennettu merkittävästi laajemmin kuin lääkkeiden hintalautakunnan asettaman rajoituksen mukaisessa käytössä.

Toujeo-valmisteella on NPH-insuliineihin verrattuna samat edut kuin muilla (yli)pitkävaikutteisilla insuliinianalogeilla eli glargin-, detemir- ja degludekinsuliineilla. Sen on todettu vaikuttavan ihmisen sokeritasapainoon glargininsuliini 100 yksikköä/ml -valmisteiden kanssa vertailukelpoisella (non-inferior) tavalla.

Insuliinianalogeilla saavutetaan tyypin 1 diabeteksessa parempi glukoositasapaino vähemmillä hypoglykemioilla kuin NPH-insuliineilla ja tyypin 2 diabeteksessä hieman vähäisempi määrä hypoglykemioita kuin NPH-insuliineilla. Tyypin 1 diabeteksen hoitoon ei ylipäänsä suositella NPH-insuliineja.

Toujeo-valmisteella saavutetaan monissa tapauksissa parempia hoitotuloksia kuin glargininsuliini 100 yksikköä/ml -valmisteilla eli Lantus- ja Abasaglar-valmisteilla. Toujeon vaikutus on pitkäkestoisempi ja tasaisempi, mistä seuraa hypoglykemiariskin väheneminen entisestään. Lääkkeiden hintalautakunnalle toimitetut käytännön diabeteshoitoa antavien lääkäreiden lausunnot osoittavat, että verensokerin tasaisuus ja hypoglykemioiden väheneminen siirryttäessä glargininsuliini 100 yksikköä/ml -valmisteista Toujeoon on monissa tapauksissa olennaisesti parantanut potilaiden elämänlaatua, vähentänyt etenkin yöhypoglykemioita ja niiden pelkoa sekä rajoittanut painonnousua.

Lääkkeiden hintalautakunnalla on vanhentunut ja virheellinen käsitys siitä, että mukaan hypoglykemioiden väheneminen suhteessa glargininsuliini 100 yksikköä/ml -valmisteisiin koskisi ainoastaan tyypin 2 diabetestä. Lääkkeiden hintalautakunta on vedonnut näkemyksensä tueksi ai- noastaan alkuvuonna 2015 hyväksyttyyn myyntilupaviranomaisen eli Euroopan lääkevirasto EMA:n arviointilausuntoon, vaikka valittaja on toimittanut lääkkeiden hintalautakunnalle tuoreempia tutkimustuloksia. EDITION JP1 -tutkimuksessa vuonna 2016 on erityisesti yöhypoglykemioiden väheneminen osoitettu myös tyypin 1 diabeteksen osalta.

Väitteet, joiden mukaan Toujeo-valmisteen käytöstä saatavat hyödyt suhteessa glargininsuliini 100 yksikköä/ml -valmisteisiin olisivat vähäi- siä tai epävarmoja, ovat heikosti perusteltuja. Esimerkiksi Toujeon hyväksytyssä valmisteyhteenvedossa on selkeästi todettu, että tutkimusten perusteella joustavalla pistosajankohdalla ei ollut vaikutusta glykeemiseen kontrolliin eikä hypoglykemian ilmaantuvuuteen.

Kuten valituksessa on todettu, vuonna 2016 Suomesta kerättyjen Kansaneläkelaitoksen myyntitietojen perusteella annoskoko kasvaa glargin-insuliini 100 U/ml -valmisteesta Toujeoon siirryttäessä noin [---] prosenttia. Tämä kattaa kaikki diabetesdiagnoosit yhdessä, ei pelkästään tyypin 2 diabetesta. Kansaneläkelaitoksen tiedot koskevat todellisia korvattuja annosmääriä. Lisäksi käytännön lääkärityössä tehtyjen havaintojen perusteella annoskoko muuttuu Toujeoon siirryttäessä vain hyvin vähän ja usein jopa pienentyy.

Lausunnossa mainitussa myyntilupaviranomaisen arviointilausunnossa on tuotu erityisesti esille, että edes [---] prosenttia suurempi annoskoko ei johtaisi potilaan hypoglykemiariskin taikka painon kasvun kaltaisiin kliinisiin seurauksiin. Valittaja on tuonut tämän seikan esiin ensimmäistä Toujeo-valmisteen korvattavuushakemusta käsiteltäessä ja lääkkeiden hintalautakunta on hyväksynyt Sanofin näkemyksen.

Joka tapauksessa väitteillä Toujeo-valmisteen hyödyistä suhteessa muihin glarginsinsuliinivalmisteisiin on merkitystä ainoastaan valittajan ensisijaisen vaatimuksen arvioinnissa. Lääkkeiden hintalautakunta on vahvistanut Toujeolle rajoitetun perus- ja erityiskorvattavuuden nimenomaan silloin, kun muun glarginsuliinihoidon aikana esiintyy toistuvia tai vakavia hypoglykemioita. Lääkkeiden hintalautakunta on siis itsekin katsonut Toujeolla olevan mainittujen edellytysten täyttyessä hoidollista arvoa suhteessa muihin glargininsuliinehin.

Valittajan käsityksen mukaan ei ole mahdollista saada täysin vertailukelpoista kliinistä tutkimusnäyttöä siitä, saavutetaanko glarginsuliinivalmisteilla parempia hoitotuloksia kuin detemir- tai degludekinsuliinivalmisteilla. Tämä johtuu eroista muun muassa valmisteiden farmakokineettisissä ja -dynaamisissa profiileissa, päiväannosten määrässä ja annos- koossa. Tyypin 2 diabeteksen hoidossa tehtyjen tutkimushavaintojen mukaan glargininsuliinilla on kuitenkin päästy samaan vaikutukseen kuin detemirinsuliinilla siten, että päivittäisten pistosten määrä on ollut pienempi ja pistospaikkareaktioita on ollut vähemmän.

Asiassa esitetyt asiantuntijalausunnot osoittavat, että Toujeo-valmisteella voidaan käytännön potilastyössä saatujen kokemusten perusteella usein saavuttaa esimerkiksi Levemir-detemirinsuliinivalmistetta parempi hoitovaste. Kriittisimpienkin näkemysten mukaan on tapauskohtaista, saadaanko parempi hoitovaste detemir- vai glargininsuliinilla.

