KHO:2004:69

Vaikeavammainen - Mielenterveyspotilas - Palveluasuminen

Kun otettiin huomioon lääkärinlausunnoista ja asiakirjoista muutoin saatava selvitys mielenterveyspotilaan sairaudesta ja hänen avuntarpeestaan, hänen oli katsottava olevan vammaispalveluasetuksen 11 §:ssä tarkoitettu vaikeavammainen henkilö, joka sairautensa vuoksi tarvitsee toisen henkilön apua päivittäisistä toiminnoista suoriutumisessa jatkuvaluonteisesti ja erityisen runsaasti. Hänen ei kuitenkaan katsottu olevan jatkuvan laitoshoidon tarpeessa. Kun otettiin huomioon myös mielenterveyslain 5 §:n 2 momentti, kunta oli vammaispalvelulain 8 §:n 2 momentin nojalla velvollinen järjestämään mielenterveyspotilaan tarvitsema palveluasuminen.

Laki vammaisuuden perusteella järjestettävistä palveluista ja tukitoimista 8 § 2 mom.
Asetus vammaisuuden perusteella järjestettävistä palveluista ja tukitoimista 10 § 1 ja 2 mom. sekä 11 §
Sosiaalihuoltolaki 17 § 2 mom.
Mielenterveyslaki 5 § 2 mom.

Kort referat på svenska

Selostus asian aikaisemman käsittelyn vaiheista

A on 4.4.2000 sosiaalikeskukseen saapuneella hakemuksella hakenut vammaispalvelulaissa tarkoitetun palveluasumisen järjestämistä.

Helsingin kaupungin sosiaalilautakunnan ja terveyslautakunnan eteläisen sosiaali- ja terveysjaoston alainen viranhaltija on 28.7.2000 hylännyt hakemuksen palveluasumisesta yksityisessä asumispalvelu- tai hoitokodissa. Saatujen selvitysten perusteella A:n fyysinen avuntarve ei ole jatkuvaluonteinen, vuorokauden eri aikoina tapahtuva tai erityisen runsas. Kyse on pääasiassa sairaudesta johtuvasta valvonnasta, tuesta ja ohjauksesta, mikä ei oikeuta vammaispalvelulain mukaiseen palveluasumiseen. Lisäksi A:n on todettu olevan pitkäaikaisen laitoshoidon tarpeessa, eikä hän selvitysten perusteella useimmiten kykene ilmaisemaan avuntarvettaan. A:n kohdalla palveluasumisen edellytykset eivät täyty.

Eteläinen sosiaali- ja terveysjaosto on 8.11.2000 hylännyt A:n muutosvaatimuksen. Perusteluissa on muun ohessa todettu, että palveluasumista järjestettäessä yleensä edellytetään, että vaikeavammainen pystyy itse arvioimaan tarvitsemansa avun määrän ja laadun. A ei 24.3.2000 päivätyn lääkärinlausunnon mukaan kuitenkaan useimmiten ilmaise avuntarvettaan, vaan hänen tekemisiinsä on puututtava ulkopuolelta aktiivisesti. Lausunnossa myös todetaan, ettei A pysty toimimaan henkilökohtaisen avustajan työnantajana.

Hallinto-oikeuden ratkaisu

Hallinto-oikeus on katsonut, että A on sellainen vaikeavammainen henkilö, jolle kunnan on järjestettävä palveluasuminen. Ottamatta asiaa enemmälti ratkaistavakseen hallinto-oikeus on kumonnut jaoston päätöksen ja palauttanut asian jaostolle A:n palveluasumisen järjestämiseksi. Päätöksensä perusteluina hallinto-oikeus on todennut seuraavaa:

Vammaispalvelulain 8 §:n 2 momentin mukaan kunnan on järjestettävä vaikeavammaiselle henkilölle palveluasuminen, jos henkilö vammansa tai sairautensa johdosta välttämättä tarvitsee palvelua suoriutuakseen tavanomaisista elämän toiminnoista.

