KHO:2016:32

Helsingin kaupungin psykiatria- ja päihdepalvelujen yksikköön virkasuhteessa pääasiallisesti Auroran psykiatrisessa sairaalassa työskennellyt osastonlääkäri A oli työskennellyt myös Haartmanin sairaalan yhteispäivystyksessä. Siellä työskennellessään hän oli laatinut henkilöstä mielenterveyslain 9 §:ssä tarkoitetun tarkkailulähetteen. Tämän johdosta henkilö oli otettu Auroran sairaalassa tarkkailuun, jossa vs. osastonlääkäri B oli laatinut henkilöstä tarkkailulausunnon ja apulaisylilääkäri C tehnyt tahdosta riippumatonta hoitoa koskevan hoitoonmääräämispäätöksen.

Korkein hallinto-oikeus katsoi, toisin kuin hallinto-oikeus, ettei hoitoonmääräämispäätöstä ollut tehty virheellisessä järjestyksessä sen vuoksi, että tarkkailulähetteen laatinut osastonlääkäri oli virkasuhteessa samaan kaupungin yksikköön ja virka-aikana palveli samassa sairaalassa kuin tarkkailulausunnon laatinut lääkäri ja hoitoonmääräämispäätöksen tehnyt lääkäri.

Menettelyn katsottiin myös täyttävän ne edellytykset, jotka Euroopan ihmisoikeustuomioistuin on oikeuskäytännössään määritellyt mielenterveydeltään heikon henkilön vapaudenriistolle.

Mielenterveyslaki 8, 9, 9 a, 9 c, 10 § 1 momentti, 11 §, 12 § ja 23 §

Hallintolaki 28 §

Euroopan ihmisoikeussopimus 5 artiklan 1 kappale ja 9 artiklan 1 kappale

Päätös, josta valitetaan

Helsingin hallinto-oikeus 3.6.2015 nro 15/0619/6

Asian aikaisempi käsittely

Helsingin kaupungin sosiaali- ja terveysviraston psykiatrian ja päihdepalvelujen Auroran sairaalassa tapahtuvasta psykiatrisesta sairaalahoidosta vastaava apulaisylilääkäri on mielenterveyslain 8 §:n ja 11 §:n nojalla 30.3.2015 määrännyt X:n otettavaksi psykiatriseen sairaalahoitoon tahdostaan riippumatta.

X on valituksessaan hallinto-oikeudelle vaatinut, että päätös kumotaan ja lääkitys lopetetaan, koska hän ei ole mielisairas.

Hallinto-oikeuden ratkaisu

Helsingin hallinto-oikeus on nyt kysymyksessä olevalta osalta hyväksynyt X:n valituksen ja kumonnut vastaavan apulaisylilääkärin päätöksen. Hallinto-oikeus on perustellut päätöstään seuraavasti:

Mielenterveyslain 9 c §:n mukaan sen selvittämiseksi, ovatko tahdosta riippumattomaan hoitoon määräämisen edellytykset olemassa, henkilö voidaan ottaa tarkkailuun sairaalaan. Tarkkailuun ottaminen edellyttää aikaisintaan kolme päivää aikaisemmin laadittua tarkkailulähetettä. Lisäksi edellytetään, että henkilön tarkkailuun ottavassa sairaalassa työskentelevä virkasuhteinen lääkäri katsoo, että tahdosta riippumattomaan hoitoon määräämisen edellytykset ovat todennäköisesti olemassa.

Mielenterveyslain 9 §:n mukaan tarkkailulähetteen tulee sisältää perusteltu kannanotto lain 8 §:n mukaisten tahdosta riippumattomaan hoitoon määräämisen edellytysten täyttymisestä. Lain 10 §:n mukaan viimeistään neljäntenä päivänä tarkkailuun ottamispäivän jälkeen tarkkailusta vastaavan lääkärin on annettava tarkkailuun otetusta kirjallinen tarkkailulausunto. Tarkkailulausunnon tulee sisältää perusteltu kannanotto siitä, ovatko edellytykset hoitoon määräämiseen tahdosta riippumatta olemassa. Saman lain 11 §:n 2 momentin mukaan päätöksen tarkkailuun otetun määräämisestä hoitoon hänen tahdostaan riippumatta tekee sairaalan psykiatrisesta hoidosta vastaava ylilääkäri tai muu tehtävään määrätty ensisijaisesti psykiatrian erikoislääkäri. Päätös on tehtävä tarkkailulähetteen, tarkkailulausunnon ja sairauskertomuksen perusteella kirjallisesti viimeistään neljäntenä päivänä tarkkailuun ottamispäivän jälkeen. Päätöksen tulee sisältää perusteltu kannanotto siitä, ovatko edellytykset hoitoon määräämiseen tahdosta riippumatta olemassa.

Mielenterveyslakia koskevan hallituksen esityksen (HE 201/1989 vp.) yksityiskohtaisten perustelujen mukaan, jos jonkin potilaan kohdalla yhdeksän kuukautta kestäneen hoidon jälkeen edelleen täyttyisivät lakiehdotuksen 8 §:ssä tarkoitetut edellytykset, ulkopuolisen lääkärin tulisi arvioida uuden tarkkailulähetteen perusteella hoidon edellytysten olemassaolo 9 ja 10 §:ssä säädettäväksi ehdotetuin tavoin.

X:stä on laadittu M1 -tarkkailulähete 26.3.2015 Haartmanin sairaalan psykiatrisessa päivystyksessä osastonlääkäri A:n toimesta. X on vielä samana päivänä toimitettu Auroran sairaalan erityishoidon osastolle ja otettu siellä tarkkailtavaksi. Tarkkailujakson päätteeksi 30.3.2015 X on määrätty mielenterveyslain 8 §:n ja 11 §:n nojalla tahdostaan riippumattomaan psykiatriseen sairaalahoitoon apulaisylilääkäri C:n toimesta. Hallinto-oikeus on 21.5.2015 ja 27.5.2015 tiedustellut Auroran sairaalasta tarkkailulähetteen laatineen lääkärin A:n työpaikasta ja saadun selvityksen mukaan A on ollut 26.3.2015 virkasuhteessa Helsingin kaupungin Psykiatria- ja päihdepalveluihin ja hänen toimipaikkanaan on tuolloin ollut Auroran sairaala.

