KHO:2006:52

Toimeentulotuki - Terveydenhuoltomeno - Potenssilääke - Riittämätön selvitys

Hakemus toimeentulotuen myöntämisestä potenssilääkkeeseen voitiin hylätä, koska asiakas ei ollut esittänyt hoitavan lääkärin antamaa lausuntoa tai muuta riittävää selvitystä lääkkeen tarpeellisuudesta potilaan hoidossa. Toimeentulotukea myönnettäessä pelkkä lääkkeen puhelinmääräyksessä oleva maininta sairauden hoidosta ei ollut riittävä. Sanotun lääkkeen hankinnasta aiheutunutta menoa ei siten voitu pitää toimeentulotuesta annetun lain 7 §:n 3 momentissa tarkoitettuna lisäosalla katettavana menona.

Laki toimeentulotuesta 1 § 1 mom., 2 § 1 mom. ja 7 §
Asetus toimeentulotuesta 1 § 1 mom. 2 kohta

Kort referat på svenska

Asian käsittely O:n sosiaali- ja terveyslautakunnassa

O:n sosiaali- ja terveyslautakunnan sosiaali- ja terveysjaosto on 6.9.2004 tekemällään päätöksellä pysyttänyt alaisensa viranhaltijan 7.7.2004 ja 9.7.2004 tekemät päätökset.

Viranhaltija on päätöksellään 7.7.2004 hylännyt X:n toukokuun 2004 toimeentulotukea koskevan hakemuksen toimeentulotukilaskelman osoittaman tuloylijäämän vuoksi. Viranhaltija on 9.7.2004 hylännyt kesäkuun 2004 toimeentulotukea koskevan hakemuksen niin ikään toimeentulotukilaskelman osoittaman tuloylijäämän vuoksi. Päätösten mukaan asumismenoja ei ole huomioitu, koska X ei ole pyydettäessäkään esittänyt maksutositteita asumismenoistaan. Cialis-potenssivalmisteen ostamisesta aiheutuneita menoja ei tässä vaiheessa ole huomioitu terveydenhuoltomenoina. Kansaneläkelaitokselta on puhelimitse 21.6.2004 kerrottu, että hakijan tulee sairausvakuutuslain mukaista korvausta hakiessaan esittää lääkärinlausunto, josta ilmenee, että valmiste on määrätty sairauden hoitoon. Kansaneläkelaitoksen tietojen mukaan X ei ole hakenut korvausta 21.6.2004 mennessä.

O:n sosiaali- ja terveyslautakunnan sosiaali- ja terveysjaosto on 20.1.2005 tekemällään päätöksellä pysyttänyt alaisensa viranhaltijan 21.10.2004 tekemän ja 27.12.2004 korjaaman päätöksen. Viranhaltija on 21.10.2004 tekemällään päätöksellä myöntänyt X:lle toimeentulotukea syyskuulle 2004. Ajalta 1.3.-31.8.2004 olevien maksamattomien vuokrien, sähkön ja veden osalta hakemus on hylätty. Päätöksen mukaan X:lle on tehty toimeentulopäätökset mainitulle ajalle, mutta koska X ei ole esittänyt tositteita vuokrien maksusta, vuokraa ei voida huomioida menona. Lääkeostosta ei myöskään oteta huomioon, koska mukana ei ole ollut reseptiä.

Viranhaltija on 27.12.2004 tekemällään päätöksellä korjannut 21.10.2004 tekemäänsä päätöstä vesimaksun ja kotivakuutusmaksun osalta. Korjauslaskelman mukaisesti toimeentulotukea on myönnetty lisää. Cialis-potenssivalmistetta ei ole edelleenkään huomioitu menoksi, koska potenssivalmisteet huomioidaan vain Kansaneläkelaitoksen hyväksymään perussairauden hoitoon.

Asian käsittely Oulun hallinto-oikeudessa

X on valituksessaan sosiaali- ja terveysjaoston 6.9.2004 tekemästä päätöksestä vaatinut, että touko- ja kesäkuun 2004 toimeentulotukilaskelmissa otetaan menoina huomioon vuokra, sähkömaksu, vesimaksu ja kotivakuutus. Lisäksi toukokuun toimeentulotukilaskelmassa on otettava huomioon muun ohessa Cialis-potenssivalmisteen hankinnasta aiheutuneet yhteensä 133,68 euron menot sekä kesäkuun toimeentulotukilaskelmassa tuon valmisteen hankintameno 82,21 euroa.