Vammaispalveluasetuksen 10 §:n 1 momentin mukaan palveluasumiseen kuuluvat asunto sekä asumiseen liittyvät palvelut, jotka ovat välttämättömiä asukkaan jokapäiväiselle suoriutumiselle. Saman pykälän 2 momentin mukaan edellä 1 momentissa tarkoitettuja palveluja voivat olla avustaminen asumiseen liittyvissä toiminnoissa kuten liikkumisessa, pukeutumisessa, henkilökohtaisessa hygieniassa, ruokataloudessa ja asunnon siivouksessa sekä ne palvelut, joita tarvitaan asukkaan terveyden, kuntoutuksen ja viihtyvyyden edistämiseksi. Vammaispalveluasetuksen 11 §:n mukaan palveluasumista järjestettäessä vaikeavammaisena pidetään henkilöä, joka vammansa tai sairautensa vuoksi tarvitsee apua päivittäisistä toiminnoista suoriutumisessa jatkuvaluonteisesti, vuorokauden eri aikoina tai muutoin runsaasti ja joka ei ole jatkuvan laitoshuollon tarpeessa.

Mielenterveyslain 5 §:n 2 momentin mukaan mielisairautta tai muuta mielenterveyshäiriötä potevalle henkilölle on riittävän hoidon ja palvelujen ohella yhteistoiminnassa asianomaisen kunnan sosiaalitoimen kanssa järjestettävä mahdollisuus hänen tarvitsemaansa lääkinnälliseen ja sosiaaliseen kuntoutukseen liittyvään tuki- ja palveluasumiseen siten kuin siitä on erikseen säädetty. Hallituksen esityksessä 201/1989 on 5 §:n osalta todettu muun muassa, että sosiaalihuoltolain 17 §:n 2 momentin (381/87) ja vammaisuuden perusteella järjestettävistä palveluista ja tukitoimista annetun lain 8 §:n 2 momentin nojalla kunnalla on erityinen velvollisuus järjestää myös vaikeavammaisiksi katsottavien mielisairaiden ja mielenterveyshäiriöitä potevien henkilöiden tarvitsema palveluasuminen.

Asiakirjoissa olevien psykiatrian erikoislääkärien lausuntojen mukaan A on ollut yhtäjaksoisessa sairaalahoidossa 6.9.1993 lähtien kroonisen skitsofrenian vuoksi. A:lla on todettu pienestä pitäen oppimisvaikeuksia, jonka johdosta hän on ollut neurologisissa tutkimuksissa Lastenlinnan sairaalassa. Skitsofrenia on puhjennut 16-vuotiaana. A ei kuitenkaan tarvitse enää psykiatrista sairaalahoitoa, vaikka hän tarvitseekin ympärivuorokauden lähes jatkuvaa tukea, ohjausta ja apua. A:n pitkäaikaishoitopäätös voidaan 27.2.2001 annetun lääkärintodistuksen mukaan purkaa koska tahansa, mikäli hoidolliset edellytykset hänen hoitamisekseen järjestyvät muulla tavoin. A ei myöskään tarvitse sairaalahoitoa somaattisista syistä. A:lla ei tämänhetkisen psykiatrisen tiedon mukaisesti ole edellytyksiä kuntoutumiseen itsenäiseen elämään. Hänen toimintatasonsa ei riitä selviämiseen itsenäisestä asumisesta eikä hän selviä myöskään asumisesta kuntoutumiskodissa. A selviäisi sen sijaan hyvin ympärivuorokautista tukea antavassa palvelukodissa.

Kun otetaan huomioon lääkärinlausunnoista ja asiakirjoista muutoin saatava selvitys A:n sairaudesta ja hänen avuntarpeestaan, hänen on katsottava olevan vammaispalveluasetuksen 11 §:ssä tarkoitettu vaikeavammainen henkilö, joka sairautensa vuoksi tarvitsee toisen henkilön apua päivittäisistä toiminnoista suoriutumisessa jatkuvaluonteisesti ja erityisen runsaasti. Hänen ei ole kuitenkaan katsottava olevan jatkuvan laitoshoidon tarpeessa. Tämän vuoksi ja kun otetaan huomioon myös edellä mainittu mielenterveyslain 5 §:n 2 momentti, Helsingin kaupunki on vammaispalvelulain 8 §:n 2 momentin nojalla velvollinen järjestämään A:lle hänen tarvitsemansa palveluasumisen.