Toujeo-valmistetta koskevissa tutkimustuloksissa on nimenomaisesti havaittu, että Toujeolla on saavutettu glargininsuliini 100 yksikköä/ml -valmistetta suurempi HbA1c-arvon lasku ja pienempi hypoglykemioiden määrä myös silloin, kun potilailla ei ollut aiempaa insuliinilääkitystä. Hintalautakunta on käytännössä sivuuttanut nämä tulokset kokonaan samoin kuin Toujeo-valmistetta koskevassa dosentti A:n asiantuntijalausunnossa valmisteen soveltuvuudesta potilasryhmille lausutun.

Toujeon hoidollinen arvo ei ole sidottu aiempaan glargininsuliinihoitoon taikka ylipäänsä aiempaan insuliinihoitoon.

Asiassa ei ole väitetty, että lääkkeiden hintalautakunnan vahvistettua Toujeolle rajoittamattoman perus- ja erityiskorvattavuuden vuonna 2015 olisi esitetty esimerkiksi uutta tutkimustietoa, joka antaisi aiempaan verrattuna aihetta epäillä Toujeon hoidollista arvoa.

Toujeo-valmisteen hoidollisesta arvosta todettu huomioon ottaen Toujeon laajasta käytöstä tulisi aiheutua huomattavasti muita insuliinianalogeja korkeammat kustannukset, jotta Toujeon korvattavuutta voitaisiin ylipäänsä rajoittaa.

Lääkkeiden hintalautakunnan esittämät annossuhdeluvut ovat mitä todennäköisimmin liioiteltuja. Käytännön kokemusten perusteella Toujeo-valmisteen annoskoko on samaa tasoa glargininsuliini 100 yksikköä/ml -valmisteiden kanssa tai korkeintaan hieman suurempi.

Jos Toujeo-valmisteen käytön kokonaiskustannuksia halutaan verrata muiden valmisteiden vastaaviin, vertailun tulisi kattaa kaikki saman sairauden hoitamiseen käytetyt valmisteet, ei vain glargininsuliineja. Lääkkeiden hintalautakunta on itsekin menetellyt tähän tapaan aiemmin. Vaikka valittajan Toujeolle ehdottamia tukkuhintoja haluttaisiinkin verrata edullisimpaan glargininsuliinivalmisteeseen eli Abasaglar-valmis- teeseen, edullisempaa hintaehdotusta on perustelluinta arvioida [---] prosenttia Abasaglarille hyväksyttyä tukkuhintaa korkeampana. Hinnaneroa ei voida pitää kohtuuttomana ottaen huomioon, että Toujeo on useissa potilasryhmissä hoidolliselta arvoltaan parempi kuin muut glargininsu- liinit.

Hinnaneron arvioinnissa tulee ottaa huomioon myös Abasaglarin luonne biosimilaarivalmisteena, joka on hyväksytty korvattavaksi ensimmäisen kerran helmikuun 2016 alusta. Vaikka tähän asiaan ei sovelleta sairausvakuutuslain 6 luvun 7 b §:ää (9.12.2016/1100), pykälän sisältö antaa suuntaa alkuperäisvalmisteen ja biosimilaarin hyväksyttävästä hintasuhteesta. Pykälän mukaan uuden biosimilaarivalmisteen kohtuullinen tukkuhinta voi olla enintään 70 prosenttia vastaavalle valmisteelle hyväksytystä tukkuhinnasta. Toujeon ja Abasaglarin hinnanero on huomattavasti pienempi, minkä lisäksi Toujeon hoidollinen arvo on Abasaglaria ja muita glargininsuliini 100 yksikköä/ml -valmisteita parempi useissa potilasryhmissä. Abasaglar oli valituksenalaisen päätöksen tekohetkellä ollut korvattavana vain noin kymmenen kuukautta.

Toujeon laajasta käytöstä aiheutuvia kustannuksia ei voida pitää kohtuuttomina. Ehdotetut tukkuhinnat olivat keskimääräisten Euroopan talousalueen hintojen alapuolella.

Lääkkeiden hintalautakunta ei ole perustellut, mihin päätöksessä tehty arvio tukkuhinnan kohtuullisuudesta perustuu ja millä perusteella rajoittamaton korvattavuus johtaisi kustannusten kohtuuttomuuteen. Linjaus on mielivaltainen ottaen huomioon esimerkiksi lääkkeiden hintalautakunnan 9.3.2017 Levemir-detemirinsuliinivalmisteelle vahvistaman rajoituksettoman korvattavuuden ja kohtuullisen tukkuhinnan. Levemirille vahvistettu kohtuullinen tukkuhinta on relevantti arvioitaessa Toujeon hinnan väitettyä kohtuuttomuutta ottaen huomioon, että molempia valmisteita käytetään saman sairauden hoitoon ja niiden erityisedut vastaavat pitkälti toisiaan. Levemirille vahvistetut korvattavuus ja tukkuhinta ovat lääkkeiden hintalautakunnan ilmoittamien tietojen mukaan voimassa lähes 2,5 vuotta. Tämän hyväksyessään lääkkeiden hintalautakunta on mitä ilmeisimmin ottanut lähtökohdaksi, että markkinoilla ei lähitulevaisuudessa ole tapahtumassa kohtuullisuusarviointiin vaikuttavia muutoksia.

Toisaalta vaikka Toujeo-valmisteen korvattavuuden rajoitus katsottaisiin – käytännössä yksinomaan Abasaglar-valmisteen markkinoilletulon vuoksi – lähtökohtaisesti hyväksyttäväksi, lääkkeiden hintalautakunnan asettamassa muodossa rajoitusta olisi pidettävä perusteettomana.

Toujeo-valmisteen hyödyt ovat muun muassa dosentti A:n lausunnosta ilmenevällä tavalla erityisen suuria sellaisten potilaiden kohdalla, joille hypoglykemioiden riskit ovat merkittäviä ja insuliinin vähäinen huipukkuus tärkeää. Toujeon korvattavuuden mahdollisen rajoituksen tulisi koskea näitä potilasryhmiä eikä kytkeytyä aiempaan glargininsuliinihoitoon.

