KHO:2006:51

Toimeentulotuki - Lisäosalla katettava meno - Terveydenhuoltomeno - Potenssilääke

Toimeentulotukea oli haettu muun ohella asiakkaalle lääkärin määräämään potenssilääkevalmisteeseen. Asiakas oli esittänyt selvityksenä hoitavan lääkärin antaman lausunnon, josta ilmenivät hakijan sairaudet sekä se, että sanottu lääke oli asiakkaan sairaanhoidon kannalta tarpeellinen. Lisäksi asiakas oli esittänyt selvityksen lääkkeen hankkimisesta aiheutuneesta kohtuullisesta menosta. Sanottua lääkkeen hankinnasta aiheutunutta menoa oli pidettävä toimeentulotuesta annetun lain 7 §:n 3 momentissa tarkoitettuna tarpeen mukaisena muuna kuin perusosaan sisältyvänä terveydenhuoltomenona. Tämä meno oli otettava toimeentulotukilaskelmassa huomioon lisäosalla katettavana menona.

Laki toimeentulotuesta 1 § 1 mom., 2 § 1 mom. ja 7 §
Asetus toimeentulotuesta 1 § 1 mom. 2 kohta

Kort referat på svenska

Asian käsittely P:n sosiaalilautakunnassa

P:n sosiaalilautakunta on 12.5.2004 tekemällään päätöksellä pysyttänyt alaisensa viranhaltijan 14.4.2004 tekemän päätöksen, jolla viranhaltija oli myöntänyt X:lle toimeentulotukea huhtikuulle 54,80 euroa, mutta hylännyt hakemuksen toimeentulotuen myöntämisestä Levitra -nimisen potenssilääkkeen hankkimista varten, koska lääke ei oikeuta sairausvakuutuskorvaukseen ja se on siten katettava toimeentulotuen perusosalla.

Asian käsittely Turun hallinto-oikeudessa

X on valituksessaan hallinto-oikeudelle vaatinut, ettäsosiaalilautakunnan päätös kumotaan ja toimeentulotuki myönnetään myös Levitra -nimiseen lääkkeeseen. Lääkärin määräämien lääkkeiden hankkimisesta aiheutuneet menot on otettava huomioon toimeentulotukea myönnettäessä. Lääke on niin kallis, ettei se voi kuulua perusosaan eikä se, ettei lääke oikeuta sairausvakuutuskorvaukseen, ole riittävä perustelu tuen epäämiseen.

P:n sosiaalilautakunta on antanut selityksen ja X vastaselityksen.

Turun hallinto-oikeuden ratkaisu

Turun Hallinto-oikeus on päätöksellään hylännyt X:n valituksen.

Hallinto-oikeus on päätöksensä perusteluissa lausunut seuraavaa: Toimeentulotukea myönnettäessä otetaan huomioon perusosalla katettavat menot (perusosa) ja tarpeellisen suuruisina huomioon otettavat menot (lisäosa). Perusosalla katettaviin menoihin kuuluvat muun muassa vähäiset terveydenhuoltomenot. Lisäosalla katetaan tarpeen mukaan muut kuin perusosaan sisältyvät terveydenhuoltomenot.

Sisätautien ja gastroenterologian erikoislääkäri on 10.3.2004 kirjoittanut X:lle sairauden hoitoon lääkemääräyksen Levitra -nimistä potenssilääkettä varten. Erikoislääkärin 11.2.2005 antaman lausunnon mukaan X:llä on vuonna 2004 ollut pitkäaikainen stressitilanne, joka on aiheuttanut psykogeenista potenssin ja libidon alenemista.

Asiassa esitetyn selvityksen mukaan X:lle määrättyä lääkehoitoa ei ole määrätty elimellisen sairauden hoitoon. Kyseessä ei siten ole ollut sellainen toimeentulotuesta annetun lain ja asetuksen tarkoittama tarpeellinen terveydenhoitomeno, joka olisi katettava toimeentulotuen lisäosalla. Lautakunnan päätöksen lopputulosta ei näin ollen ole syytä muuttaa.