Hallituksen esityksessä on tarkkailulähetteen laatijalta edellytetty hoitavaan tahoon nähden ulkopuolista asemaa tilanteessa, jossa potilaan hoito on kestänyt yhdeksän kuukauden ajan ja edellytykset hoidon jatkamiselle edelleen täyttyvät. Tämän on katsottava soveltuvan myös tilanteeseen, jossa potilaan hoitojakso on alkamassa. Näin ollen mielenterveyslain säännökset ja edellä mainitun hallituksen esityksen perustelut huomioon ottaen hallinto-oikeus katsoo, että A ei ole ollut Auroran sairaalaan nähden ulkopuolisen lääkärin asemassa, kun hän on laatinut X:stä tarkkailulähetteen. Vaikka A ei ole sairauskertomusmerkintöjen mukaan osallistunut X:n hoitoon Auroran sairaalassa, häntä ei voida pitää hallituksen esityksessä tarkoitetulla tavalla ulkopuolisena lääkärinä. A on toiminut Haartmanin sairaalassa psykiatrisessa päivystyksessä. Hän on ollut myös oman merkintänsä mukaan Auroran sairaalan osastonlääkäri. Näin ollen hallinto-oikeus katsoo, että X:n hoitoonmääräämispäätöstä ei ole tehty lainmukaisesti. Tämän vuoksi päätös on kumottava.

Hallinto-oikeuden soveltamat oikeusohjeet

Perusteluissa mainitut sekä

Hallinto-oikeuslain 3 § ja

Hallintolainkäyttölain 51 §:n 2 momentti

Asian ovat ratkaisseet hallinto-oikeuden jäsenet Eija Rosendahl, Jaakko Sivonen ja asiantuntijajäsen Antti Hemmi. Esittelijä Antti Uosukainen.

Käsittely korkeimmassa hallinto-oikeudessa

Helsingin kaupungin sosiaali- ja terveysviraston psykiatria- ja päihdepalvelujen psykiatrisen sairaalahoidon yksikkö on valituksessaan pyytänyt, että korkein hallinto-oikeus kumoaa Helsingin hallinto-oikeuden päätöksen, ottaen samalla kantaa sairaalan ulkopuolisen aseman määrittelyyn ja siihen, missä kohdin hoitoonmääräämismenettelyä tätä tarkemmin määritettyä ulkopuolisuutta tarvitaan.

Hallinto-oikeus on perustellut päätöstään sillä, että tarkkailulähetteen laatinut psykiatrian erikoislääkäri A laatiessaan 26.3.2015 tarkkailulähetettä X:stä ei ole ollut ulkopuolisen lääkärin asemassa suhteessa Helsingin kaupungin sosiaali- ja terveysviraston psykiatria- ja päihdepalvelujen psykiatriseen sairaalahoitoon.

A on lähetteen laatiessaan ollut virkasuhteessa Helsingin kaupungin sosiaali- ja terveysviraston psykiatria- ja päihdepalvelujen psykiatriseen sairaalahoitoon. Tätä virkaa hän on hoitanut virka-aikana. Virka-ajan päättymisen jälkeen A on siirtynyt sairaalasta suorittamaan toista työtehtävää, eli päivystämään terveyskeskuksen etupäivystyksessä, joka sijaitsee fyysisesti Haartmanin sairaalan yhteispäivystyksessä. Tällöin hän on päivystäjän roolissa ollut riittävän ulkopuolisessa asemassa suhteessa sairaalaan. Valittaja katsoo, että A on voinut laatia mielenterveyslain 9 §:ssä tarkoitetun lähetteen.

Helsingissä psykiatrisessa lääkäripäivystyksessä sovellettava järjestely on alkanut 1.2.2015, kun psykiatrinen päivystys siirtyi Haartmanin sairaalan ja Malmin sairaalan yhteispäivystyksiin. Siirto on perustunut sosiaali- ja terveysministeriön asetukseen kiireellisen hoidon perusteista ja päivystyksen erikoisalakohtaisista edellytyksistä (652/2013). Asetuksen 15 §:n 1 momentissa säädetään psykiatrian erikoisalan kohdalla, että kunnan tai kuntayhtymän on huolehdittava, että päivystysyksikössä on 1) saatavilla psykiatristen erikoisalojen erikoislääkäri tai psykiatriaan perehtynyt lääkäri, jolla on mahdollisuus neuvotella potilaan hoidosta psykiatrian erikoisalojen erikoislääkärin kanssa ja tarvittaessa hänen on saavuttava hoitoa antavaan yksikköön, 2) valmius arvioida ja seurata potilaan kriisitilanteita ensisijaisesti avohoitoon ja vapaaehtoisuuteen perustuvilla palveluilla, sekä 3) potilaan terveydentilan arviointia varten käytettävissä riittävän laajasti somaattisten erikoisalojen asiantuntemusta. Saman pykälän 2 momentissa säädetään, että tahdosta riippumattomaan hoitoon ottaminen ja hoito edellyttävät, että yksikössä on saatavilla psykiatrian erikoisalojen erikoislääkäri tai psykiatristen häiriöiden hoitoon perehtynyt lääkäri, jolla on mahdollisuus neuvotella psykiatristen erikoisalojen erikoislääkäriä ja tarvittaessa saada hänet hoitoa antavaan yksikköön.