Lääkkeiden hintalautakunta on lausunnossaan vahvistanut, että se ei ole kuullut valittajaa Toujeo-valmisteen perus- ja erityiskorvattavuudelle asettamistaan rajoituksista. Toisin kuin lääkkeiden hintalautakunta esittää, hallintolain 34 §:n mukaista kuulemista ei ole tehnyt tarpeettomaksi se, että valittaja on itse esittänyt toisen tukkuhintaehdotuksensa yhteydessä toisenlaista korvattavuusrajoitusta tai se, että valittaja olisi hintalautakunnan esittämällä tavoin ollut tilanteesta ja viitekehyksestä tietoinen.

Sairausvakuutuslain 6 luvun 6 §:n 1 momentin 2 kohtaa ei voida soveltaa, mikäli korvattavuuden rajoitus tehdään hakijan hakemuksen perusteella. Saman pykälän 2 momentin perusteella hintalautakunta voi rajoittaa peruskorvattavuutta myyntiluvan haltijan hakemuksesta vain, jos kysymys on 1 momentin 1 kohdassa tarkoitetusta erityisen kalliista lääkkeestä. Lääkkeiden hintalautakunnan asettama rajoitus ja sen perustelut ovat tämä seikka huomioon ottaen olleet erityisen yllättävät. Valittaja ei ole itse pitänyt Toujeo-valmistetta mainitussa säännöksessä tarkoitetulla tavalla erityisen kalliina. Valittaja on esittänyt korvattavuuden rajoittamista ja korkeampaa tukkuhintaa ainoastaan siltä varalta, että lääkkeiden hintalautakunta aiemman päätösluonnoksensa mukaisesti näkisi Toujeolle esitetyssä tukkuhinnassa ongelmia.

Valittajan tietoisuus sairausvakuutuslain sisällöstä ja Toujeo-valmisteen korvattavuushakemusprosessin kuluessa käydyt keskustelut lääkkeiden hintalautakunnan kanssa eivät ole merkityksellisiä kuulemisvelvollisuuden kannalta.

Lääkkeiden hintalautakunta on 3.11.2016 sisällöltään hyvin samankaltaisen selvityksen ja pitkälti samoihin johtopäätöksiin päätyvän dosentti A:n asiantuntijalausuntojen perusteella päätynyt kohtelemaan Levemir-valmistetta selvästi eri tavoin kuin Toujeo-valmistetta. Tasapuolisuusperiaate edellyttää samanlaisten tapausten kohtelua samalla tavoin ja johdonmukaisen ratkaisulinjan noudattamista.

Lääkkeiden hintalautakunta on lisäksi vahvistanut päätöksellään 9.3.2017 Levemir-valmisteelle rajoittamattoman korvattavuuden lähes samalla tukkuhinnalla kuin se vahvisti marraskuussa 2016 Toujeolle voimakkaasti rajoitetun korvattavuuden. Levemiriä koskeva uusi päätös vahvistaa valituksessa esitetyt näkemykset Toujeota koskevan päätöksen syrjivyydestä ja mielivaltaisuudesta.

Lääkkeiden hintalautakunta on menetellyt tasapuolisuusvelvoitteen vastaisesti ylipäänsä jättämällä aiemman linjansa vastaisesti arvioimatta kaikkia (yli)pitkävaikutteisia insuliineja yhtenä joukkona ja poikennut selvästi Toujeo-valmisteen kohtelussa muiden vastaavien valmisteiden kohtelusta Toujeon vahingoksi.

Lääkkeiden hintalautakunnan voidaan katsoa rikkoneen myös hallintolain 45 §:n mukaista velvollisuuttaan antaa perusteltu päätös sairausvakuutuslain 6 luvun 6 §:n mukaisten edellytysten täyttymisen näkökulmasta.

Valittaja on lisäselvityksenä toimittanut julkisen version vastaselityksessä viitatusta Levimir-valmistetta koskevasta päätöksestä ja sen esitysmuistiosta liitteineen sekä esittänyt muun ohella seuraavaa:

Lääkkeiden hintalautakunta on hyväksynyt Levemir-valmisteelle rajoittamattoman perus- ja erityiskorvattavuuden 31.8.2019 saakka ja vahvistanut Levemirin kohtuulliseksi tukkuhinnaksi 44,97 euroa tai 89,94 euroa pakkausta kohden riippuen pakkauskoosta. Sadan yksikön hinnaksi muodostuu 2,998 euroa, mikä on noin 99,8 prosenttia Toujeo-valmisteelle korvattavuuden rajoittamisen yhteydessä vahvistetusta hinnasta (67,58 euroa per pakkaus; 3,004 euroa per sata yksikköä (U)).

Lääkkeiden hintalautakunta on näin ollen pitänyt Levemir-valmisteelle kohtuullisena käytännössä samaa yksikkökohtaista hintaa, jonka se on katsonut johtavan Toujeo-valmisteen kohdalla kohtuuttomiin kokonaiskustannuksiin. Ristiriita on huomattava ja merkitsee Toujeo-valmisteen syrjivää kohtelua.

Levemir-päätös ei sisällä varsinaisia perusteluita. Esitysmuistion perusteella lääkkeiden hintalautakunta on todennut Levemir-valmisteen käytön johtavan kilpailevia valmisteita suurempiin kustannuksiin. Tästä huolimatta valmisteelle ehdotetut tukkuhinnat on hyväksytty korvattavuutta rajoittamatta viittaamalla Levemirin yksittäisiin etuihin verrattuna eräisiin muihin insuliinivalmisteisiin. Toujeo-päätöksessä valmisteen korvattavuutta on olennaisesti rajoitettu huolimatta siitä, että Toujeolla on muihin insuliinivalmisteisiin verrattuna etuja vähintään vastaavasti kuin Levemirillä.

Levemir-päätöksessä ei ole kustannusten kohtuullisuuden arvioinnissa kiinnitetty huomiota Abasaglar-biosimilaarivalmisteeseen ja sen hinnoitteluun vastaavalla tavalla kuin Toujeo-päätöksessä.

