KHO:2004:95

Toimeentulotuki - Terveydenhuoltomenot - Yksityinen terveydenhuoltopalvelu - Psykoterapia

Julkiset terveydenhuoltopalvelut ovat ensisijaisia kansanterveystyön, kunnallisen erikoissairaanhoidon ja mielenterveystyön palvelujärjestelmiä. Terveydenhuoltomenoja toimeentulotuella korvattaessa yleensä edellytetään, että käytetään julkisia terveydenhuollon palveluja. Hakemukset toimeentulotuen myöntämisestä yksityisellä lääkäriasemalla annetusta psykoterapeuttisesta hoidosta aiheutuneisiin kustannuksiin voitiin hylätä.

Laki toimeentulotuesta 1, 6 ja 7 §
Asetus toimeentulotuesta 1 § 1 mom. 2 kohta

Kort referat på svenska

Asian käsittely P:n sosiaali- ja terveyslautakunnassa

P:n sosiaali- ja terveyslautakunnan yksilönhuoltojaosto on 23.4.2001, 15.10.2001 ja 17.12.2001 tekemillään päätöksillä nyt kysymyksessä olevalta osalta pysyttänyt alaisensa viranhaltijan tekemät päätökset, joilla A:n hakemukset toimeentulotuen myöntämisestä hänen puolisolleen B:lle yksityisellä lääkäriasemalla annetusta psykoterapiasta aiheutuneisiin kuluihin vuoden 2001 huhti-, touko- ja kesäkuulle sekä syys- ja lokakuulle on hylätty.

Asian käsittely Turun hallinto-oikeudessa

A on valituksessaan hallinto-oikeudelle vaatinut, että terveyslautakunnan yksilönhuoltojaoston päätökset kumotaan ja hakemukset toimeentulotuen myöntämisestä hänen puolisonsa B psykoterapiakuluihin vuodelle 2001 hyväksytään.

P:n sosiaali- ja terveyslautakunta on antanut selitykset, joihin A on vastannut.

Turun hallinto-oikeuden ratkaisu

Hallinto-oikeus on valituksenalaisilla päätöksillään, hyläten A:n valitukset muutoin, kumonnut sosiaali- ja terveyslautakunnan yksilönhuoltojaoston päätökset psykoterapiaa koskevalta osalta ja palauttanut asiat jaostolle uudelleen käsiteltäviksi. Hallinto-oikeus on päätöksissään katsonut, että A:n puolison psykoterapiasta aiheutuneet kustannukset on otettava toimeentulotukilaskelmissa huomioon tarpeellisen suuruisina.

Hallinto-oikeus on päätöksissään sovellettuina lainkohtina viitannut toimeentulotuesta annetun lain 1 §:n 1 ja 2 momenttiin, 6 §:ään ja 7 §:ään ja toimeentulotuesta annetun asetuksen 1 §:ään.

Hallinto-oikeus on perustellut päätöksiään kysymyksessä olevalta osalta seuraavasti:

Toimeentulotuen lisäosalla katettavat vähäistä suuremmat terveydenhuoltomenot otetaan pääsääntöisesti huomioon julkisen terveydenhuollon asiakasmaksujen suuruisina. Yksityisistä terveydenhuollon palveluista aiheutuvat menot voidaan ottaa huomioon ellei julkisten terveydenhuoltopalvelujen käyttö ole mahdollista, eli esimerkiksi tilanteessa, jossa erikoishoidon tarve, hoidon kiireellisyys tai jatkuva hoitosuhde sitä perustellusti edellyttävät.