Helsingin kaupunki on järjestänyt psykiatriset hoitopalvelunsa niin, että päivystysasetuksen vaatimukset täyttyvät. Hoidon laadun parantamiseksi terveyskeskuksen yhteispäivystyksessä on 1.2.2015 noudatettu menettelyä, jossa ensimmäinen lääkäri, joka tapaa psykiatrisin oirein oirehtivan potilaan on ollut psykiatrian erikoislääkäri. Tämän laadullisen parannuksen jälkeen kaikki Helsingin sosiaali- ja terveysviraston terveyskeskuksen yhteispäivystyksen psykiatrian erikoislääkärit tai psykiatriaan erikoistuvat lääkärit ovat virkatyössään saman viraston alaisessa sairaalassa tai avohoidossa. Lääkäreiden työpanos saattaa siis olla sijoitettuina samanaikaisesti sekä sairaalahoidon että avohoidon käyttöön. Toimiessaan päivystäjänä Malmin tai Haartmanin sairaalassa lääkäri on voitava katsoa ulkopuoliseksi tahdosta riippumatonta psykiatrista sairaalahoitoa antavaan Auroran sairaalaan nähden.

X on määrätty tahdosta riippumattomaan psykiatriseen sairaalahoitoon mielenterveyslain mukaisesti. Tarkkailulähete, tarkkailulausunto ja hoitoonmääräämispäätös on tehty mielenterveyslain mukaisesti. Hoitoonmääräämismenettelyyn on osallistunut kolme eri lääkäriä, jotka kaikki toimivat virkavastuulla Helsingin sosiaali- ja terveysvirastossa. Mielenterveyslaissa ei säännellä erikseen tai suoraan sitä, pitääkö tarkkailulähetteen laativan lääkärin olla ulkopuolisen lääkärin asemassa suhteessa siihen sairaalaan, johon potilas lähetetään. Laissa ei myöskään määritellä ulkopuolisen lääkärin käsitettä. Helsingissä terveysasemat, päivystävät sairaalat, eli Malmin ja Haartmanin sairaalat, psykiatrisesta sairaalahoidosta vastaava Auroran sairaala sekä alueelliset psykiatria- ja päihdekeskukset ovat kaikki Helsingin sosiaali- ja terveysviraston toimintaa.

X on hoitoonmääräämispäätöstä tehtäessä 30.3.2015 ollut mielisairas ja hoitoon toimittamatta jättäminen olisi pahentanut hänen sairauttaan ja vaarantanut vakavasti hänen terveyttään ja turvallisuuttaan sekä muiden henkilöiden terveyttä ja turvallisuutta. Muut mielenterveyspalvelut eivät ole soveltuneet käytettäviksi ja ovat olleet riittämättömiä. Virkatehtäviensä mukaisesti terveyskeskuksessa päivystäneellä psykiatrian erikoislääkäri A:lla on ollut mielenterveyslakiin perustuva velvoite lähettää psykoottiseksi arvioimansa potilas psykiatriseen sairaalaan potilaan tahdosta riippumatta.

X:lle on varattu tilaisuus antaa lausunto valituksen johdosta.

Korkeimman hallinto-oikeuden ratkaisu

Korkein hallinto-oikeus on tutkinut asian. Helsingin kaupungin sosiaali- ja terveysviraston psykiatria- ja päihdepalvelujen psykiatrisen sairaalahoidon yksikön valitus hyväksytään ja Helsingin hallinto-oikeuden päätös kumotaan siltä osin kuin hallinto-oikeus on kumonnut apulaisylilääkärin 30.3.2015 tekemän X:ää koskevan hoitoonmääräämispäätöksen.

Asiaa hallinto-oikeudelle palauttamatta korkein hallinto-oikeus ottaa välittömästi tutkittavakseen X:n hallinto-oikeudelle tekemän valituksen hänen hoitoon määräämistään koskevien muiden edellytysten täyttymisestä. Valitus hylätään. Apulaisylilääkärin päätös saatetaan voimaan.

Perustelut

Sovellettavat säännökset

Mielenterveyslaki

Mielenterveyslain 8 §:n 1 momentin mukaan henkilö voidaan määrätä tahdostaan riippumatta psykiatriseen sairaalahoitoon vain, jos hänen todetaan olevan mielisairas, jos hän mielisairautensa vuoksi on hoidon tarpeessa siten, että hoitoon toimittamatta jättäminen olennaisesti pahentaisi hänen mielisairauttaan tai vakavasti vaarantaisi hänen terveyttään tai turvallisuuttaan taikka muiden henkilöiden terveyttä tai turvallisuutta, ja jos mitkään muut mielenterveyspalvelut eivät sovellu käytettäviksi tai ovat riittämättömiä.

Mielenterveyslain 9 §:n mukaan tarkkailulähetteellä tarkoitetaan lääkärin allekirjoittamaa lausuntoa potilaan tahdosta riippumattoman hoidon tarpeesta. Tarkkailulähetteen tulee sisältää perusteltu kannanotto 8 §:n mukaisten tahdosta riippumattomaan hoitoon määräämisen edellytysten täyttymisestä.

Mielenterveyslain 9 a §:n 1 momentin mukaan terveyskeskuksessa työskentelevän virkasuhteisen lääkärin on laadittava potilaasta tarkkailulähete ja lähetettävä potilas tutkittavaksi sairaalaan, jos hän suorittamansa tutkimuksen perusteella toteaa, että tahdosta riippumattomaan hoitoon määräämisen edellytykset ovat todennäköisesti olemassa. Tutkimuksen yhteydessä on selvitettävä, onko potilaan kotikunnan käytettävissä muita potilaan hoidon tarve huomioon ottaen sopivia ja riittäviä palveluja, ellei ole ilmeistä, että muut palvelut eivät sovellu käytettäviksi tai ovat riittämättömiä.

Mielenterveyslain 9 a §:n 2 momentin mukaan kun sairaanhoitopiiri hoitaa terveyskeskuksen päivystyspalvelut, sairaanhoitopiirin palveluksessa olevaan päivystyksessä toimivaan virkasuhteiseen lääkäriin sovelletaan, mitä 1 momentissa säädetään terveyskeskuksessa työskentelevästä virkasuhteisesta lääkäristä.