Päätöksessä on viitattu dosentti A:n syksyllä 2016 laatimaan asiantuntijalausuntoon sekä Diabetesliitto ry:n ja Tampereen Diabetesyhdistys ry:n talvella 2017 toimittamiin lausuntoihin. Näistä dosentti A:n asiantuntijalausunnossa ja Tampereen Diabetesyhdistys ry:n lausunnossa korostetaan, että on tapaus- ja potilaskohtaista, millä insuliinilla saadaan paras hoitovaste.

Diabetesliitto ry:n lausunnossa on tuotu esiin Levemir-valmisteen annostelun joustavuuteen perustuvia etuja eräissä potilasryhmissä, joskaan niistä ei ole esitetty tutkimusnäyttöä tai muutakaan selvää näyttöä. Liitto on teettänyt verkkosivuillaan Levemiriä koskevan kyselyn, mutta sen ei voida katsoa kertovan mitään esimerkiksi Levemirin ja Toujeon välisistä eroista.

Levemir-päätöksessä omaksuttu linja osoittaa, että Toujeo-valmisteen korvattavuuden rajoittamiselle ei ole todellisuudessa ollut sairausvakuutuslain mukaisia perusteita. Edellä Levemir-päätöksestä todettu vahvistaa myös lääkkeiden hintalautakunnan Toujeo-päätöksessä omaksuman suhtautumisen olevan myös hallintolain 6 §:n mukaisen yhdenvertaisuusperiaatteen vastaista ja syrjivää.

Lääkkeiden hintalautakunnalle on toimitettu tiedoksi valittajan vastaselitys ja lisäselvitys.

Korkeimman hallinto-oikeuden ratkaisu

1. Korkein hallinto-oikeus on tutkinut asian. Valitus hylätään.

2. Valittajan oikeudenkäyntikulujen korvaamista koskeva vaatimus hylätään.

Perustelut

1. Pääasia

1.1 Kysymyksenasettelu

Lääkkeiden hintalautakunta on valituksenalaisella päätöksellään, valittajan Sanofi-Aventis Deutschland GmbH:n hakemuksessa esitetyistä vaatimuksista poiketen vahvistanut Toujeo 300 yksikköä/ml injektio-neste, liuos, esitäytetty kynä -valmisteelle pakkauskoossa 5 x 1,5 ml rajoitetun perus- ja erityiskorvattavuuden sekä valittajan hakemuksessaan toissijaisena esittämän tukkuhinnan 67,58 euroa. Asiassa on yhtiön valituksen johdosta ratkaistavana, onko lääkkeiden hintalautakunta voinut valituksenalaisen päätöksen mukaisesti omasta aloitteestaan ja hankkimansa selvityksen perusteella rajoittaa Toujeo-valmisteen perus- ja erityiskorvattavuutta sekä onko hintalautakunnan tullut erikseen kuulla valittajaa valituksenalaisen päätöksen mukaisesta rajoituksesta. Asiassa on lisäksi kysymys siitä, onko lääkkeiden hintalautakunta hallintolaissa säädetyn mukaisesti kuullut yhtiötä, perustellut päätöksensä ja kohdellut perus- ja erityiskorvattavuuden ja tukkuhinnan vahvistamisasioissa eri hakijoita tasapuolisesti.

1.2 Sovellettavat oikeusohjeet

1.2.1 Sairausvakuutuslaki

Lääkevalmisteen peruskorvattavuus sairauden hoidossa voidaan sairausvakuutuslain 6 luvun 5 §:n 1 momentin mukaan vahvistaa enintään myyntilupaviranomaisen lääkevalmisteelle vahvistaman valmisteyhteenvedon ja siinä hyväksyttyjen käyttöaiheiden mukaisessa laajuudessa. Peruskorvattavuudesta päätettäessä tulee ottaa huomioon lääkkeen hoidollinen arvo.

Sairausvakuutuslain 6 luvun 6 §:n 1 momentin mukaan lääkkeiden hintalautakunta voi rajoittaa lääkevalmisteen peruskorvattavuuden tarkoin määriteltyihin käyttöaiheisiin, jos lääkkeen käytössä ja tutkimuksessa on osoitettu merkittävää hoidollista arvoa tietyissä sairaustiloissa, ja:

1) kyse on erityisen kalliista lääkkeestä, joka on välttämätön vakavan sairauden hoidossa ja jonka lääketieteellisesti perustellusta käytöstä aiheutuisi vakuutetulle peruskorvattuna oikeus 5 luvun 8 §:ssä tarkoitettuun lisäkorvaukseen; tai

2) lääkkeestä laajassa käytössä aiheutuisi kohtuuttomia kustannuksia saavutettavaan hyötyyn nähden.

Mainitun pykälän 2 momentin mukaan lääkkeiden hintalautakunta voi myyntiluvan haltijan hakemuksesta rajoittaa peruskorvattavuuden tarkoin määriteltyihin käyttöaiheisiin tietyissä sairaustiloissa, jos kysymys on 1 momentin 1 kohdassa tarkoitetusta erityisen kalliista lääkkeestä. Korvattavuuden rajoittamisen edellytyksiä arvioitaessa tulee ottaa huomioon lääkkeen käytössä ja tutkimuksissa osoitettu hoidollinen arvo niissä sairaustiloissa, joita korvattavuuden rajoitus koskee, sekä ehdotetun rajoituksen tarkoituksenmukaisuus lääkehoidon toteutuksen ja lääkekorvausjärjestelmän kannalta.