B on perheineen käynyt T:n mielenterveyskeskuksessa perheterapiassa vuosina 1984-1986, 1994-1995 ja edelleen 13.3.2001 lukien. Vuoden 1995 lopussa kävi ilmi, että B on yksilöterapian tarpeessa, minkä myös Kansaneläkelaitos vahvisti myöntämällä hänelle kahden vuoden kuntoutusjakson. B oli kuntoutusjakson ajan psykiatrian erikoislääkäri L:n hoidossa. Sekä L:n 18.12.1997 antamassa että T:n mielenterveyskeskuksen ylilääkärin, psykiatrian erikoislääkäri E:n 24.10.2001 antamassa lausunnossa todetaan, että kuntoutusjakso osoittautui selvästi liian lyhyeksi. Psykoterapian tarve on E:n mukaan edelleen olemassa. T:n mielenterveyskeskuksessa ei kuitenkaan ole ollut resursseja B:n tarvitsemaan tiiviiseen ja pitkäaikaiseen psykoterapiaan, mikä käy ilmi sosiaalityöntekijä ja perheterapeutti M:n 10.4.2001 antamasta todistuksesta.

Hallinto-oikeus ei ole ottanut ratkaistavakseen näissä oloissa tarpeellisen suuruisina pidettävien terveydenhuoltomenojen eikä huhtikuun, touko-kesäkuun ja syyskuun toimeentulotuen määrää.

Käsittely korkeimmassa hallinto-oikeudessa

P:n sosiaali- ja terveyslautakunta on pyytänyt lupaa valittaa hallinto-oikeuden päätöksistä. Valituksessaan sosiaali- ja terveyslautakunta on vaatinut hallinto-oikeuden päätösten kumoamista ja sosiaali- ja terveyslautakunnan päätösten saattamista voimaan siltä osin kuin ne koskevat toimeentulotuen myöntämistä B:n yksityisestä psykoterapiasta aiheutuneisiin kustannuksiin. Lautakunta on pyytänyt korkeinta hallinto-oikeutta vahvistamaan, ettei B:n yksityisestä psykoterapiasta aiheutuneita kustannuksia tule ottaa huomioon huhtikuun 2001, touko-kesäkuun 2001 ja syys- lokakuun 2001 toimeentulotukilaskelmissa.

Toimeentulotukea ei ole tarpeen myöntää kysymyksessä olevaan yksityiseen terveydenhuoltoon. Toimeentulotukiasiakkaat ohjataan käyttämään julkisen sektorin terveyspalveluja. Lautakunnalle ei ole toimitettu sellaista tietoa, joka osoittaisi, että B:n yksilöterapia yksityisellä psykoterapeutilla olisi välttämätöntä ja perusteltua.

Selitykset korkeimmassa hallinto-oikeudessa:

A on antanut selityksen, jossa hän on vaatinut hallinto-oikeuden päätösten pitämistä voimassa. Lääkärinlausuntojen mukaan B:n yksilöterapia on ollut tarpeen.

P:n sosiaali- ja terveyslautakunta on antanut vastaselityksen, jossa se on uudistanut vaatimuksensa. B:lle on myönnetty kuntoutusvaroja intensiiviseen psykoterapiaan, jota hänelle on annettu kaksi kertaa viikossa ajalla 1.1.1996 - 31.12.1997. Tämän jälkeen hän on hoitavan lääkärin kanssa sopinut yksilöterapian jatkosta, mutta tähän terapiaan häntä ei ole määrätty julkisen terveydenhuollon toimesta. Psykiatrin 24.10.2001 antaman lausunnon mukaan B on edelleen ollut psykoterapian tarpeessa. Siinä ei kuitenkaan ole katsottu nimenomaan yksilöterapiaa eikä myöskään yksityistä terapiaa tarpeelliseksi.

Korkeimman hallinto-oikeuden ratkaisu

Korkein hallinto-oikeus on myöntänyt valitusluvat siltä osalta kuin asia on koskenut vuoden 2001 huhti-, touko- ja kesäkuulle sekä syys- ja lokakuulle myönnettävää toimeentulotukea psykoterapiasta aiheutuneisiin kustannuksiin. Hallinto-oikeuden päätökset on kumottu sanotulta osalta sekä P:n sosiaali- ja terveyslautakunnan yksilönhuoltojaoston päätökset on saatettu voimaan.