Mielenterveyslain 10 §:n mukaan 1 momentin mukaan viimeistään neljäntenä päivänä tarkkailuun ottamispäivän jälkeen tarkkailusta vastaavan lääkärin on annettava tarkkailuun otetusta kirjallinen tarkkailulausunto. Jos tarkkailusta vastaava lääkäri on esteellinen tai estynyt, lausunnon antaa sairaalan muu lääkäri. Tarkkailulausunnon tulee sisältää perusteltu kannanotto siitä, ovatko edellytykset hoitoon määräämiseen tahdosta riippumatta olemassa.

Mielenterveyslain 11 §:n 2 momentin mukaan päätöksen tarkkailuun otetun määräämisestä hoitoon hänen tahdostaan riippumatta tekee sairaalan psykiatrisesta hoidosta vastaava ylilääkäri tai, jos hän on esteellinen tai estynyt, muu tehtävään määrätty ensisijaisesti psykiatrian erikoislääkäri. Päätös on tehtävä tarkkailulähetteen, tarkkailulausunnon ja sairauskertomuksen perusteella kirjallisesti viimeistään neljäntenä päivänä tarkkailuun ottamispäivän jälkeen. Päätöksen tulee sisältää perusteltu kannanotto siitä, ovatko edellytykset hoitoon määräämiseen tahdosta riippumatta olemassa. Päätös on annettava potilaalle tiedoksi viipymättä.

Mielenterveyslain 12 §:n 1 momentin mukaan hoitoon määrättyä saadaan 11 §:ssä tarkoitetun päätöksen nojalla pitää hoidossa hänen tahdostaan riippumatta enintään kolme kuukautta. Jos ennen tämän ajan päättymistä näyttää ilmeiseltä, että hoidon jatkaminen on välttämätöntä sen jälkeenkin, mutta siitä ei päästä potilaan kanssa yhteisymmärrykseen, potilaasta on annettava uusi tarkkailulausunto sen selvittämiseksi, ovatko edellytykset hoitoon määräämiseen tahdosta riippumatta edelleen olemassa. Hoidon jatkaminen tai lopettaminen on ratkaistava 11 §:ssä tarkoitetun lääkärin kirjallisella päätöksellä ennen kuin hoitoa on kestänyt kolme kuukautta. Päätös, jolla hoitoa jatketaan, on annettava potilaalle tiedoksi viipymättä ja heti alistettava hallinto-oikeuden vahvistettavaksi.

Mielenterveyslain 12 §:n 2 momentin mukaan hoidon jatkamista koskevan päätöksen nojalla potilasta saadaan pitää hoidossa hänen tahdostaan riippumatta enintään kuusi kuukautta. Tämän jälkeen on 9 a ja 10 §:ssä säädetyin tavoin selvitettävä uudelleen, ovatko edellytykset hoitoon määräämiseen tahdosta riippumatta olemassa.

Mielenterveyslain 23 §:n mukaan tarkkailulähetteen laativan ja tarkkailulausunnon antavan lääkärin sekä hoitoon määräämisestä päättävän lääkärin esteellisyydestä on voimassa, mitä hallintolain 27–30 §:ssä säädetään. Tarkkailulausuntoa ei saa antaa sama lääkäri, joka on laatinut tarkkailulähetteen. Hoitoon määräämisestä ei saa päättää sama lääkäri, joka on laatinut tarkkailulähetteen tai antanut tarkkailulausunnon.

Hallintolaki

Hallintolain 28 §:n mukaan virkamies on esteellinen:

1) jos hän tai hänen läheisensä on asianosainen;

2) jos hän tai hänen läheisensä avustaa taikka edustaa asianosaista tai sitä, jolle asian ratkaisusta on odotettavissa erityistä hyötyä tai vahinkoa;

3) jos asian ratkaisusta on odotettavissa erityistä hyötyä tai vahinkoa hänelle tai hänen 2 momentin 1 kohdassa tarkoitetulle läheiselleen;

4) jos hän on palvelussuhteessa tai käsiteltävään asiaan liittyvässä toimeksiantosuhteessa asianosaiseen tai siihen, jolle asian ratkaisusta on odotettavissa erityistä hyötyä tai vahinkoa;

5) jos hän tai hänen 2 momentin 1 kohdassa tarkoitettu läheisensä on hallituksen, hallintoneuvoston tai niihin rinnastettavan toimielimen jäsenenä taikka toimitusjohtajana tai sitä vastaavassa asemassa sellaisessa yhteisössä, säätiössä, valtion liikelaitoksessa tai laitoksessa, joka on asianosainen tai jolle asian ratkaisusta on odotettavissa erityistä hyötyä tai vahinkoa;

6) jos hän tai hänen 2 momentin 1 kohdassa tarkoitettu läheisensä kuuluu viraston tai laitoksen johtokuntaan tai siihen rinnastettavaan toimielimeen ja kysymys on asiasta, joka liittyy tämän viraston tai laitoksen ohjaukseen tai valvontaan; tai

7) jos luottamus hänen puolueettomuuteensa muusta erityisestä syystä vaarantuu.

Kansalaisoikeuksia ja poliittisia oikeuksia koskeva yleissopimus

Suomessa lakina voimassa olevan kansalaisoikeuksia ja poliittisia oikeuksia koskevan kansainvälisen yleissopimuksen (SopS 7– 8/1976) 9 artiklan 1 kappaleen mukaan jokaisella on oikeus vapauteen ja henkilökohtaiseen turvallisuuteen. Ketään ei saa mielivaltaisesti pidättää tai vangita. Keneltäkään ei saa riistää hänen vapauttaan paitsi laissa säädetyillä perusteilla ja sen määräämässä järjestyksessä.

Euroopan ihmisoikeussopimus

Suomessa lakina voimassa olevan Euroopan ihmisoikeussopimuksen 5 artiklan 1 kappaleen mukaan jokaisella on oikeus vapauteen ja henkilökohtaiseen turvallisuuteen. Keneltäkään ei saa riistää hänen vapauttaan, paitsi seuraavissa tapauksissa ja lain määräämässä järjestyksessä: henkilöltä riistetään vapaus lain nojalla tartuntataudin leviämisen estämiseksi tai hänen heikon mielenterveytensä, alkoholisminsa, huumeiden käyttönsä tai irtolaisuutensa vuoksi (5 artiklan 1 kappaleen e kohta).