Hallinto-oikeus on maininnut päätöksessään sovellettuina lainkohtina toimeentulotuesta annetun lain 7 §:n ja toimeentulotuesta annetun asetuksen 1 §:n.

Käsittely korkeimmassa hallinto-oikeudessa

X on pyytänyt lupaa valittaa Turun hallinto-oikeuden päätöksestä. Valituksessaan X on vaatinut, että korkein hallinto-oikeus kumoaa hallinto-oikeuden ja sosiaalilautakunnan päätökset ja päättää, että hänellä on oikeus toimeentulotukeen huhtikuulle 2004 hänen alkuperäisen vaatimuksensa mukaisesti. Toimeentulotuen tulee kattaa myös hoitavan erikoislääkärin määräämän lääkkeen hankintamenot. X on sosiaalitoimen tieten ollut pitkään työttömänä ja elänyt toimeentulotuen varassa. Jatkuvat vastoinkäymiset ja stressi ovat pahentaneet hänen tilannettaan niin, että hän on joutunut lääkärin hoitoon ja jatkuvaan psyykelääkitykseen. Masentuneena hän ei jaksa eikä pysty enää hoitamaan asioitaan. X on esittänyt apteekin kuitin ja laskelman, josta ilmenee, että kysymyksessä on sairauden hoito. Viranomaiset eivät voi omavaltaisesti myöntää toimeentulotukea vain elimellisten sairauksien hoitoon. Suomen perustuslain 2 luvun 19 §:n mukaan jokaisella on oikeus ihmisarvoisen elämän edellyttämään turvaan sekä oikeus välttämättömään toimeentuloon ja huolenpitoon. Julkisella vallalla on velvollisuus edistää väestön terveyttä eikä henkistä terveyttä ole suljettu turvan ulkopuolelle. Hyvinvointi tarkoittaa sekä fyysistä että psyykkistä hyvinvointia ja henkisellä terveydellä on vaikutusta myös fyysiseen terveyteen. Henkisten sairauksien hoito ehkäisee ennalta elimellisiä sairauksia.

Selvitykset korkeimmassa hallinto-oikeudessa

Kansaneläkelaitos on antanut korkeimman hallinto-oikeuden pyynnöstä 28.10.2005 päivätyn lausunnon. Erektiohäiriöiden hoidossa käytettävät lääkkeet kuuluvat erityisperustein korvattaviin lääkkeisiin, joiden peruskorvattavuutta on rajoitettu. Erityisperustein korvattavista lääkkeistä säädetään sairausvakuutuslaissa. Sairausvakuutuslain 5 luvun 5 §:n (1224/2004) mukaan valtioneuvoston asetuksella voidaan rajata lääkkeen peruskorvaus koskemaan vain lääkkeen erityistä käyttöaihetta, jos lääkkeen käytössä ja tutkimuksissa on osoitettu merkittävää hoidollista arvoa tietyissä sairaustiloissa. Erityisperustein korvattavia lääkkeitä voivat olla sellaiset erityisen kalliit lääkkeet, jotka ovat välttämättömiä vakavan sairauden hoidossa ja joiden lääketieteellisesti perustellusta käytöstä aiheutuisi vakuutetulle peruskorvattuna oikeus lisäkorvaukseen, sekä lääkkeet, joiden korvattavuus on perusteltua rajoittaa tarkoin määriteltyihin sairaustiloin, kun otetaan huomioon lääkkeen hoidollinen arvo laajassa käytössä ja lääkkeistä aiheutuvat kustannukset.

Erityisperustein korvattavista lääkkeistä ja lääketieteellisin perustein vakaviksi arvioitavista sairauksista, joiden hoidossa ne korvataan, säädetään valtioneuvoston asetuksella. Asetuksen mukaan merkittävistä ja kalliista erektiohäiriöiden hoidossa käytettävistä lääkkeistä maksetaan sairausvakuutuslain mukaista korvausta vaikeasta perustaudista johtuvassa vaikeassa erektiohäiriössä erityisin käyttöaihein. Erityisistä käyttöaiheista ja edellytyksistä, joilla näiden lääkkeiden korvaaminen on lääketieteellisesti perusteltua ottaen huomioon lääkkeen hoidollinen arvo, päättää Kansaneläkelaitos. Kansaneläkelaitoksen päätöksen mukaan erektiohäiriölääkkeitä korvataan tarpeellisen sairauden hoidon edellyttämä määrä, kuitenkin enintään kuusi hoitoannosta kuukaudessa.