Käsittely korkeimmassa hallinto-oikeudessa

Vaatimukset korkeimmassa hallinto-oikeudessa:

Helsingin sosiaalilautakunnan ja terveyslautakunnan eteläinen sosiaali- ja terveysjaosto on vaatinut, että hallinto-oikeuden päätös kumotaan ja jaoston päätös saatetaan voimaan. Jaosto on vaatimuksensa perusteluissa viitannut mielenterveyslain säännöksiin ja erityisesti sen 5 §:ään. Jaoston mukaan lähtökohtana mielenterveyslain 5 §:n soveltamisessa on se, että mielenterveyden häiriöitä potevalle henkilölle on ensisijaisesti järjestettävä riittävä hoito ja hoidon edellyttämät palvelut. Tämän lisäksi on säännöksen mukaan arvioitava henkilön tarve lääkinnälliseen tai sosiaaliseen kuntoutukseen ja näihin liittyvään tuki- ja palveluasumisen järjestämiseen. Mielenterveyslain 5 §:n 2 momentissa ei ole säädetty nimenomaisesti siitä, että sosiaalihuollon viranomaiselle syntyisi kaikissa olosuhteissa ensisijainen vastuu asumisen (majoituksen) järjestämisestä mielenterveyden häiriöitä potevalle henkilölle.

Jaoston käsityksen mukaan tällaisen asumisen järjestämisessä tulee erottaa varsinaiseen mielenterveyden hoitoon liittyvän tuki- ja palveluasumisen järjestäminen ja toisaalta henkilön sosiaaliseen selviytymiseen (annettavaan huoltoon) liittyvän tuki- ja palveluasumisen järjestäminen. Kun kysymys on henkilön mielenterveyshoitoon liittyvästä kuntoutuksesta tai hoitoon liittyvän asumisen järjestämisestä, jaoston käsityksen mukaan järjestämis- ja kustannusvastuu on tällöin joko erikoissairaanhoitolain mukaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymällä tai kansanterveyslain 6 §:n tarkoittamalla toimielimellä.

Sosiaalihuollon viranomaisen on järjestettävä mielenterveyslain 5 §:n 2 momentin mukaisesti mielenterveyshäiriöitä potevan henkilön tuettu asuminen joko sosiaalihuoltolain tai esimerkiksi vammaispalvelulain nojalla silloin, kun kysymys on selkeästi henkilön hoidon jälkeisestä hoitoon liittymättömästä asumisen järjestämisestä.

Kun asuminen liittyy selkeästi hoitoon (on sen jatke tai osa sitä), on jaoston käsityksen mukaan hoidosta ja sen järjestämisestä mielenterveyslain 5 §:n mukaisesti vastuu terveydenhuollon viranomaisilla. Jaoston käsityksen mukaan mielenterveysongelmaisten oikeus saada tarvitsemaansa erikoissairaanhoitolaissa tai kansanterveyslaissa tarkoitettua hoitoa on osa sellaista mielenterveyspalvelua, jota sosiaalihuollon viranomaiset eivät ole velvollisia henkilöille järjestämään.

Asiakirjoista saatavan selvityksen mukaan A on ollut yhtäjaksoisesti sairaalahoidossa 6.9.1993 lähtien kroonisen skitsofrenian vuoksi. Asiakirjojen mukaan skitsofrenia on puhjennut 16-vuotiaana. Apulaisylilääkärin 28.11.2000 antamassa lääkärinlausunnossa todetaan, että A tarvitsee selviytyäkseen muitten ihmisten jatkuvaa ohjausta ja tukea. Hänellä ei nykyisen psykiatrisen tietämyksen mukaisesti ole edellytyksiä kuntoutumiseen itsenäiseen elämään. Lausunnossa todetaan edelleen, että A selviäisi hyvin ympärivuorokautista tukea antavassa palvelukodissa, joita psykiatrian puolella on tarjolla ainoastaan yksityissektorilla. Tämä edellyttäisi lausunnon mukaan maksusitoumuksen järjestämistä joko terveystoimesta tai sosiaalitoimesta, jolloin potilaan ei tarvitsisi enää turhaan olla rajoittavassa sairaalaympäristössä. Lausunnosta ilmenee siten suoraan, että A:n tarvitsema hoito on nimenomaisesti hänen sairautensa edellyttämää hoitoa, eikä vammaispalvelulain tai sosiaalihuoltolain tarkoittamaa huoltoa, jolla pyrittäisiin edistämään henkilön itsenäistä selviytymistä elämässään ja jokapäiväisissä elämän toiminnoissa.