Sairausvakuutuslain 6 luvun nyt voimassa olevaa 6 §:ää (802/2008) edeltäneen sairausvakuutuslain 6 luvun 2 a §:n säätämiseen johtaneessa hallituksen esityksessä (HE 97/2005 vp) on käsitelty lääkkeiden hintalautakunnan mahdollisuutta rajoittaa lääkkeen peruskorvattavuutta, jos lääkkeen laajassa käytössä aiheutuisi kohtuuttomia kustannuksia saavutettavaan hyötyyn nähden. Hallituksen esityksessä lausutun mukaan kyse on ennen kaikkea siitä, että lääkkeen hoidollinen arvo on todennettu tiettyyn sairauteen tai sen oireeseen ja tätä laajamittaisempi käyttö johtaisi kohtuuttomiin kokonaiskustannuksiin saavutettavaan hyötyyn nähden. Sairausvakuutuslain 6 luvun nyt voimassa olevien 5 ja 6 §:n säätämiseen johtaneessa hallituksen esityksessä (HE 100/2008 vp) on todettu, että hintalautakunnan omasta aloitteesta korvattavuus voitaisiin vahvistaa sille hyväksyttyä käyttöaihetta suppeammaksi muun ohella 6 §:n tarkoittamissa tilanteissa.

Lääkevalmisteelle ehdotetun korvausperusteeksi hyväksyttävän tukkuhinnan kohtuullisuutta arvioitaessa otetaan sairausvakuutuslain 6 luvun 7 §:n 1 momentin mukaan huomioon:

1) saman sairauden hoidossa käytettävien vastaavien lääkevalmisteiden hinnat Suomessa;

2) lääkevalmisteen hinnat muissa Euroopan talousalueen maissa;

3) lääkevalmisteen käytöstä aiheutuvat hoitokustannukset ja käytöllä saavutettavat hyödyt potilaan sekä terveyden- ja sosiaalihuollon kokonaiskustannusten kannalta;

4) käytettävissä olevista muista hoitovaihtoehdoista aiheutuvat hyödyt ja kustannukset;

5) korvauksiin käytettävissä olevat varat.

Lääkevalmisteen erityiskorvattavuus voidaan sairausvakuutuslain 6 luvun 9 §:n 1 momentin mukaan myöntää valtioneuvoston asetuksessa määriteltyihin vaikeisiin ja pitkäaikaisiin sairauksiin. Lääkevalmisteen erityiskorvattavuuden edellytyksenä on, että valmiste on hyväksytty peruskorvattavaksi. Lääkevalmiste voidaan hyväksyä erityiskorvattavaksi, kun sen hoidollisesta arvosta vaikean ja pitkäaikaisen sairauden hoidossa ja hyödyllisyydestä hoitovaihtoehtoihin verrattuna on riittävästi käyttökokemusta ja tutkimustietoa. Erityiskorvattavuudesta päätettäessä otetaan huomioon sairauden laatu ja että lääkevalmisteen hoidollisesta arvosta, välttämättömyydestä, korvaavasta tai korjaavasta vaikutustavasta, tarpeellisuudesta ja taloudellisuudesta on riittävästi käyttökokemusta ja tutkimustietoa. Lisäksi päätöstä tehtäessä on otettava huomioon lääkkeiden erityiskorvauksiin käytettävissä olevat varat. (---)

Lääkevalmisteen erityiskorvattavuutta koskeva päätös voidaan pykälän 2 momentin mukaan rajoittaa koskemaan vain sairauden tiettyä muotoa tai vaikeusastetta. Mitä tässä luvussa säädetään peruskorvattavuuden rajoittamisesta, noudatetaan soveltuvin osin myös erityiskorvattavuuden rajoittamisesta.

Erityiskorvattavan lääkevalmisteen kohtuullisen tukkuhinnan vahvistamiseen sovelletaan pykälän 3 momentin mukaan 7 §:ää.

1.2.2 Hallintolaki

Viranomaisen on hallintolain 6 §:n mukaan kohdeltava hallinnossa asioivia tasapuolisesti sekä käytettävä toimivaltaansa yksinomaan lain mukaan hyväksyttäviin tarkoituksiin. Viranomaisen toimien on oltava puolueettomia ja oikeassa suhteessa tavoiteltuun päämäärään nähden. Niiden on suojattava oikeusjärjestyksen perusteella oikeutettuja odotuksia.

Viranomaisen on hallintolain 31 §:n 1 momentin mukaan huolehdittava asian riittävästä ja asianmukaisesta selvittämisestä hankkimalla asian ratkaisemiseksi tarpeelliset tiedot sekä selvitykset.

Asianosaisen on pykälän 2 momentin mukaan esitettävä selvitystä vaatimuksensa perusteista. Asianosaisen on muutoinkin myötävaikutettava vireille panemansa asian selvittämiseen.

Hallintolain 32 §:n mukaan lausuntoa tai muuta selvitystä koskevassa pyynnössä on yksilöitävä, mistä erityisistä seikoista selvitystä on esitettävä.

Hallintolain 34 §:n 1 momentin mukaan asianosaiselle on pykälän 2 momentissa luetelluin poikkeuksin, joista ei ole nyt kysymys, ennen asian ratkaisemista varattava tilaisuus lausua mielipiteensä asiasta sekä antaa selityksensä sellaisista vaatimuksista ja selvityksistä, jotka saattavat vaikuttaa asian ratkaisuun.

Päätös on hallintolain 45 §:n 1 momentin mukaan 2 momentissa luetelluin poikkeuksin, joista ei nyt ole kysymys, perusteltava. Perusteluissa on ilmoitettava, mitkä seikat ja selvitykset ovat vaikuttaneet ratkaisuun sekä mainittava sovelletut säännökset.

1.3 Valittajan kuuleminen lääkkeiden hintalautakunnassa

Valittaja on pitänyt lääkkeiden hintalautakunnalle kuuluvan kuulemisvelvollisuuden vastaisena sitä, että lääkkeiden hintalautakunta on valituksenalaisella päätöksellä rajoittanut myös peruskorvattavuutta sekä erityiskorvattavuutta huomattavasti enemmän kuin valittajan toissijaisessa vaatimuksessa oli esitetty varaamatta valittajalle mahdollisuutta lausua rajoituksesta.

Lääkkeiden hintalautakunta on perustellut tekemäänsä rajoitusta sairausvakuutuslain 6 luvun 6 §:n 1 momentin 2 kohdalla ja 9 §:n 2 momentilla, jotka oikeuttavat hintalautakunnan rajoittamaan lääkevalmisteen perus- ja erityiskorvattavuutta omasta aloitteestaan. Lääkkeiden hintalautakuntaa ei siten päätöksenteossaan sido hakijan esittämä rajoitus.