Peruskorvausoikeus myönnetään potilaan vaikeaa perustautia hoitavan lääkärin tai asianomaisen alan erikoislääkärin (urologian, neurologian, endokrinologian tai sisätautien erikoislääkäri) laatiman B-lausunnon perusteella. Lääkekulujen korvaamisen edellytyksenä on, että lääkkeelle on vahvistettu kohtuullinen tukkuhinta lääkkeiden hintalautakunnassa.

Esillä oleva asia koskee terveydenhuoltomenojen, tässä tapauksessa lääkekustannusten huomioon ottamista toimeentulotukea myönnettäessä, kun henkilö ei ole oikeutettu lääkkeen osalta sairausvakuutuslain mukaiseen korvaukseen. Tapauksessa on kyse erektiohäiriöiden hoidossa käytettävästä lääkkeestä, jonka peruskorvattavuutta on rajoitettu.

Sosiaali- ja terveysministeriö on antanut korkeimman hallinto-oikeuden pyynnöstä 12.12.2005 päivätyn lausunnon. Toimeentulotuen perusosan, josta säädetään toimeentulotuesta annetun lain (1412/1997, toimeentulotukilaki) 7 §:n 2 momentissa, tulisi kattaa jokapäiväiseen elämiseen liittyvät menot, kuten ruoka, vaatteet ja puhtaus. Siihen lasketaan kuuluvaksi myös vähäiset terveydenhuoltomenot. Toimeentulotuen perusosaan sisältyvät ilman lääkärin määräystä hankitut lääkkeet ja lääkinnälliset tarvikkeet kuten reseptittömät särkylääkkeet ja laastarit ja muut jokapäiväisen elämän aiheuttamat terveydenhuoltomenot siltä osin kuin niiden määrä keskimäärin on vähäinen. Perusosaan sisältyvistä terveydenhuoltomenoista ei vaadita erikseen selvitystä.

Toimeentulotuen lisäosalla, josta on tarkemmin säädetty toimeentulotuesta annetun asetuksen (66/1998, toimeentulotukiasetus) 1 §:ssä, katetaan tarpeen mukaan muut kuin perusosaan sisältyvät, kalliit tai määrältään suuret terveydenhuoltomenot, joita ei ole voitu korvata riittävästi muista järjestelmistä kuten sairausvakuutuksesta tai esimerkiksi vammaistuesta. Tällaisia menoja ovat lääkärin määräyksellä hankitut lääkkeet, lääkinnälliset tarvikkeet, proteesit ja apuvälineet, terveyden- ja sairaanhoidon maksut ja muut terveydenhuoltomenot, joiden määrä ei keskimäärin ole vähäinen.

Toimeentulotukilaissa ei ole rajattu millään tavoin sitä, mistä johtuvaan terveydenhuoltomenoon tukea voidaan myöntää. Terveydenhuollon kustannuksina voidaan korvata sellaisiakin menoja, jotka eivät johdu sairauden hoidosta. Terveydenhuollon kustannuksina voidaan korvata esimerkiksi hedelmöityshoito ja ehkäisypillerit. Merkitystä ei myöskään ole sillä, onko kyseessä elimellisen vai muun sairauden hoito. Mielenterveyden hoitoon liittyviä kustannuksia ei ole toimeentulotukilaissa rajattu tarpeellisten terveydenhuoltomenojen ulkopuolelle.

Toimeentulotukea myönnettäessä ratkaisevaa on lääkkeen tarpeellisuus potilaan hoidossa. Pääsääntöisesti lääkkeen hankintakustannukset tulee kattaa toimeentulotuen lisäosalla silloin, kun kyseessä on lääkärin määräämä lääke. Asiakkaalta voidaan edellyttää, että hän toimittaa lääkärin lausunnon lääkkeen tai hoidon tarpeellisuudesta.