Hesperian sairaalan antamasta lääkärinlausunnosta palveluasumisen tarpeen määrittelyä varten 24.3.2000 ilmenee puolestaan, että potilas ei tarvitse välttämättä sairaalahoitoa vaan ympärivuorokautinen, lähes jatkuva tuki esimerkiksi palvelukodissa riittää. Lausunnon mukaan A ei kuitenkaan selviä esimerkiksi Niemikoti-Säätiön tai sairaanhoitopiirin kuntoutuskodeissa, koska niissä on huomattava oman aktiivisuuden vaatimustaso. Lausunnon mukaan A ei pysty pitkäaikaisestakaan kuntoutuksesta hyötymään kuin auttavasti. Jaosto viittaa vielä psykiatrian erikoislääkärin 27.2.2001 antamaan lausuntoon, jonka mukaan A:n pitkäaikaispäätös voitaisiin purkaa, mikäli hoidolliset edellytykset A:n hoitamiseksi muulla tavoin järjestyisivät. Lausunnon mukaan A ei välttämättä enää tarvitse ympärivuorokautista psykiatrista sairaalahoitoa, mutta tuettua asumispalvelua, jossa psykiatrista seurantaa on mahdollisuus saada. Jaoston käsityksen mukaan lääkärinlausunnoista ilmenee kiistatta se, että kysymys on ollut A:n kohdalla hänen sairautensa hoidosta, joka tulee järjestää joko erikoissairaanhoitolain ja kansanterveyslain mukaisena hoitona. Lausuntojen mukaan A ei niinkään tarvitse sosiaalihuoltolain mukaisia tukiasumispalveluja tai palveluasumiseen liittyviä palveluja vaan, kuten edellä on todettu, sairautensa johdosta hoitoa. Sosiaalihuoltolain tai vammaispalvelulain mukaisella tukiasumisella tai palveluasumisella ei voida lausuntojenkaan mukaan edistää A:n edellytyksiä elää ja toimia muiden kanssa yhdenvertaisena yhteiskunnan jäsenenä eikä ehkäistä ja poistaa vammaisuuden aiheuttamia haittoja ja esteitä tai edistää hänen selviytymistään vammaispalvelulain tarkoittamin tavoin.

Jaoston käsityksen mukaan on selvää, että myös mielenterveyshäiriöitä potevilla henkilöillä voi olla oikeus vammaispalvelulain tarkoittamaan palveluasumiseen subjektiivisena oikeutena. Tässä asiassa on kuitenkin kysymys erityisesti siitä, milloin kysymys on henkilön tarvitsemasta mielenterveyshoidosta (sairaanhoidosta) ja milloin on kysymys mielenterveysongelmista johtuvasta sosiaalihuollon järjestämisestä. Ottaen huomioon sosiaalihuoltolain ja vammaispalvelulain tavoitteet sekä palveluasumista koskevat järjestämisvastuusäännökset jaosto katsoo, ettei A ole ainakaan tällä hetkellä sellainen palveluasumisen tarpeessa oleva henkilö, jolle palveluasumista tulee järjestää.

Selvitykset korkeimmassa hallinto-oikeudessa:

Sosiaali- ja terveysministeriö on korkeimman hallinto-oikeuden pyytämässä lausunnossa hankittuaan Terveydenhuollon oikeusturvakeskuksen lausunnon lausunut seuraavaa:

"A sairastaa vaikeaa kroonista skitsofreniaa, joka on puhjennut 16-vuotiaana. Hänellä on myös lievä älyllinen kehitysvamma. A on vammaispalveluasetuksen (Asetus vammaisuuden perusteella järjestettävistä palveluista ja tukitoimista 759/1987) 11 §:ssä tarkoitettu vaikeavammainen.