Valittajaa on lääkkeiden hintalautakunnan esittämällä tavalla kuultu hakemuksen käsittelyn aikana sekä suullisesti että kirjallisesti useita kertoja. Valittajalla on muun ohella ollut mahdollisuus kommentoida lääkkeiden hintalautakunnan hankkimia Kansaneläkelaitoksen ja LKT, sisätautiopin dosentti A:n asiantuntijalausuntoja. Lääkkeiden hintalautakunta on 9.9.2016 pyytänyt valittajalta lisäselvitystä erityisesti niistä potilasryhmistä, joiden on osoitettu saavuttavan terveyshyötyjä Toujeo-valmisteella glargininsuliinin 100 U/ml-vahvuuteen nähden.

Vaikka edellä mainitusta selvityspyynnöstä ei ole suoraan ilmennyt, että lääkkeiden hintalautakunta on harkinnut korvattavuudelle haettua tiukempaa rajoitusta, korkein hallinto-oikeus katsoo, että valittajan kuuleminen lääkkeiden hintalautakunnassa on täyttänyt hallintolain 34 §:n 1 momentin mukaiset vaatimukset siten, ettei valituksenalaista päätöstä ole perusteita kumota valittajan vaatimalla tavoin kuulemisvirheen perusteella.

1.4 Lääkevalmisteen perus- ja erityiskorvattavuuden rajoittaminen

Lääkkeiden hintalautakunnan valituksenalainen päätös on annettu valittajan käsittelyn aikana viimeksi muuttamaan hakemukseen, jossa Toujeo-valmisteelle on vaadittu ensisijaisesti rajoittamatonta peruskorvattavuutta ja erityiskorvattavuutta ylemmässä erityiskorvausluokassa sairaudessa diabetes sekä tukkuhinnan vahvistamista [---] euroksi ja toissijaisesti rajoittamatonta peruskorvattavuutta ja erityiskorvattavuutta rajoitettuna lisäksi aikuisten diabetes mellituksen hoitoon (tyyppi 1 ja 2) potilaille, jotka eivät ole hyvässä hoitotasapainossa tai joilla esiintyy hypoglykemioita muun insuliinihoidon aikana, sekä tukkuhinnan vahvistamista 67,58 euroksi.

Lääkkeiden hintalautakunta on valituksenalaisella päätöksellään vahvistanut Toujeo-valmisteen kohtuulliseksi tukkuhinnaksi hakijan toissijaisen vaatimuksen mukaisesti 67,58 euroa, mutta poikennut valittajan hakemuksesta siten, että lautakunta on asettanut rajoitetun perus- ja erityiskorvattavuuden edellytykseksi sen, että potilas siirtyy käyttämään Toujeo-valmistetta, kun muun glargininsuliinihoidon aikana esiintyy toistuvia ja vakavia hypoglykemioita.

Valittaja on katsonut, että kun kysymys on ollut sen itsensä esittämästä rajoituksesta, ei lääkkeiden hintalautakunta olisi voinut rajoittaa Toujeo-valmisteen perus- ja erityiskorvattavuutta sairausvakuutuslain 6 luvun 6 §:n 1 momentin 2 kohdan nojalla eli sillä perusteella, että lääkkeestä laajassa käytössä aiheutuisi kohtuuttomia kustannuksia saavutettavaan hyötyyn nähden.

Korkein hallinto-oikeus toteaa, että sairausvakuutuslain 6 luvun 6 §:n 2 momentin mukaisesti myyntiluvan haltija voi pyytää korvattavuuden rajoittamista, jos kysymys on pykälän 1 momentin 1 kohdassa tarkoitetusta erityisen kalliista lääkkeestä. Tämä ei estä lääkkeiden hintalautakuntaa omasta aloitteestaan rajoittamasta valmisteen perus- ja erityiskorvattavuutta myös sillä sairausvakuutuslain 6 luvun 6 §:n 1 momentin 2 kohdassa säädetyllä perusteella, että lääkkeen laajasta käytöstä aiheutuu kohtuuttomia kustannuksia saavutettavaan hyötyyn nähden.

Korkein hallinto-oikeus katsoo siten, että lääkkeiden hintalautakunnalla on peruskorvattavuuden rajoittamista koskevan sairausvakuutuslain 6 luvun 6 §:n 1 momentin ja erityiskorvattavuuden rajoittamista koskevan sairausvakuutuslain 6 luvun 9 §:n 2 momentin nojalla ollut toimivalta omasta aloitteestaan rajoittaa Toujeo-valmisteen perus- ja erityiskorvattavuutta, vaikka hintalautakunnan käsiteltävänä on ollut valittajan Toujeo-valmisteen perus- ja erityiskorvattavuutta sekä kohtuullisen tukkuhinnan vahvistamista koskeva hakemus. Asiassa on kuitenkin valittajan valituksessaan esittämien perusteiden kannalta arvioitava, ovatko Toujeo-valmisteen perus- ja erityiskorvattavuuden rajoittamisen sairausvakuutuslaissa säädetyt aineelliset edellytykset täyttyneet.

Valittaja on pitänyt lääkkeiden hintalautakunnan päätöstä rajoittaa perus- ja erityiskorvattavuutta perusteettomana siksi, että hintalautakunta ei ollut vastaavasti rajoittanut Toujeo-valmisteen korvattavuutta hintalautakunnan 5.11.2015 antamassa korvattavuutta ja tukkuhintaa koskeneessa päätöksessä eikä valmisteen hoidollinen arvo ole tuon ajankohdan jälkeen muuttunut.