Sillä, onko lääke sairausvakuutuskorvauksen piirissä vai ei, ei ole esimerkiksi hallinto-oikeuksien oikeuskäytännössä katsottu olevan merkitystä toimeentulotukea myönnettäessä. Toimeentulotukilaki ei myöskään edellytä menona huomioon otettavien lääkkeiden sairausvakuutuskorvattavuutta.
Sairausvakuutuksen korvauskriteerit ovat erilaisia kuin toimeentulotukilain tarkoittaman tarpeellisuusharkinnan kriteerit. Korvattavuuteen vaikuttaa esimerkiksi lääkkeen hinta. Jos lääkevalmiste halutaan korvausjärjestelmän piiriin, sille tulee vahvistaa kohtuullinen tukkuhinta. Kohtuullisuuden arvioi lääkkeiden hintalautakunta. Jos kohtuullista tukkuhintaa ei vahvisteta, lääke ei ole korvattava. Lääkkeiden hinnoittelu on Suomessa vapaata, joten kohtuullisen tukkuhinnan vahvistaminen ei ole lääkkeen myyntiluvan edellytys. Myyntiluvan haltija voi myös halutessaan ottaa myymänsä lääkkeen pois korvausjärjestelmän piiristä ja asettaa lääkkeelle uuden hinnan.

Toimeentulotukiasiakkaan tulee selvittää mahdollisuus saada lääkkeestä sairausvakuutuskorvaus, koska se on ensisijainen toimeentulotuen myöntämiseen nähden. Jos sairausvakuutuskorvausta ei myönnetä, se ei kuitenkaan ilman muuta tarkoita, että terveydenhuoltomeno jäisi toimeentulotukea myönnettäessä huomioon otettavien menojen ulkopuolelle.

Johtopäätöksissään ministeriö on lausunut, että tapauksessa on arvioitava lääkevalmisteen tarpeellisuutta asiakkaalle. Valittajaa hoitanut lääkäri on 11.2.2005 antamassaan lääkärinlausunnossa todennut, että valittajalle on määrätty Levitra- ja Viagra -valmisteita sairauden aiheuttamaan tilaan ja "suositellaan näihin korvattavuuden myöntämistä". Toimeentulotuen myöntämiselle ei ole estettä, vaikka lääkkeelle ei saisikaan Kansaneläkelaitokselta korvausta. Merkitystä ei ole myöskään sillä, että kyseessä on muuhun kuin elimellisen sairauden hoitoon tarkoitettu lääke.

X on selityksessän uudistianut aiemmin lausumansa. Hän on esittänyt apteekin kuitin ja laskelman, josta ilmenee, että kysymyksessä on sairauden hoito. Viranomaiset eivät voi omavaltaisesti tulkita, että toimeentulotukea myönnettäisiin vain elimellisten sairauksien hoitoon. Hoitavan lääkärin määräämiä lääkkeitä ei voida pitää lääkkeinä, jotka eivät olisi kalliita tai määrältään keskimäärin vähäisiä. Lääkkeet ovat erityisesti X:n taloudelliseen tilanteeseen nähden kalliita ja niiden hankkiminen uhkaa hänen muuta toimeentuloaan. Kyseinen lääke on hänelle ehdottoman tarpeellinen. Lääkäri on määrännyt lääkkeet sairauden aiheuttamaan tilaan ja suositellut korvauksen myöntämistä. Tarvetta osoittaa myös se, että lääkehoidolla hänen sairauttaan on saatu korjaantumaan.

P:n sosiaalilautakunta selityksessään on viitannut lautakunnan päätöksessään lausuttuun sekä hallinto-oikeudessa lausuttuun.

X on vielä antanut vastaselityksen.

Korkeimman hallinto-oikeuden ratkaisu

Korkein hallinto-oikeus myöntää valitusluvan. Hallinto-oikeuden sekä P:n sosiaalilautakunnan päätökset kumotaan ja asia palautetaan lautakunnalle uudelleen käsiteltäväksi.