X on valituksessaan sosiaali- ja terveysjaoston 20.1.2005 tekemästä päätöksestä vaatinut, että syyskuun 2004 toimeentulotukilaskelmassa otetaan menoina huomioon sähkömaksu 50 euroa ja Cialis-potenssivalmisteen hankintameno 44,33 euroa.

X on todennut valituksissaan, että hänen tuloinaan touko-, kesä- ja syyskuussa 2004 on ollut vain työmarkkinatuki 370,56 euroa kuukaudessa ja asumistuki 247,75 euroa kuukaudessa. Cialis on lääkärin määräämä erektiolääke. Puhelinmääräykseen on merkitty, että kysymyksessä on sairauden hoito. Sairausvakuutuslain mukainen korvattavuus on lääkärin erikseen perusteltava.

O:n sosiaali- ja terveyslautakunta on selityksissään lääkkeiden hankinnasta aiheutuneiden menojen osalta lausunut muun ohessa, että Cialis-potenssivalmisteen hankintameno otetaan huomioon toimeentulotuen lisäosalla katettavana menona vain, mikäli se on välttämätön sairauden hoitoon ja mikäli siihen haetaan ja myönnetään sairausvakuutuslain mukainen korvaus.

X on antanut vastaselitykset.

Oulun hallinto-oikeuden ratkaisu

Oulun hallinto-oikeus on päätöksellään hylännyt X:n valitukset.

Hallinto-oikeus on päätöksensä perusteluissa lausunut lääkkeiden hankinnasta aiheutuneiden menojen osalta muun ohessa seuraavaa: Jokaisella on oikeus saada toimeentulotukea, jos hän on tuen tarpeessa eikä voi saada toimeentuloa ansiotyöllään, yrittäjätoiminnallaan, toimeentuloa turvaavien muiden etuuksien avulla, muista tuloistaan tai varoistaan, häneen nähden elatusvelvollisen henkilön huolenpidolla tai muulla tavalla. Toimeentulotuen määrä on toimeentulotuesta annetun lain mukaan määriteltyjen menojen sekä käytettävissä olevien tulojen ja varojen erotus. Toimeentulotukea myönnettäessä otetaan huomioon perusosalla katettavat menot ja tarpeellisen suuruisina huomioon otettavat lisäosalla katettavat menot.

Toimeentulotuesta annetun lain 17 §:n 1 momentin mukaan toimeentulotuen hakijan on annettava toimielimelle kaikki tiedossaan olevat toimeentulotukeen vaikuttavat välttämättömät tiedot.

Vähäiset terveydenhuoltomenot ovat toimeentulotuen perusosalla katettavia menoja. Vähäistä suuremmat terveydenhuoltomenot kuuluvat lisäosalla katettaviin menoihin.

X ei ole lääkärintodistuksella osoittanut, että Cialis-potenssivalmiste olisi hänen terveydenhoitonsa kannalta tarpeellinen. Sosiaali- ja terveysjaosto ei siten ole käyttänyt harkintavaltaansa väärin jättäessään myöntämättä X:lle toimeentulotukea mainitun potenssivalmisteen hankkimiseen.

Hallinto-oikeus on päätöksessään sovellettuina lainkohtina nyt kysymyksessä olevalta osalta maininnut toimeentulotuesta annetun lain 2 §:n, 6 §:n, 7 §:n ja 17 §:n 1 momomentin (30.12.1997/1412) sekä toimeentulotuesta annetun asetuksen 1 §:n 1 momentin 2 kohdan.