Sovellettavien mielenterveyslain säännösten esityöt, siltä osin kuin niistä on nyt kysymys

Tarkkailulähetteen laatimisesta lausutaan hallituksen esityksessä mielenterveyslaiksi (HE 201/1989 vp) seuraavaa:

"Porrasteisessa terveydenhuoltojärjestelmässä tarkkailulähetteen joutuu yleensä laatimaan perusterveydenhuollon lääkäri, joka paikallisten olosuhteiden asiantuntijana myös pystyy jo ennen tarkkailulähetteen kirjoittamista arvioimaan lakiehdotuksen 8 §:n 1 momentin 3 kohdassa tarkoitettuja, paikallisesti saatavilla olevia muita mielenterveystyön vaihtoehtoja.

Ehdotetun pykälän mukaan henkilö voidaan ottaa sairaalaan tarkkailuun, jos hoitoon määräämisen edellytykset todennäköisesti täyttyvät. Säännöksen sanamuoto korostaa tarkkailumenettelyn eri päätöksentekovaiheiden itsenäisyyttä.

Lakiehdotuksessa tarkkailulähetteeseen perustuva tarkkailuun ottaminen ja hoitoon määrääminen on porrastettu siten, että siinä on otettu huomioon perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon toimipisteiden välinen työnjako ja porrastus myös oikeusturvan toteutumisen näkökulmasta. Tarkkailulähete on useimmiten perusterveydenhuollon tasolla laadittu kannanotto 8 §:n edellytysten toteutumisesta."

Hoidon jatkamisesta sen kestettyä yhdeksän kuukauden ajan todetaan hallituksen esityksessä mielenterveyslaiksi (HE 201/1989 vp) seuraavaa:

"Jos jonkin potilaan kohdalla yhdeksän kuukautta kestäneen hoidon jälkeen edelleen täyttyisivät lakiehdotuksen 8 §:ssä tarkoitetut edellytykset, ulkopuolisen lääkärin tulisi arvioida uudelleen tarkkailulähetteen perusteella hoidon edellytysten olemassaolo 9 § ja 10 §:ssä säädettäväksi ehdotetuin tavoin."

Asiassa saatu selvitys

Asiakirjoista saatavan selvityksen mukaan Helsingin kaupungin sosiaali- ja terveysviraston terveyspalveluihin kuuluu sekä perusterveydenhuollon että erikoissairaanhoidon palveluja. Erikoissairaanhoidon palveluihin kuuluu psykiatrinen avo- ja sairaalahoito. Avohoitoon kuuluvat päivystyspalvelut on järjestetty yhteispäivystyksenä, joka toimii Malmin ja Haartmanin sairaaloissa. Päivystyspotilaan oireillessa psykiatrisin oirein hänen hoidon tarvettaan arvioi päivystyspisteessä psykiatrisen etupäivystäjän tehtävää hoitava lääkäri, joka on virkasuhteessa Helsingin kaupunkiin. Lääkärin katsoessa, että mielenterveyslain 8 §:n 1 momentissa tarkoitetut tahdosta riippumattomaan psykiatriseen hoitoon määräämisen edellytykset ovat todennäköisesti olemassa, hän laatii potilaasta mielenterveyslain 9 §:ssä tarkoitetun tarkkailulähetteen, jolla potilas toimitetaan Auroran sairaalaan.

X:n kohdalla tarkkailulähetteen on virka-ajan ulkopuolella 26.3.2015 laatinut Haartmanin sairaalan yhteispäivystyksessä psykiatrisena päivystäjänä toiminut psykiatrian erikoislääkäri A, joka virka-aikana on toiminut osastonlääkärin virassa Auroran sairaalassa. Sairauskertomusmerkintöjen mukaan X on tuotu päivystykseen terveyskeskuslääkärin tekemän virka-apupyynnön johdosta. Tarkkailulausunnon mukaan X on esitietojen mukaan sairastanut paranoidista skitsofreniaa ja terveysasemalla hänet on jo vuosien ajan todettu harhaiseksi. Sairaalahoidossa X on ollut viimeksi vuonna 2005. Päivystyksessä hän on ollut paranoidinen, harhainen ja psykoottinen ja hänen mielialansa on ollut hypomaaninen. X ei ole pitänyt itseään sairaana, hän on kieltäytynyt hoidosta ja kertonut, ettei käytä lääkitystä. Hänen on myös kerrottu käyttäytyneen uhkaavasti naapureitaan kohtaan. Erikoislääkäri A on katsonut, että mielenterveyslain 8 §:n 1 momentissa säädetyt tahdosta riippumattoman psykiatrisen sairaalahoidon edellytykset ovat täyttyneet X:n kohdalla.

X on tarkkailulähetteen nojalla toimitettu Auroran sairaalaan, jossa hänet on asetettu tarkkailuun. Tarkkailulausunnon 30.3.2015 laatineen vs. osastonlääkäri B:n mukaan X:llä on tarkkailuaikana tullut esiin laaja paranoidinen järjestelmä. Tarkkailulausunnon mukaan X on antanut itsestään psykoottisen ja paranoidisen vaikutelman ja häneltä on ilmeisesti ollut ääniharhoja. Lisäksi X on eristäytynyt, eikä hänellä ole ollut läheisiä ihmiskontakteja. Myös hänen kykynsä huolehtia itsestään ja asunnostaan on heikentynyt ja hän on muun muassa aiheuttanut vesivahingon asuntoonsa. X on ollut täysin sairaudentunnoton, eikä hän ole pitänyt lääkehoitoa tai muuta avohoitoa kohdallaan tarpeellisena. Vs. osastonlääkäri B on katsonut, että mielenterveyslain 8 §:n 1 momentissa säädetyt tahdosta riippumattoman psykiatrisen sairaalahoidon edellytykset ovat täyttyneet X:n kohdalla.