A on ollut yhtäjaksoisesti psykiatrisessa sairaalahoidossa vuodesta 1993 lähtien. Hesperian sairaalan osasto T-3:lla A on kyennyt suoriutumaan hoidollisen tuen avulla päivittäisistä askareista ja hän on kyennyt liikkumaan kaupungilla. Aiemmin esiintynyttä aggressiivista käytöstä ei ole enää ilmennyt.

Hallinto-oikeuden päätöksen perusteena olleiden asiakirjojen perusteella A:n tilanne näyttää selkeästi sellaiselta, ettei ole odotettavissa, että hän kuntouttavien toimenpiteiden ansiosta kykenisi täysin itsenäiseen elämään, mutta hän ei toisaalta ole enää tarvinnut erikoissairaanhoidon palveluja, eikä pitkäaikaista laitoshoitoa. A tarvitsee kuitenkin toistuvasti apua, tukea, valvontaa ja ohjausta selvitäkseen päivittäisistä toiminnoista ja hän toimii usein vain kehotuksesta.

Vammaispalvelulain (Laki vammaisuuden perusteella järjestettävistä palveluista ja tukitoimista 380/1987) 8 §:n ja vammaispalveluasetuksen 10-11 §:n mukaisesti palveluasumista järjestettäessä vaikeavammaisena henkilönä pidetään henkilöä, joka vammansa tai sairautensa vuoksi tarvitsee toisen henkilön apua päivittäisistä toiminnoista suoriutuakseen jatkuvaluonteisesti vuorokauden eri aikoina, tai muutoin erityisen runsaasti. A:n kohdalla edellytykset täyttyvät. Vammaispalvelulain 8 §:n 2 momentin mukaan A:lla on subjektiivinen oikeus palveluasumiseen.

A ei sovellu asumaan palvelutaloon, joka on suunniteltu aistivammaisten vammaisten palvelutarpeita silmällä pitäen, vaan hänelle soveltuu parhaiten asumismuoto, joka on suunniteltu erityisesti mielenterveyspotilaita varten.

Vammaispalvelulaissa ei ole määritelty, miten palveluasuminen tulisi järjestää. Asumisen tulee kuitenkin sisältää riittävät palvelut siten, että asumisturvallisuus taataan tarvittaessa ympärivuorokautisin palveluin. Vammaispalveluasetuksen 10 §:n 1 momentin mukaan asumiseen liittyviä palveluja voivat olla avustaminen asumiseen liittyvissä toiminnoissa, kuten liikkumisessa, pukeutumisessa, henkilökohtaisessa hygieniassa, ruokataloudessa ja asunnon siivouksessa sekä ne palvelut, joita tarvitaan asiakkaan terveyden, kuntoutuksen ja viihtyvyyden edistämiseksi.

Palveluasumiseen liittyviä erityispalveluja ovat esimerkiksi kotipalvelu ja kotisairaanhoito. Erityispalveluja ei ole rajattu koskemaan ainoastaan palveluja, jotka helpottavat henkilön selviytymistä päivittäisistä toiminnoista fyysisten vajavuuksien takia, vaan erityispalvelut ovat käytettävissä myös silloin, kun päivittäisistä toiminnoista suoriutumisen esteenä ovat psyykkiset tekijät.

Vammaispalvelulain mukainen oikeus palveluasumiseen ei edellytä sitä, että henkilö olisi kuntoutettavissa täysin itsenäiseen elämään, eikä edellytyksenä ole myöskään se, että henkilö itse kykenisi määrittelemään tarvitsemiensa tukitoimien tason.

Mielenterveyslaki, kansanterveyslaki ja erikoissairaanhoitolaki eivät sisällä erityisiä säännöksiä palveluasumisen järjestämisestä. Ottaen huomioon mielenterveyslain 5 §:n 2 momentin, kunta on velvollinen järjestämään A:lle hänen tarvitsemansa palveluasumisen vammaispalvelulain nojalla."