Käsittely korkeimmassa hallinto-oikeudessa

X on pyytänyt lupaa valittaa Oulun hallinto-oikeuden päätöksestä. Valituksessaan X on vaatinut asumismenojen huomioon ottamista valituskirjelmästä lähemmin ilmenevin tavoin. Edelleen hän on vaatinut, että touko-, kesä- ja syyskuun 2004 normilaskelmissa otetaan huomioon erinäisten muiden lääkemenojen lisäksi erektiohäiriöiden hoitoon tarkoitetun Cialis-reseptilääkkeen hankintamenoja seuraavasti:

• toukokuulta 133,68 euroa
• kesäkuulta 82,21 euroa
• syyskuulta 444,33 euroa

Valituksensa perusteluina X on lausunut muun ohessa, että lääkäri on Cialis-lääkkeen reseptiin merkinnyt kysymyksessä olevan sairauden hoidon.

Selvitykset korkeimmassa hallinto-oikeudessa

Kansaneläkelaitos on antanut korkeimman hallinto-oikeuden pyynnöstä 28.10.2005 päivätyn lausunnon. Erektiohäiriöiden hoidossa käytettävät lääkkeet kuuluvat erityisperustein korvattaviin lääkkeisiin, joiden peruskorvattavuutta on rajoitettu. Erityisperustein korvattavista lääkkeistä säädetään sairausvakuutuslaissa. Sairausvakuutuslain 5 luvun 5 §:n (1224/2004) mukaan valtioneuvoston asetuksella voidaan rajata lääkkeen peruskorvaus koskemaan vain lääkkeen erityistä käyttöaihetta, jos lääkkeen käytössä ja tutkimuksissa on osoitettu merkittävää hoidollista arvoa tietyissä sairaustiloissa. Erityisperustein korvattavia lääkkeitä voivat olla sellaiset erityisen kalliit lääkkeet, jotka ovat välttämättömiä vakavan sairauden hoidossa ja joiden lääketieteellisesti perustellusta käytöstä aiheutuisi vakuutetulle peruskorvattuna oikeus lisäkorvaukseen, sekä lääkkeet, joiden korvattavuus on perusteltua rajoittaa tarkoin määriteltyihin sairaustiloin, kun otetaan huomioon lääkkeen hoidollinen arvo laajassa käytössä ja lääkkeistä aiheutuvat kustannukset.

Erityisperustein korvattavista lääkkeistä ja lääketieteellisin perustein vakaviksi arvioitavista sairauksista, joiden hoidossa ne korvataan, säädetään valtioneuvoston asetuksella. Asetuksen mukaan merkittävistä ja kalliista erektiohäiriöiden hoidossa käytettävistä lääkkeistä maksetaan sairausvakuutuslain mukaista korvausta vaikeasta perustaudista johtuvassa vaikeassa erektiohäiriössä erityisin käyttöaihein. Erityisistä käyttöaiheista ja edellytyksistä, joilla näiden lääkkeiden korvaaminen on lääketieteellisesti perusteltua ottaen huomioon lääkkeen hoidollinen arvo, päättää Kansaneläkelaitos. Kansaneläkelaitoksen päätöksen mukaan erektiohäiriölääkkeitä korvataan tarpeellisen sairauden hoidon edellyttämä määrä, kuitenkin enintään kuusi hoitoannosta kuukaudessa.

Peruskorvausoikeus myönnetään potilaan vaikeaa perustautia hoitavan lääkärin tai asianomaisen alan erikoislääkärin (urologian, neurologian, endokrinologian tai sisätautien erikoislääkäri) laatiman B-lausunnon perusteella. Lääkekulujen korvaamisen edellytyksenä on, että lääkkeelle on vahvistettu kohtuullinen tukkuhinta lääkkeiden hintalautakunnassa.

Esillä oleva asia koskee terveydenhuoltomenojen, tässä tapauksessa lääkekustannusten huomioon ottamista toimeentulotukea myönnettäessä, kun henkilö ei ole oikeutettu lääkkeen osalta sairausvakuutuslain mukaiseen korvaukseen. Tapauksessa on kyse erektiohäiriöiden hoidossa käytettävästä lääkkeestä, jonka peruskorvattavuutta on rajoitettu.