Auroran sairaalan apulaisylilääkäri C on 30.3.2015 tekemällään päätöksellä 8 §:n 1 momentin ja 11 §:n nojalla määrännyt X:n psykiatriseen sairaalahoitoon tahdostaan riippumatta.

Oikeudellinen arvio

Ulkopuolista lääkäriä koskeva vaatimus mielenterveyslain hoitoonmääräämismenettelyä koskevassa sääntelyssä

Asiassa on Helsingin kaupungin sosiaali- ja terveysviraston psykiatria- ja päihdepalvelujen psykiatrisen sairaalahoidon yksikön valituksen johdosta ratkaistava, onko hallinto-oikeuden tullut päätöksessään mainitsemillaan perusteilla kumota X:n tahdosta riippumattomaan hoitoon määräämistä koskeva päätös.

Mielenterveyslain mukaan potilaan määrääminen tahdosta riippumattomaan hoitoon on porrastettu, sisältäen neljä eri vaihetta: tarkkailulähetteen laatiminen, tarkkailuun ottaminen sairaalassa, tarkkailulausunnon laatiminen ja hoitoonmääräämispäätöksen tekeminen. Asiassa on kysymys menettelyn ensimmäisestä vaiheesta.

Edellä selostettu porrastettu menettely johtuu mielenterveyslakia koskevan hallituksen esityksen (HE 201/1989 vp) perustelujen mukaan yhtäältä siitä, että siinä on otettu huomioon perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välinen työnjako. Tämän on korkeimman hallinto-oikeuden näkemyksen mukaan katsottava viittaavan muun ohella siihen, että erikoissairaanhoitoon ottaminen yleensä edellyttää perusterveydenhuollossa kirjoitettua lähetettä. Toisaalta porrastuksessa on hallituksen esityksen mukaan otettu huomioon myös potilaan oikeusturvan näkökulma. Mielenterveyslain 23 §:n toisen ja kolmannen virkkeen mukaan tarkkailulähete, tarkkailulausunto ja hoitoonmäärämispäätös on tehtävä kolmen eri lääkärin toimesta. Mielenterveyslain muuttamista koskevan hallituksen esityksen (HE 199/2013 vp) mukaan mielenterveyslain 23 §:n menettelyä koskevat säännökset korostavat hoitoon määrättävän oikeusturvaa sekä turvaavat sen, että hoitoon määräämistä koskevaa päätöstä on edeltänyt kolmen esteettömän lääkärin lääketieteellinen arvio tahdosta riippumattoman hoidon edellytysten täyttymisestä.

Hallinto-oikeus on valituksenalaisessa päätöksessään katsonut, että mielenterveyslaki edellä selostetun menettelyn lisäksi edellyttää, että tarkkailulähetteen laativan lääkärin on oltava ulkopuolinen suhteessa siihen sairaalaan, johon potilas tarkkailulähetteen nojalla toimitetaan sen arvioimiseksi, onko hänet otettava sairaalaan tarkkailuun mielenterveyslain 9 §:n mukaisesti. Ulkopuolisuus tarkoittaisi, että tämä lääkäri ei voisi tarkkailulähetteen laatimishetkellä olla sellaisessa palvelussuhteessa sairaalan ylläpitäjään, johon kuuluisi työskentely psykiatrisissa hoitotehtävissä samassa sairaalassa.

Mielenterveyslaissa ei ole säännöstä, jossa edellytettäisiin, että hoitoprosessin käynnistävän tarkkailulähetteen laativan lääkärin tulisi olla edellä tarkoitetulla tavalla ulkopuolinen lääkäri.

Mielenterveyslain 12 §:n 2 momentti koskee tilannetta, jossa henkilö on ollut tahdosta riippumattomassa hoidossa yhdeksän kuukauden ajan. Tämän jälkeen, jos sairaalassa katsotaan hoidon jatkamisen olevan tarpeen, on noudatettava muun muassa mielenterveyslain 9 a §:ssä säädettyä menettelyä, jonka mukaan terveyskeskuksessa työskentelevän virkasuhteisen lääkärin on laadittava potilaasta tarkkailulähete, jos hän suorittamansa tutkimuksen perusteella toteaa, että tahdosta riippumattomaan hoitoon määräämisen edellytykset ovat todennäköisesti olemassa. Hallituksen mielenterveyslakia koskevan esityksen (HE 201/1989 vp) mukaan ulkopuolisen lääkärin tulisi tällöin arvioida uuden tarkkailulähetteen perusteella hoidon edellytysten olemassaolo. Mainitun säännöksen tulkinnasta ei nyt ole kysymys. Korkein hallinto-oikeus katsoo, toisin kuin hallinto-oikeus, ettei säännöksellä ole vaikutusta nyt kysymyksessä olevaan asiaan.

Kun lisäksi otetaan huomioon, että terveyskeskuksessa työskentelevän virkasuhteisen lääkärin mielenterveyslain 9 a §:n 1 momentin mukainen velvollisuus on lainkohdassa säännellyssä tilanteessa laatia potilaasta tarkkailulähete, hoitoonmääräämismenettelyn ensi vaiheessa laativalle terveyskeskuslääkärille ei voida mielenterveyslain nojalla asettaa hallinto-oikeuden päätöksessä tarkoitettua ulkopuolisuuden vaatimusta. Näin ollen erikoislääkäri A:n virkasuhde Helsingin sosiaali- ja terveysvirastoon ja hänen toimintansa Auroran sairaalan osastonlääkärinä ei ole ollut mielenterveyslain mukaan esteenä sille, että A on voinut laatia X:stä tarkkailulähetteen.

Esteettömyyden vaatimus mielenterveyslain hoitoonmääräämismenettelyä koskevassa sääntelyssä

Mielenterveyslain 10 §:n 1 momentissa ja 11 §:n 2 momentissa on otettu huomioon tilanne, jossa tarkkailulausunnon laatija tai hoitoonmääräämispäätöksen tekevä lääkäri on esteellinen, ja säädetty tällöin noudatettavasta menettelystä. Lain 23 §:n ensimmäisen virkkeen mukaan tällöin noudatetaan hallintolain 27–30 §:n esteellisyyttä koskevia säännöksiä. Esteellisyysperusteistä säädetään hallintolain 28 §:n 1 momentissa. Mielenterveyslain 23 §:n ensimmäisen virkkeen mukaan esteellisyyssäännökset koskevat myös tarkkailulähetteen laativaa lääkäriä.