Korkein hallinto-oikeus toteaa, että lääkkeiden hintalautakunnan perus- ja erityiskorvattavuuden rajoittamista koskevan päätöksen arvioinnissa ei ratkaisevaa merkitystä voida antaa sille, että hintalautakunta on nyt kysymyksessä olevaa valituksenalaista päätöstä edeltävästi mainitulla päätöksellään 5.11.2015 jo kertaalleen hyväksynyt Toujeo-valmisteen perus- ja erityiskorvattavuuden rajoittamattomana diabeteksen hoitoon ja vahvistanut valmisteelle kohtuullisen tukkuhinnan. Asiassa esitetyn selvityksen perusteella lääkkeiden hintalautakunnan mainittu aiempi päätös on ollut voimassa 11 kuukauden ajan, ja tuohon päätökseen on sisältynyt tieto siitä, että seuraavassa hakemuksessa hakijan on vertailtava Toujeon annostusta glargininsuliinin 100 U/ml annostukseen ja esitettävä selvitystä potilasjakaumasta diabetestyypeittäin. Valittajalle ei siten ole voinut syntyä luottamuksensuojaa lääkkeiden hintalautakunnan aiemmasta Toujeo-valmistetta koskeneesta päätöksestä.

Korkein hallinto-oikeus toteaa edelleen, että lääkkeiden hintalautakunta ei ole muun ohella markkinatilanteen muuttuessa sidottu aikaisemmissa päätöksissään tekemiinsä kannanottoihin.

Valittaja on edelleen katsonut, että koska sairausvakuutuslain esitöiden mukaan perus- ja erityiskorvattavuuden rajoittamisen tulee kohdistua valmisteen käyttöaiheen sisällä tarkoin määriteltyihin sairaustiloihin, ei lääkkeiden hintalautakunta ole voinut perustaa rajoittamista potilaan aikaisemmin saamaan hoitoon. Toujeo-valmisteen kohdalla omaksuttu rajoituksen muoto on siten ristiriidassa esitöiden soveltamisohjeen kanssa. Tämäntyyppisen edeltävää hoitoa koskevan rajoituksen tulisi valittajan mukaan olla mahdollinen vain poikkeuksellisesti erityisen painavasta syystä, jos silloinkaan.

Korkein hallinto-oikeus toteaa, että sairausvakuutuslain 6 luvun 6 §:n 1 momentin sanamuodon mukaisesti lääkkeiden hintalautakunta voi rajoittaa lääkevalmisteen peruskorvattavuuden tarkoin määriteltyihin käyttöaiheisiin, jos lääkkeen käytössä ja tutkimuksessa on osoitettu merkittävää hoidollista arvoa tietyissä sairaustiloissa. Tällaiseksi käyttöaiheeksi on valituksenalaisessa lääkkeiden hintalautakunnan päätöksessä vahvis tettu se, että potilas siirtyy käyttämään Toujeo-valmistetta, kun muun glargininsuliinihoidon aikana esiintyy toistuvia ja vakavia hypoglykemioita. Lääkkeiden hintalautakunnan päätöstä ei ole sairausvakuutuslain esitöissä lausutun perusteella aihetta pitää mainitun lainkohdan vastaisena. Lääkkeiden hintalautakunnan päätöksen lainmukaisuuden arvioinnin kannalta ratkaisevaa on, onko lääkkeiden hintalautakunnan päätöksen mukaiselle rajoitukselle esitetty riittävät hoidolliset ja taloudelliset perusteet.

Korkein hallinto-oikeus katsoo, että lääkevalmisteen laajasta käytöstä aiheutuvien kustannusten kohtuullisuutta on arvioitava sairausvakuutuslain 6 luvun 6 §:n 1 momentin ja 9 §:n 2 momentin säännösten perusteella ottaen myös huomioon sairausvakuutuslain 6 luvun 7 §:n 1 momentin 1 kohdassa säädetty eli ottaen huomioon saman sairauden hoidossa käytettävien vastaavien lääkevalmisteiden hinnat Suomessa. Lääkkeiden hintalautakunta on siten voinut verrata Toujeo-valmisteen käytöstä aiheutuvia kustannuksia saman sairauden hoidossa käytettävään glargininsuliinia sisältävään Lantus-valmisteeseen ja sen biosimilaariin eli Abasaglar-valmisteeseen, joita voidaan pitää Toujeo-valmisteen kanssa vastaavina valmisteina.

Lääkkeiden hintalautakunnan päätöksestä käy ilmi, että Toujeo-valmistetta koskevan lääkkeiden hintalautakunnan aiemman, 5.11.2015 antaman päätöksen jälkeen markkinoille tullut Abasaglar-valmiste vastaa Lantus-valmistetta, jonka kanssa Toujeo-valmistetta on tutkimuksissa pidetty samanarvoisena. Lääkkeiden hintalautakunnan päätöksestä ilmenee myös, että Toujeo-valmisteen annos on tyypin 1 diabeetikolla [--- ] prosenttia ja tyypin 2 diabeetikoilla [---] prosenttia korkeampi kuin näillä vertailuvalmisteilla. Lääkkeiden hintalautakunnan päätöksestä ilmenee myös, että ylipitkävaikutteisten insuliinianalogien kustannukset ovat huomattavasti korkeammat kuin NPH-insuliinia sisältävien valmisteiden kustannukset ja että Toujeo-valmisteelle ehdotetulla tukkuhinnalla laskettuna glargininsuliinihoito tulee insuliiniyksikköä kohden kalliimmaksi kuin edullisimmalla glargininsuliinivalmisteella.

Korkein hallinto-oikeus toteaa, että lääkkeiden hintalautakunta on voinut näiden päätöksensä perustelujen nojalla päätyä katsomaan, että Toujeo-valmisteen laajasta käytöstä voi aiheutua sairausvakuutuslain 6 luvun 6 §:n 1 momentissa tarkoitettuja kohtuuttomia kustannuksia. Näitä kustannuksia on sairausvakuutuslain 6 luvun 6 §:n 1 momentin mukaisesti tullut verrata saavutettavaan hyötyyn.

Lääkkeiden hintalautakunnan päätöksestä ilmenee, että Toujeo-valmisteen ja muiden glargininsuliinivalmisteiden väliseen hyöty- ja kustannusvertailuun on liittynyt epävarmuutta. Valittaja on korkeimmassa hallinto-oikeudessa vedonnut tältä osin muun ohella sairausvakuutuslain 6 luvun 1.1.2017 voimaan tulleeseen 7 b §:ään, jonka mukaan biosimilaarivalmisteen tukkuhinnaksi voidaan vahvistaa korkeintaan 70 prosenttia alkuperäisvalmisteen tukkuhinnasta. Korkein hallinto-oikeus toteaa, ettei mainitusta lainkohdasta ilmenevästä linjauksesta voi käänteisesti päätellä, ettei lääkkeiden hintalautakunta olisi Toujeo-valmisteen osalta voinut ottaa Abasaglar-biosimilaarivalmistetta hyöty- ja kustannusvertailussa huomioon.