Sosiaali- ja terveysministeriö on antanut korkeimman hallinto-oikeuden pyynnöstä 13.12.2005 päivätyn lausunnon. Toimeentulotuen perusosan, josta säädetään toimeentulotuesta annetun lain (1412/1997, toimeentulotukilaki) 7 §:n 2 momentissa, tulisi kattaa jokapäiväiseen elämiseen liittyvät menot, kuten ruoka, vaatteet ja puhtaus. Siihen lasketaan kuuluvaksi myös vähäiset terveydenhuoltomenot. Toimeentulotuen perusosaan sisältyvät ilman lääkärin määräystä hankitut lääkkeet ja lääkinnälliset tarvikkeet kuten reseptittömät särkylääkkeet ja laastarit ja muut jokapäiväisen elämän aiheuttamat terveydenhuoltomenot siltä osin kuin niiden määrä keskimäärin on vähäinen. Perusosaan sisältyvistä terveydenhuoltomenoista ei vaadita erikseen selvitystä.

Toimeentulotuen lisäosalla, josta on tarkemmin säädetty toimeentulotuesta annetun asetuksen (66/1998, toimeentulotukiasetus) 1 §:ssä, katetaan tarpeen mukaan muut kuin perusosaan sisältyvät, kalliit tai määrältään suuret terveydenhuoltomenot, joita ei ole voitu korvata riittävästi muista järjestelmistä kuten sairausvakuutuksesta tai esimerkiksi vammaistuesta. Tällaisia menoja ovat lääkärin määräyksellä hankitut lääkkeet, lääkinnälliset tarvikkeet, proteesit ja apuvälineet, terveyden- ja sairaanhoidon maksut, ja muut terveydenhuoltomenot, joiden määrä ei keskimäärin ole vähäinen.

Toimeentulotukilaissa ei ole rajattu millään tavoin sitä, mistä johtuvaan terveydenhuoltomenoon tukea voidaan myöntää. Terveydenhuollon kustannuksina voidaan korvata sellaisiakin menoja, jotka eivät johdu sairauden hoidosta. Terveydenhuollon kustannuksina voidaan korvata esimerkiksi hedelmöityshoito ja ehkäisypillerit.

Sillä, onko lääke sairausvakuutuskorvauksen piirissä vai ei, ei ole esimerkiksi hallinto-oikeuksien oikeuskäytännössä katsottu olevan merkitystä toimeentulotukea myönnettäessä. Toimeentulotukilaki ei myöskään edellytä menona huomioon otettavien lääkkeiden sairausvakuutuskorvattavuutta.

Sairausvakuutuksen korvauskriteerit ovat erilaisia kuin toimeentulotukilain tarkoittaman tarpeellisuusharkinnan kriteerit. Korvattavuuteen vaikuttaa esimerkiksi lääkkeen hinta. Jos lääkevalmiste halutaan korvausjärjestelmän piiriin, sille tulee vahvistaa kohtuullinen tukkuhinta. Kohtuullisuuden arvioi lääkkeiden hintalautakunta. Jos kohtuullista tukkuhintaa ei vahvisteta, lääke ei ole korvattava. Lääkkeiden hinnoittelu on Suomessa vapaata, joten kohtuullisen tukkuhinnan vahvistaminen ei ole lääkkeen myyntiluvan edellytys. Myyntiluvan haltija voi myös halutessaan ottaa myymänsä lääkkeen pois korvausjärjestelmän piiristä ja asettaa lääkkeelle uuden hinnan.

Toimeentulotukiasiakkaan tulee selvittää mahdollisuus saada lääkkeestä sairausvakuutuskorvaus, koska se on ensisijainen toimeentulotuen myöntämiseen nähden. Jos sairausvakuutuskorvausta ei myönnetä, se ei kuitenkaan ilman muuta tarkoita, että terveydenhuoltomeno jäisi toimeentulotukea myönnettäessä huomioon otettavien menojen ulkopuolelle.

Johtopäätöksissään ministeriö on lausunut, että valittaja ei ole esittänyt lääkärintodistusta siitä, että Cialis -valmiste olisi hänen terveydenhoitonsa kannalta tarpeellinen. Toimeentulotukea myönnettäessä pelkkää puhelinmääräyksessä olevaa mainintaa sairauden hoidosta ei tarvitse hyväksyä riittäväksi selvitykseksi lääkkeen tarpeellisuudesta.

Asiakkaan tulee myös selvittää se, onko hänellä mahdollisuus saada lääkkeestä sairausvakuutuslain mukainen korvaus. Toimeentulotuesta korvataan vain lääkkeen niin sanottu omavastuuosuus.