Perustelut: Toimeentulotuesta annetun lain (1412/1997) 1 §:n 1 momentin mukaan toimeentulotuki on sosiaalihuoltoon kuuluva viimesijainen taloudellinen tuki, jonka tarkoituksena on turvata henkilön ja perheen toimeentulo ja edistää itsenäistä selviytymistä. Toimeentulotuen avulla turvataan henkilön ja perheen ihmisarvoisen elämän kannalta vähintään välttämätön toimeentulo.

Lain 2 §:n 1 momentin mukaan jokaisella on oikeus saada toimeentulotukea, jos hän on tuen tarpeessa eikä voi saada toimeentuloa ansiotyöllään, yrittäjätoiminnallaan, toimeentuloa turvaavien muiden etuuksien avulla, muista tuloistaan tai varoistaan, häneen nähden elatusvelvollisen henkilön huolenpidolla tai muulla tavalla.

Lain 7 §:n 1 momentin mukaan toimeentulotukea myönnettäessä otetaan huomioon perusosalla katettavat menot (perusosa) ja tarpeellisen suuruisina huomioon otettavat menot (lisäosa). Pykälän 2 momentin mukaan perusosalla katettaviin menoihin kuuluvat muun ohella vähäiset terveydenhuoltomenot sekä vastaavat henkilön ja perheen jokapäiväiseen toimeentuloon kuuluvat menot. Pykälän 3 momentin mukaan lisäosalla katetaan tarpeen mukaan muut kuin perusosaan sisältyvät asumis- ja terveydenhuoltomenot ja muut henkilön tai perheen erityisistä tarpeista tai olosuhteista johtuvat menot siten kuin asetuksella tarkemmin säädetään.

Hallituksen esityksessä laiksi toimeentulotuesta (HE 217/1997 vp) on perusosa määritelty siten, että perusosalla katettaviin kuuluvat jokapäiväiseen elämiseen kuuluvat, normitettavissa olevat ja suhteellisen samanlaisina eri tilanteissa pysyvät menot. Menojen kohtuullinen suuruus on olosuhteista riippumatta suhteellisen vakiintunut. Tällä perusteella perusosalla katettavina menoina pidetään muun ohella vähäisiä terveydenhuoltomenoja. Vähäisinä terveydenhuoltomenoina pidetään sellaisia jokapäiväisen elämän, perheessä annettavan ensiavun ja satunnaisesti tapahtuvien terveyskeskusmaksujen aiheuttamia menoja, jotka eivät uhkaa perheen tai yksilön taloutta.

Hallituksen esityksessä on lausuttu, että lisäosalla katettavat tarpeellisen suuruisena huomioon otettavat menot eivät yleensä ole luonteeltaan jokapäiväisiä tai niiden suuruus vaihtelee perheiden elinolosuhteista riippuen. Tarveharkintaisella osalla voidaan kattaa muut välttämättömät terveydenhuoltomenot kuin ne, jotka on katettu perusosalla. Tällöin kyse on kalliista tai määrältään suurista terveydenhuoltomenoista, joita ei ole korvattu tai ei voida korvata riittävästi muista järjestelmistä. Tyypillisiä tällaisia menoja voivat olla hammashuollosta ja silmälaseista aiheutuvat kustannukset.

Toimeentulotuesta annetun asetuksen (66/1998) 1 §:n 1 momentin 2 kohdan mukaan toimeentulotuen lisäosalla katetaan tarpeellisen suuruisena muut kuin perusosaan sisältyvät terveydenhuoltomenot.

Asiakirjoista saatavan selvityksen mukaan X:ä hoitanut sisätautien ja gastroenterologian erikoislääkäri on 10.3.2004 kirjoittanut X:lle sairauden hoitoon lääkemääräyksen erektiohäiriöiden hoidossa käytettävään Levitra-nimiseen lääkkeeseen. X on hankkinut sanotun lääkkeen apteekista. Lääkkeen hinta on ollut 78,46 euroa. Lääke ei ole ollut sairausvakuutuskorvauksen piirissä.