Asiassa ei ole esitetty tai muuten ilmennyt, että tarkkailulähetteen laatinut lääkäri A, tarkkailulausunnon laatinut lääkäri B tai hoitoonmääräämispäätöksen tehnyt lääkäri C olisi ollut esteellinen suorittamaan mainittuja hoitoonmääräämismenettelyyn kuuluvia tehtäviä sillä perusteella, että jokin hallintolain 28 §:n 1 momentin 1–6 kohdassa tarkoitetuista esteellisyysperusteista olisi ollut olemassa heidän kohdallaan. Luottamuksen A:n puolueettomuuteen tarkkailulähetteen laatijana ei ole myöskään katsottava vaarantuneen mainitun lainkohdan 7 kohdassa tarkoitetulla tavalla pelkästään sen johdosta, että hän on lähetteen laatimisajankohtana virka-aikana työskennellyt osastonlääkärinä Auroran sairaalassa, jonne X on toimitettu tutkittavaksi ja mahdollisesti tarkkailuun otettavaksi. Myöskään luottamuksen B:hen tarkkailulausunnon laatijana ja C:hen hoitoonmääräämispäätöksen tekijänä ei ole katsottava vaarantuneen sen johdosta, että tarkkailulähetteen laatinut erikoislääkäri A on ollut saman työnantajan palveluksessa kuin B ja C ja virka-aikana työskennellyt samassa sairaalassa kuin he. Työskentelyn samassa sairaalassa ei ole näissä oloissa katsottava muodostaneen mainituille lääkäreille esteellisyyttä edellä esitetyin tavoin osallistua X:n hoitoonmääräämiseen.

Noudatetun hoitoonmääräämismenettelyn mielenterveyslain mukaisuus

Mielenterveyslain edellä selostettuja säännöksiä on tulkittava niin, etteivät X:n ottaminen sairaalassa tarkkailuun, tarkkailulausunnon laatiminen ja hoitoonmääräämispäätöksen tekeminen ole tapahtuneet hallinto-oikeuden päätöksessä tarkoitetulla tavalla virheellisessä järjestyksessä. Kun tarkkailulausuntoa ei ole antanut sama lääkäri, joka on laatinut tarkkailulähetteen, ja hoitoon määräämisestä ei ole päättänyt sama lääkäri, joka on laatinut tarkkailulähetteen tai antanut tarkkailulausunnon, eikä kenenkään näistä lääkäreistä ole katsottava olleen esteellinen tehtäväänsä, X:n hoitoon määräämisen ei ole katsottava tapahtuneen virheellisessä järjestyksessä muullakaan mielenterveyslaista tai sen esitöistä ilmenevällä perusteella.

Asian arviointi ihmisoikeuksien näkökulmasta

Euroopan ihmisoikeustuomioistuimen oikeuskäytännön perusteella vapaudenriistoa ei ole pidettävä ihmisoikeussopimuksen 5 artiklan 1 kappaleessa tarkoitetulla tavalla laillisena yksinomaan sillä perusteella, että kansallista lakia ja siinä säädettyjä menettelyjä on noudatettu. Myös kansallisen lain tulee olla ihmisoikeussopimuksen vaatimusten sekä sopimuksen ilmentämien yleisten periaatteiden, erityisesti laillisuusperiaatteen (rule of law), mukainen. Kansallisen lain tulee taata, että käytettävissä ovat riittävät oikeussuojakeinot ja että päätöksentekomenettely on asiallinen ja oikeudenmukainen (esimerkiksi tuomio Winterwerp v. Alankomaat 24.10.1979, kohta 45).

Euroopan ihmisoikeustuomioistuimen oikeuskäytännön perusteella ihmisoikeussopimuksen 5 artiklan 1 kappaleen mukaisen vapaudenriiston laillisuus edellyttää muun ohella, että vapautta ei saa riistää mielivaltaisesti (esimerkiksi tuomio Winterwerp v. Alankomaat 24.10.1979, kohta 45, ja tuomio Wassink v. Alankomaat 27.9.1990, kohta 24).

Ihmisoikeustuomioistuin ei ole oikeuskäytännössään muotoillut yleistä määritelmää siitä, minkälaisia viranomaismenettelyjä on pidettävä ihmisoikeussopimuksen 5 artiklan 1 kappaletta sovellettaessa mielivaltaisina. Ihmisoikeustuomioistuimen mukaan mielivallan käsitteen sisältö vaihtelee jossakin määrin sen mukaan, minkä laatuisesta vapaudenriistosta on kysymys (esimerkiksi suuren jaoston tuomio Saadi v. Yhdistynyt kuningaskunta 29.1.2008, kohta 68 ja Plesó v. Unkari 2.1.2013, kohta 57).

Ihmisoikeustuomioistuin on katsonut mielivaltaisen vapaudenriiston kiellon edellyttävän muun ohella, että vapaudenriistoa koskeva määräys ja tämän määräyksen täytäntöönpano ovat yhteensopivia kulloinkin kysymyksessä olevan, ihmisoikeussopimuksen 5 artiklan 1 kappaleessa säädetyn vapaudenriistoperusteen tarkoituksen kanssa (esimerkiksi tuomio Winterwerp v. Alankomaat 24.10.1979, kohta 39). Vapaudenriiston perusteen sekä vapaudenriiston paikan ja olosuhteiden tulee lisäksi olla asianmukaisessa suhteessa toisiinsa. Vapaudenriistoa on pidetty mielivaltaisena tilanteissa, joissa viranomaisen toimintaan, vaikka se olisi sinänsä ollut kansallisen lain mukaista, on liittynyt erehdyttämisen tarkoitus tai muutoin vilpillinen mieli (esimerkiksi tuomio Saadi v. Yhdistynyt kuningaskunta 29.1.2008, kohta 69 oikeustapausviittauksineen).