X ei käyttänyt hänelle varattua tilaisuutta selityksen antamiseen.

O:n sosiaali- ja terveyslautakunta on selityksessään lääkemenojen osalta lausunut, että Cialis-nimistä lääkettä ei ole huomioitu menona toimeentulotukea koskevassa laskelmassa, koska potenssilääkkeet huomioidaan menoksi vain Kansaneläkelaitoksen hyväksymän perussairauden hoitoon. Lääkärin hakijalle määräämän Cialis-niminen lääkkeen välttämättömyydestä hänen terveytensä kannalta ei ole esitetty lääkärin lausuntoa. Asiakirjoista ilmenee ja myös 10.11.2004 päivätyssä oikaisuvaatimuskirjelmässä X:n edustaja toteaa, että resepti on perustunut puhelinlääkemääräyksen merkintään sairauden hoidosta. Toimeentulotukea myöntävä viranomainen ei ole pitänyt tällaista merkintää riittävänä selvityksenä lääkkeen tarpeellisuudesta hakijan terveydentilan turvaamiseksi.

X on antanut vastaselityksen. Cialis- erektiolääkkeeseen saatuun puhelinmääräykseen lääkäri on merkinnyt, että kysymyksessä on sairauden hoito.

Korkeimman hallinto-oikeuden ratkaisu

1. Korkein hallinto-oikeus myöntää valitusluvan Cialis-lääkevalmisteen lääkemenojen osalta. Korkein hallinto-oikeus hylkää valituksen sanotulta osalta. Hallinto-oikeuden päätöksen lopputulosta ei sanotulta osalta muuteta.

2. Muilta osin korkein hallinto-oikeus hylkää valituslupahakemuksen.

Perustelut:

1. Toimeentulotuesta annetun lain (1412/1997) 1 §:n 1 momentin mukaan toimeentulotuki on sosiaalihuoltoon kuuluva viimesijainen taloudellinen tuki, jonka tarkoituksena on turvata henkilön ja perheen toimeentulo ja edistää itsenäistä selviytymistä. Toimeentulotuen avulla turvataan henkilön ja perheen ihmisarvoisen elämän kannalta vähintään välttämätön toimeentulo.

Lain 2 §:n 1 momentin mukaan jokaisella on oikeus saada toimeentulotukea, jos hän on tuen tarpeessa eikä voi saada toimeentuloa ansiotyöllään, yrittäjätoiminnallaan, toimeentuloa turvaavien muiden etuuksien avulla, muista tuloistaan tai varoistaan, häneen nähden elatusvelvollisen henkilön huolenpidolla tai muulla tavalla.

Lain 7 §:n 1 momentin mukaan toimeentulotukea myönnettäessä otetaan huomioon perusosalla katettavat menot (perusosa) ja tarpeellisen suuruisina huomioon otettavat menot (lisäosa). Pykälän 2 momentin mukaan perusosalla katettaviin menoihin kuuluvat muun ohella vähäiset terveydenhuoltomenot sekä vastaavat henkilön ja perheen jokapäiväiseen toimeentuloon kuuluvat menot. Pykälän 3 momentin mukaan lisäosalla katetaan tarpeen mukaan muut kuin perusosaan sisältyvät asumis- ja terveydenhuoltomenot ja muut henkilön tai perheen erityisistä tarpeista tai olosuhteista johtuvat menot siten kuin asetuksella tarkemmin säädetään.

Hallituksen esityksessä laiksi toimeentulotuesta (HE 217/1997 vp) on perusosa määritelty siten, että perusosalla katettaviin kuuluvat jokapäiväiseen elämiseen kuuluvat, normitettavissa olevat ja suhteellisen samanlaisina eri tilanteissa pysyvät menot. Menojen kohtuullinen suuruus on olosuhteista riippumatta suhteellisen vakiintunut. Tällä perusteella perusosalla katettavina menoina pidetään muun ohella vähäisiä terveydenhuoltomenoja. Vähäisinä terveydenhuoltomenoina pidetään sellaisia jokapäiväisen elämän, perheessä annettavan ensiavun ja satunnaisesti tapahtuvien terveyskeskusmaksujen aiheuttamia menoja, jotka eivät uhkaa perheen tai yksilön taloutta.