Perustelut:

Toimeentulotuesta annetun lain (1412/1997) 1 §:n 1 momentin mukaan toimeentulotuki on sosiaalihuoltoon kuuluva viimesijainen taloudellinen tuki, jonka tarkoituksena on turvata henkilön ja perheen toimeentulo ja edistää itsenäistä selviytymistä.

Toimeentulotuesta annetun lain 6 §:n mukaan toimeentulotuen määrä on toimeentulotuesta annetun lain mukaan määräytyvien menojen sekä käytettävissä olevien tulojen ja varojen erotus.

Toimeentulotuesta annetun lain 7 §:n 1 momentin mukaan toimeentulotukea myönnettäessä otetaan huomioon perusosalla katettavat menot (perusosa) ja tarpeellisen suuruisina huomioon otettavat menot (lisäosa). Perusosalla katettaviin menoihin kuuluvat 2 momentin mukaan muun muassa vähäiset terveydenhuoltomenot sekä vastaavat henkilön ja perheen jokapäiväiseen toimeentuloon kuuluvat menot. Lisäosalla 3 momentin perusteella katetaan tarpeen mukaan muut kuin perusosaan sisältyvät terveydenhuoltomenot ja muut henkilön ja perheen erityisistä tarpeista tai olosuhteista johtuvat menot siten kuin asetuksella tarkemmin säädetään.

Hallituksen esityksessä laiksi toimeentulotuesta (HE 217/1997 vp) lausutaan 7 §:n yksityiskohtaisissa perusteluissa, että perusosalla katettavina menoina pidetään vähäisiä terveydenhuoltomenoja. Vähäisinä terveydenhuoltomenoina pidetään sellaisia jokapäiväisen elämän, perheessä annettavan ensiavun ja satunnaisesti tapahtuvien terveyskeskusmaksujen aiheuttamia menoja, jotka eivät uhkaa perheen tai yksilön taloutta. Perusteluiden mukaan tarveharkintaisella osalla voidaan kattaa muut välttämättömät terveydenhuoltomenot kuin ne, jotka on katettu perusosalla. Tällöin on kyse kalliista tai määrältään suurista terveydenhuoltomenoista, joita ei ole korvattu tai ei voida korvata riittävästi muista järjestelmistä. Tyypillisiä tällaisia menoja voivat olla hammashuollosta tai silmälaseista aiheutuvat kustannukset.

Toimeentulotuesta annetun asetuksen 1 §:n 1 momentin 2 kohdan (66/1998) mukaan toimeentulotuen lisäosalla katetaan tarpeellisen suuruisena muut kuin perusosaan sisältyvät terveydenhuoltomenot.

Kun otetaan huomioon julkisten terveyspalvelujen ensisijaisuus kansanterveystyön, kunnallisen erikoissairaanhoidon ja mielenterveystyön palvelujärjestelminä, on terveydenhuoltomenoja toimeentulotukena korvattaessa yleensä edellytettävä, että käytetään julkisia terveydenhuollon palveluja. Yksityisistä terveydenhuoltopalveluista johtuvat kustannukset voidaan toimeentulotukea myönnettäessä ottaa huomioon vain poikkeuksellisesti, kuten silloin, kun erikoishoidon tarve tai hoidon kiireellisyys sitä perustellusti edellyttävät. Perusteena voi olla myös jatkuva hoitosuhde.

T:n mielenterveyskeskuksen ylilääkärin, psykiatrian erikoislääkäri E:n 24.10.2001 antamasta lausunnosta ilmenee, että B:n on perheineen käynyt T:n mielenterveyskeskuksessa perheterapiassa vuosina 1984-1986, 1994-1995 ja edelleen 13.3.2001 lukien. Vuoden 1995 lopussa on ilmennyt, että B on yksilöterapian tarpeessa.