Sanotun hoitavan lääkärin 11.2.2005 päivätyn lausunnon mukaan X:llä on ollut vuonna 2004 pitkäaikainen stressitilanne, joka on aiheuttanut psykogeenistä potenssin ja libidon alenemista. X:lle on määrätty Levitra- ja Viagra -valmisteita sairauden aiheuttamaan tilaan ja lääkäri on suositellut näihin korvattavuuden myöntämistä.

P:n sosiaalilautakunta on päätöksessään 12.5.2004 viitannut viranhaltijan päätökseen 14.4.2004, jolla X:n hakemus on hylätty Levitra -nimisen lääkevalmisteen osalta, koska sanottu potenssilääke ei oikeuta sairausvakuutuskorvaukseen ja se on katettava toimeentulotuen perusosalla. Turun hallinto-oikeus on ratkaisussaan 25.2.2005 todennut, että mainitun lääkkeen hankinnasta aiheutuvat kustannukset eivät ole toimeentulotukeen oikeuttavia menoja, koska kyseistä lääkehoitoa ei ole määrätty elimellisen sairauden hoitoon eikä kysymyksessä näin ollen ole toimeentulotuesta annetun lain ja asetuksen tarkoittama tarpeellinen terveydenhoitomeno.

Toimeentulotuesta annetun lain mukaisiin perusosalla katettavin menoihin kuuluvat muun ohella vähäiset terveydenhuoltomenot, joihin on luettu myös ilman lääkärin määräystä hankitut lääkkeet. Lisäosalla voidaan kattaa muut erityisistä tarpeista johtuvat terveydenhuoltomenot. Hallituksen esityksen mukaan tällöin kyse on kalliista tai määrältään suurista terveydenhuoltomenoista, joita ei ole korvattu tai ei voida korvata riittävästi muista järjestelmistä.

Toimeentulotuesta annetussa laissa ei ole rajoitettu sitä, mistä johtuvaan terveydenhuoltomenoon tukea voidaan myöntää. Myöskään merkitystä ei ole sillä, onko kyseessä elimellisen sairauden vai muun sairauden hoito. Sanottu laki ei myöskään edellytä menona huomioon otettavien lääkkeiden sairausvakuutuskorvattavuutta.

Toimeentulotukea myönnettäessä ratkaisevaa on lääkkeen tarpeellisuus potilaan hoidossa. Pääsääntöisesti lääkkeen hankintakustannukset tulee kattaa toimeentulotuen lisäosalla silloin, kun kyseessä on lääkärin määräämä lääke. Asiakkaalta voidaan edellyttää, että hän toimittaa lääkärinlausunnon lääkkeen tai hoidon tarpeellisuudesta. Toimeentulotukiasiakkaan tulee selvittää mahdollisuus saada lääkkeestä sairausvakuutuskorvaus, koska se on ensisijainen toimeentulotuen myöntämiseen nähden. Tapauskohtaisesti on arvioitava lääkevalmisteen tarpeellisuutta asiakkaalle.

X on esittänyt lääkärintodistuksen, josta ilmenee X:n sairaudentila ja se että Levitra-lääke on hänen hoitonsa kannalta tarpeellinen. Lisäksi hän on esittänyt selvityksen lääkkeen hankkimisen aiheuttamasta kohtuullisesta menosta. Näin ollen sanottua lääkkeen hankinnasta aiheutunutta menoa on pidettävä X:n toimeentulotuesta annetun lain 7 §:n 3 momentissa tarkoitettuna tarpeen mukaisena muuna kuin perusosaan sisältyvänä terveydenhuoltomenona. Tämä meno on otettava toimeentulotukilaskelmassa huomioon lisäosalla katettavana menona.

Koska hallinto-oikeudella sekä sosiaalilautakunnalla on ollut asiassa toinen käsitys, hallinto-oikeuden sekä sosiaalilautakunnan päätökset on kumottava ja asia palautettava sosiaalilautakunnalle uudelleen käsiteltäväksi.

Asian ovat ratkaisseet hallintoneuvokset Pirkko Ignatius, Niilo Jääskinen, Ahti Vapaavuori, Jukka Mattila ja Eila Rother. Asian esittelijä Marja-Liisa Judström.