Hallituksen esityksessä on lausuttu, että lisäosalla katettavat tarpeellisen suuruisena huomioon otettavat menot eivät yleensä ole luonteeltaan jokapäiväisiä tai niiden suuruus vaihtelee perheiden elinolosuhteista riippuen. Tarveharkintaisella osalla voidaan kattaa muut välttämättömät terveydenhuoltomenot kuin ne, jotka on katettu perusosalla. Tällöin kyse on kalliista tai määrältään suurista terveydenhuoltomenoista, joita ei ole korvattu tai ei voida korvata riittävästi muista järjestelmistä. Tyypillisiä tällaisia menoja voivat olla hammashuollosta ja silmälaseista aiheutuvat kustannukset.

Toimeentulotuesta annetun asetuksen (66/1998) 1 §:n 1 momentin 2 kohdan mukaan toimeentulotuen lisäosalla katetaan tarpeellisen suuruisena muut kuin perusosaan sisältyvät terveydenhuoltomenot.

Asiakirjoista saatavan selvityksen mukaan lääkäri on määrännyt X:lle Cialis -nimistä potenssilääkevalmistetta. Lääkkeen määrännyt lääkäri on merkinnyt puhelinmääräykseen, että kyseessä on sairauden hoito.

Toimeentulotuesta annetun lain mukaisiin perusosalla katettaviin menoihin kuuluvat muun ohella vähäiset terveydenhuoltomenot, joihin on luettu myös ilman lääkärin määräystä hankitut lääkkeet. Lisäosalla voidaan kattaa muut erityisistä tarpeista johtuvat terveydenhuoltomenot.

Toimeentulotuesta annetussa laissa ei ole rajoitettu sitä, mistä johtuvaan terveydenhuoltomenoon tukea voidaan myöntää. Sanottu laki ei myöskään edellytä menona huomioon otettavien lääkkeiden sairausvakuutuskorvattavuutta.

Toimeentulotukea myönnettäessä ratkaisevaa on lääkkeen tarpeellisuus potilaan hoidossa. Pääsääntöisesti lääkkeen hankintakustannukset tulee kattaa toimeentulotuen lisäosalla silloin, kun kyseessä on lääkärin määräämä lääke. Asiakkaalta voidaan edellyttää, että hän toimittaa lääkärinlausunnon lääkkeen tai hoidon tarpeellisuudesta. Toimeentulotukiasiakkaan tulee selvittää mahdollisuus saada lääkkeestä sairausvakuutuskorvaus, koska se on ensisijainen toimeentulotuen myöntämiseen nähden. Tapauskohtaisesti on arvioitava lääkevalmisteen tarpeellisuutta asiakkaalle. X ei ole esittänyt lääkärintodistusta siitä, että Cialis -valmiste olisi hänen terveydenhoitonsa kannalta tarpeellinen. Toimeentulotukea myönnettäessä pelkkää lääkkeen puhelinmääräyksessä olevaa mainintaa sairauden hoidosta ei voida pitää riittävänä selvityksenä lääkkeen tarpeellisuudesta potilaan hoidossa. Sanotun lääkkeen hankinnasta aiheutunutta menoa ei siten voida pitää toimeentulotuesta annetun lain 7 §:n 3 momentissa tarkoitettuna lisäosalla katettavana menona ja X:n hakemus toimeentulotuen myöntämisestä sanottuun lääkevalmisteeseen on voitu hylätä. Näillä perusteilla X:n valitus on hylättävä eikä hallinto-oikeuden päätöksen lopputuloksen muuttamiseen ei ole syytä.

2. Sen perusteella, mitä valitusluvan hakija on esittänyt ja mitä asiakirjoista muutoin ilmenee, asian saattamiseen muilta osin korkeimman hallinto-oikeuden ratkaistavaksi ei ole sosiaalihuoltolain 49 §:n 3 momentissa säädettyä valitusluvan myöntämisen perustetta.

Asian ovat ratkaisseet hallintoneuvokset Pirkko Ignatius, Niilo Jääskinen, Ahti Vapaavuori, Jukka Mattila ja Eila Rother. Asian esittelijä Marja-Liisa Judström.