Psykiatrian erikoislääkäri L:n 18.12.1997 antamasta lausunnosta ilmenee, että B on 3.10.1995 alkaen käynyt L:n vastaanotolla yksityisellä poliklinikalla. B on saanut psykodynaamista psykoterapiaa kaksi kertaa viikossa, johon hän on saanut Kansaneläkelaitokselta kuntoutusvarat ajalle 1.1.1996 - 31.12.1997.

Erikoislääkäri L:n 18.12.1997 antamassa ja erikoislääkäri E:n 24.10.2001 antamassa lausunnossa on todettu, että Kansaneläkelaitoksen myöntämä kahden vuoden kuntoutusjakso on osoittautunut selvästi liian lyhyeksi. Psykoterapian tarve on E:n mukaan ollut edelleen olemassa.

Erikoislääkäri L:n 11.12.2003 antamasta ja erikoislääkäri E:n 2.12.2003 antamista lausunnoista ilmenee, että B on edelleen käynyt erikoislääkäri L:n psykoterapiassa.

Sosiaalityöntekijän ja perheterapeutin 10.4.2001 antaman todistuksen mukaan T:n mielenterveyskeskuksessa ei ole ollut resursseja B:n tarvitsemaan tiiviiseen ja pitkäaikaiseen psykoterapiaan.

Toimeentulotuesta annetun lain ja asetuksen mukaan toimeentulotuella katetaan tarpeelliset terveydenhuoltomenot. Psykoterapiaa annetaan Suomessa ensinnäkin kuntien omana palvelunaan tuottamana hoitona, joka sisältyy kuntien riittäviä mielenterveyspalveluja koskevaan järjestämisvelvollisuuteen. Kunnat voivat sanotun järjestämisvelvollisuutensa perusteella myös rahoittaa psykoterapiaa lääkinnällisen kuntoutuksen ostopalveluna. Edelleen psykoterapiapalveluja järjestetään ja korvataan Kansaneläkelaitoksen järjestämästä kuntoutuksesta annetun lain (610/1991) 4 §:ssä tarkoitettuna harkinnanvaraisena ammatillisena tai lääkinnällisenä kuntoutuksena. Yksityisten psykiatrien antamaa psykoterapiaa korvataan myös sairausvakuutuslain mukaisesti.

Toimeentulotukea myönnetään siis pääsääntöisesti vain julkisten terveydenhuoltopalvelujen käyttämisestä aiheutuneisiin tarpeellisiin menoihin. B on käynyt huhtikuusta 2001 lukien lokakuulle 2001 yksityisellä lääkäriasemalla psykoterapeuttisessa hoidossa. Terapiaa on sinänsä pidetty B:lle tarpeellisena lääkinnällisenä kuntoutuksena. B:llä on myös ollut pitkään jatkunut hoitosuhde häntä hoitaneeseen terapeuttiin. Asiassa ei ole kuitenkaan käynyt ilmi, että kysymyksessä olisi ollut sellainen välttämätön terveydenhoito, josta aiheutuviin kustannuksiin olisi myönnettävä toimeentulotukea. Yksilönhuoltojaoston nyt kysymyksessä olevilla päätöksillä ei ole ratkaistu eikä voitukaan ratkaista sitä, onko P:n kaupungilla muutoin velvollisuus järjestää B:lle psykoterapiahoitoa.

Näillä perusteilla korkein hallinto-oikeus on kumonnut valituksenalaiset hallinto-oikeuden päätökset kysymyksessä olevalta osalta ja saattanut sosiaali- ja terveyslautakunnan yksilönhuoltojaoston päätökset voimaan.

Asian ovat ratkaisseet hallintoneuvokset Pirkko Ignatius, Marita Liljeström, Niilo Jääskinen, Ilkka Pere ja Jukka Mattila. Asian esittelijä Marja-Liisa Judström.