Ihmisoikeustuomioistuin on oikeuskäytännössään määritellyt kolme vähimmäisedellytystä, jotka mielenterveydeltään heikon henkilön vapaudenriiston tulee ihmisoikeussopimuksen 5 artiklan 1 kappaleen e kohdan perusteella täyttää. Ensinnäkin vapaudenriiston perusteena oleva mielenterveyden häiriö tulee luotettavasti todeta toimivaltaisessa viranomaisessa objektiivisen lääketieteellisen asiantuntemuksen perusteella. Toiseksi mielenterveyden häiriön tulee olla laadultaan sellainen, että se oikeuttaa tahdosta riippumattomaan hoitoon ottamisen. Kolmanneksi vapaudenriiston jatkaminen edellyttää, että sen perusteena oleva mielenterveyden häiriö on edelleen olemassa (esimerkiksi tuomio Winterwerp v. Alankomaat 24.10.1979, kohta 39, tuomio Johnson v. Yhdistynyt kuningaskunta 24.10.1997, kohta 60, ja suuren jaoston tuomio Stanev v. Bulgaria 17.1.2012, kohta 145 sekä Plesó v. Unkari 2.1.2013, kohta 60). Viranomaisten asiana on osoittaa, että edellytykset täyttyvät (tuomio Hutchison Reid v. Yhdistynyt kuningaskunta 20.2.2003, kohta 71).

Ihmisoikeustuomioistuimen mukaan kansallisilla viranomaisilla on tiettyä harkintamarginaalia arvioidessaan lääketieteellistä selvitystä, jonka perusteella päätetään siitä, onko henkilön vapaus riistettävä hänen heikon mielenterveytensä perusteella. Yksittäisessä tapauksessa esitetyn näytön arviointi kuuluu ensi sijassa kansallisille viranomaisille. Ihmisoikeustuomioistuimen tehtävänä on puolestaan arvioida kansallisten viranomaisten tekemiä päätöksiä ihmisoikeussopimuksen perusteella (esimerkiksi tuomio Winterwerp v. Alankomaat 24.10.1979, kohta 40, tuomio Luberti v. Italia 23.2.1984, kohta 27, tuomio Witek v. Puola 21.12.2010, kohta 39 sekä Plesó v. Unkari 2.1.2012, kohta 61).

Nyt käsiteltävänä olevassa asiassa on menettelyn osalta kysymys siitä, onko mielenterveyden häiriö luotettavasti todettu toimivaltaisessa viranomaisessa objektiivisen lääketieteellisen asiantuntemuksen perusteella, kun X:stä tarkkailulähetteen laatinut lääkäri on lähetettä laatiessaan ollut saman työnantajan palveluksessa kuin sekä tarkkailulausunnon laatinut lääkäri että hoitoonmääräämispäätöksen tehnyt lääkäri ja on lisäksi virka-aikana toiminut saman psykiatrista hoitoa antavan sairaalan osastonlääkärinä.

Asiassa saadusta selvityksestä ei ole ilmennyt, että kolmen edellä mainittujen lääkäreiden X:n terveydentilaa ja hoidon tarvetta koskevat arviot olisivat perustuneet muuhun kuin objektiiviseen lääketieteelliseen asiantuntemukseen ja X:stä tehtyihin havaintoihin ja häneltä itseltään saatuihin tietoihin sairauden oireista. Näin ollen X:n hoitoon määräämistä koskevan menettelyn ei voida katsoa olleen mielivaltainen.

Johtopäätös

Johtopäätöksenä edellä esitetystä korkein hallinto-oikeus toteaa, että X:n hoitoonmääräämispäätös on tehty mielenterveyslaissa säädettyä menettelyä noudattaen. Menettelyn ei ole myöskään todettu olleen mielivaltainen tai muulla tavoin Euroopan ihmisoikeussopimuksen vastainen. Tämän vuoksi hallinto-oikeuden ei olisi tullut esittämillään perusteilla kumota Auroran sairaalan psykiatrisesta hoidosta vastaavan apulaisylilääkärin päätöstä määrätä X tahdosta riippumattomaan psykiatriseen sairaalahoitoon. Näin ollen hallinto-oikeuden päätös on kumottava siltä osin, kuin hallinto-oikeus on kumonnut apulaisylilääkärin tekemän hoitoonmääräämispäätöksen.

X:n valitus hallinto-oikeudessa

X on valituksessaan hallinto-oikeudelle vaatinut, että apulaisylilääkärin tekemä hoitoonmääräämispäätös kumotaan. X ei ole mielisairas, vaan järjestäytyneen rikollisuuden uhri. Psykiatriseen sairaalahoitoon toimittaminen on ollut kosto X:n aikeista paljastaa totuus ja saattaa asia ylimmän lainvalvojan tutkittavaksi.

Viivästyksen välttämiseksi korkein hallinto-oikeus palauttamatta asiaa hallinto-oikeudelle on päättänyt ottaa välittömästi tutkittavakseen X:n hallinto-oikeudelle tekemän valituksen hoitoon määräämisen muiden edellytysten täyttymisestä. Asiakirjoista saadun selvitysten perusteella on katsottava, että X on hoitoonmääräämispäätöstä tehtäessä 30.3.2015 ollut mielisairas ja hoitoon toimittamatta jättäminen olisi olennaisesti pahentanut hänen sairauttaan ja vaarantanut vakavasti hänen terveyttään. Muut mielenterveyspalvelut eivät ole soveltuneet käytettäviksi ja ovat olleet riittämättömiä. Näin ollen X:n valitus on hylättävä.

Asian ovat ratkaisseet hallintoneuvokset Matti Halén, Hannele Ranta-Lassila, Leena Äärilä, Mikko Pikkujämsä ja Vesa-Pekka Nuotio. Asian esittelijä Freja Häggblom.