Korkein hallinto-oikeus katsoo edellä lausuttuun nähden, että lääkkeiden hintalautakunta on voinut valituksenalaisen päätöksen mukaisesti ja asiassa hankkimansa selvityksen perusteella omasta aloitteestaan rajoittaa Toujeo-valmisteen perus- ja erityiskorvattavuutta.

1.5 Tasapuolinen kohtelu

Valittajan mukaan lautakunnan päätöksenteossa ei ole menetelty hallintolaissa edellytetyllä tavalla tasapuolisesti verrattuna erityisesti suunnilleen samanhintaiseen ja sittemmin ajalla 1.4.2017‒31.8.2019 rajoittamattomasti perus- ja erityiskorvattavaa Levemir-valmistetta koskevaan päätöksentekoon. Valittajan korkeimmalle hallinto-oikeudelle toimittamasta Levemir-valmisteen korvattavuutta ja tukkuhintaa koskevasta aineistosta ilmenee kuitenkin, että Levemir-valmiste eroaa Toujeo-valmisteesta muun ohella mahdollistamalla lasten ja paljon liikkuvien aikuisten tarvitseman joustavan annostelun.

Korkein hallinto-oikeus katsoo, ettei Toujeo-valmisteen vertailemista valituksenalaisessa päätöksessä ennen kaikkea muihin pitkävaikutteisiin glargininsuliinivalmisteisiin voida pitää virheellisenä myöskään sillä perusteella, että Levemir-valmisteen osalta on toimittu toisin.

Korkein hallinto-oikeus katsoo, että lääkkeiden hintalautakunnan päätöstä ei ole perusteita pitää hallintolain 6 §:ssä tarkoitetun tasapuolista kohtelua koskevan vaatimuksen vastaisena.

1.6 Päätöksen perusteleminen

Päätös tulisi valittajan mukaan kumota, koska siitä ei ilmene perusteita sille, että asetettua rajoitusta laajamittaisemman käytön kokonaiskustannukset olisivat kohtuuttomat.

Korkein hallinto-oikeus toteaa, että asiassa saadun selvityksen mukaan Toujeo-valmiste on hakemuksen mukaisessa laajuudessa täyttänyt sekä perus- että erityiskorvattavuuden edellytykset. Lääkkeiden hintalautakunnan olisi siten tullut hyväksyä hakemus, mikäli hakemuksessa esitettyä tukkuhintaa olisi voitu pitää sairausvakuutuslain 6 luvun 7 §:n 1 momentin mukaisin edellytyksin arvioiden kohtuullisena tai mikäli lääkkeiden hintalautakunta ei olisi käyttänyt sille sairausvakuutuslain 6 luvun 6 §:n 1 momentissa ja 9 §:n 2 momentissa annettua toimivaltaa rajoittaa valmisteen perus- tai erityiskorvattavuutta.

Korkein hallinto-oikeus toteaa edelleen, että lääkkeiden hintalautakunta on vahvistanut Toujeo-valmisteen perus- ja erityiskorvattavuuden päätöksensä mukaisesti rajoitettuna ja lausunut, että hakemus muilta osin hylätään. Näin ollen hintalautakunta ei ole pitänyt hakijan vaihtoehtoisia esityksiä korvattavuuden ja tukkuhinnan vahvistamiseksi hyväksyttävinä.

Lääkkeiden hintalautakunnan valituksenalaisella päätöksellään vahvistama Toujeo-valmisteen tukkuhinta 67,58 euroa on sinänsä ollut valittajan alkuperäisen esityksen ja päätöksen perusteena olevan toissijaisen ehdotuksen mukainen. Lääkkeiden hintalautakunta ei kuitenkaan ole yksityiskohtaisesti vertaillut valittajan hakemuksensa tueksi esittämiä perusteita valituksenalaisesta päätöksestään ilmeneviin, Toujeo-valmisteen rajoitettua perus- ja erityiskorvattavuutta koskeviin perusteisiin. Tästä lääkkeiden hintalautakunnan valituksenalaisen päätöksen perusteluiden puutteellisuudesta huolimatta korkein hallinto-oikeus katsoo, että hintalautakunnan valituksenalaisen päätöksen perusteluista ilmenee hallintolain 45 §:n 1 momentissa edellytetyllä tavalla, mitkä seikat ja selvitykset ovat vaikuttaneet hintalautakunnan ratkaisuun. Päätöksestä käyvät myös ilmi asiassa sovelletut säännökset.

Tämän vuoksi ja kun otetaan huomioon lääkkeiden hintalautakunnan edellä mainittu toimivalta omasta aloitteestaan rajoittaa lääkevalmisteen perus- ja erityiskorvattavuutta, korkein hallinto-oikeus katsoo, että valituksenalaista päätöstä ei ole perusteita pitää hallintolain 45 §:n 1 momentin vastaisesti perustelemattomana.

1.7 Lopputulos

Edellä mainituilla perusteilla ja kun muutoin otetaan huomioon korkeimmassa hallinto-oikeudessa esitetyt vaatimukset ja asiassa saatu selvitys sekä lääkkeiden hintalautakunnan ratkaisu ja sen perustelut, valitus on hylättävä.

2. Oikeudenkäyntikulut

Asian näin päättyessä ja kun otetaan huomioon hallintolainkäyttölain 74 §, Sanofi-Aventis Deutschland GmbH:lle ei ole määrättävä maksettavaksi korvausta oikeudenkäyntikuluista korkeimmassa hallinto-oikeudessa.

Asian ovat ratkaisseet oikeusneuvokset Niilo Jääskinen, Alice Guimaraes-Purokoski, Outi Suviranta, Maarit Lindroos ja Toomas Kotkas. Asian esittelijä on Kristina Björkvall.

 
Julkaistu 12.7.2018