Helsingin sosiaalilautakunnan ja terveyslautakunnan eteläinen sosiaali- ja terveysjaosto on vastaselityksessään todennut muun muassa seuraavaa:

Terveydenhuollon oikeusturvakeskuksen lausunnon mukaan A sairastaa pitkäaikaista skitsofreniaa, joka on vaikea-asteisesti kroonistunut. Lausunnon mukaan kuntouttavilla toimenpiteillä ei ole odotettavissa, että hän kykenisi itsenäiseen elämään, mutta hän ei enää sairautensa vuoksi tarvitse jatkuvaa sairaalahoitoa. Lausunnon mukaan A:n toimintakyky on psykiatrisen sairauden vuoksi voimakkaasti alentunut jahän tarvitsee päivittäisissä toiminnoissaan niin paljon apua, ohjausta ja valvontaa, että asumismuotona psykiatrinen hoito- tai kuntoutuskoti olisi hänelle sopivin. Lausunnossa todetaan, että tavanomaisessa palvelutalossa tai -kodissa hän ei selviytyisi. Eteläisen sosiaali- ja terveysjaoston näkemyksen mukaan A tarvitsee nimenomaan sairautensa johdosta edelleen hoitoa. Tämä ilmenee myös Terveydenhuollon oikeusturvakeskuksen lausunnosta ja valituksenalaiseen päätökseen liittyvistä muistakin lääkärinlausunnoista. Jaoston näkemyksen mukaan tämä hoito on järjestettävissä osana mielenterveyslain 5 §:n perusteella ja mukaisesti järjestettävää hoitoa ja asumista. Koska A:n tarvitsema asuminen ja siihen liittyvät palvelut ovat selkeästi osa hoitoa (tai hoidon jatketta), on tästä asumisesta tällöin vastuussa terveydenhuollon viranomaiset. Ottaen huomioon vammaispalvelulain toissijaisuuden, on A:n hoito jaoston näkemyksen mukaan järjestettävä mielenterveyslain 5 §:n 2 momentin mukaisella tavalla; tuetulla asumisella terveydenhuollon viranomaisten toimesta.

Sosiaali- ja terveysministeriö on lausunnossaan katsonut, ettei mielenterveyslaki, kansanterveyslaki ja erikoissairaanhoitolaki sisällä erityisiä säännöksiä palveluasumisen järjestämisestä. Sosiaali- ja terveysministeriö on tämä näkökohta huomioon ottaen katsonut, että A:lle tulisi järjestää hänen tarvitsemansa palveluasuminen vammaispalvelulain perusteella. Jaosto ei sinänsä kiistä sosiaali- ja terveysministeriön käsitystä mutta toteaa, että sen valituksessa kuvaamat kansanterveyslain ja erikoissairaanhoitolain säännökset edellyttävät terveydenhuollon viranomaisilta asianmukaisen hoidon järjestämistä muun muassa mielenterveyspotilaille. Kun tällainen hoito on toteutettavissa kuntouttavan ja tuetun asumisen muodossa, on järjestämis- ja kustannusvastuu ensisijaisesti terveydenhuollon viranomaisilla. Kyse ei ole niinkään siitä, sisältävätkö mielenterveyslain, erikoissairaanhoitolain tai kansanterveyslain säännökset velvoitetta järjestää palveluasumista vaan siitä, minkälaista hoitoa potilaalle on mainittujen lain säännökset huomioon ottaen kulloinkin annettava. Selvää on, että jos kysymys on puhtaasti asumisesta tai palveluasumisesta, voidaan niitä järjestää mielenterveyslain 5 §:n 2 momentin mukaisella tavalla joko sosiaalihuoltolain tai esimerkiksi vammaispalvelulain perusteella.

Jaosto on katsonut kaiken edellä ja aikaisemmin valituksessaan lausumansa perusteella, että hallinto-oikeuden päätös tulee kumota.

A:lle on varattu tilaisuus antaa selitys asiassa.

Korkeimman hallinto-oikeuden ratkaisu

Valitus hylätään. Hallinto-oikeuden päätöstä ei muuteta.

Perustelut:

Kun otetaan huomioon asiassa esitetyt vaatimukset, saatu selvitys sekä hallinto-oikeuden ratkaisu ja sen perustelut, hallinto-oikeuden päätöksen muuttamiseen ei ole syytä.

Asian ovat ratkaisseet hallintoneuvokset Ilmari Ojanen, Pirkko Ignatius, Pirkko Lundell, Niilo Jääskinen ja Ilkka Pere. Asian esittelijä Marja Ihto.