KHO:2018:148

Toimeentulotuki – Perusmeno – Kansaneläkelaitos – Tarpeellinen terveydenhuoltomeno – Lääkekannabisvalmiste – Fimean erityislupa – Yleinen hoitokäytäntö – Lääkkeen valmisteyhteenvedon mukainen käyttöaihe – Masennus – Asiantuntijalääkäri

Vuosikirjanumero: KHO:2018:148
Antopäivä: 2.11.2018
Taltionumero: 5053
Diaarinumero: 6061/3/17
ECLI-tunniste: ECLI:FI:KHO:2018:148

Kansaneläkelaitos oli hylännyt A:n perustoimeentulotukihakemuksen siltä osin kuin hän oli hakenut rajattua maksusitoumusta erityisluvallisille lääkekannabisvalmisteille.

Asiassa oli ratkaistavana, oliko A:lle määrätyistä lääkekannabisvalmisteista aiheutuvia menoja pidettävä toimeentulotuesta annetun lain 7 b §:n 1 momentin 4 kohdan mukaisina sellaisina muina kuin perusosaan sisältyvinä terveydenhuoltomenoina, jotka otetaan tarpeellisen suuruisina huomioon perustoimeentulotukea myönnettäessä.

Korkein hallinto-oikeus totesi päätöksessään, että pelkästään siitä, että lääkemääräyksen oli antanut yksityinen lääkäri eikä julkisen terveydenhuollon palveluksessa oleva lääkäri, ei lähtökohtaisesti seurannut, ettei lääkevalmisteen hankintaan käytettyjä menoja voitu pitää toimeentulotuessa perusmenoiksi hyväksyttävinä terveydenhuoltomenoina.

Korkein hallinto-oikeus katsoi, että viimesijaisena taloudellisena tukena olevan perustoimeentulotuen myöntämisestä päättävä viranomainen voi lääkemenojen tarpeellisuutta toimeentulotukilain 7 b §:n 1 momentin 4 kohdassa tarkoitetulla tavalla arvioidessaan ottaa huomioon, onko lääkemääräyksen mukainen lääkitys yleisen hoitokäytännön mukaista. Vaikka Kansaneläkelaitoksen tehtävään perustoimeentulotuesta päättävänä viranomaisena ei kuulukaan lääketurvallisuudesta huolehtiminen eikä lääkäreiden toiminnan valvonta, sillä on lääkemenojen tarpeellisuutta arvioidessaan toimivaltaa arvioida myös lääkemääräysten perusteltavuutta kulloinkin ratkaistavana olevassa yksittäistapauksessa. Kansaneläkelaitoksen tulee tässä arvioinnissaan ottaa huomioon toimeentulotuen asiakkaalta saatu selvitys ja tarvittaessa sen tulee pyytää asiakkaalta myös lisäselvitystä asiasta. Kansaneläkelaitos voi arvioinnissa käyttää hyväksi myös omaa asiantuntemustaan sekä asiantuntijalääkäreiltään yleisesti tai yksittäisessä tapauksessa saamaansa selvitystä. Jos asiantuntijalääkäri on osallistunut yksittäisen asian valmisteluun, lääkärin perustellun arvion on ilmettävä asiakirjoista Kansaneläkelaitoksesta annetun lain 22 §:ssä edellytetyllä tavalla.

Korkein hallinto-oikeus katsoi, että Fimean lääkevalmisteen luovuttamiselle myöntämää erityislupaa ei voitu lääkevalmisteen yleisen hoitokäytännön mukaisuutta tai hakijan erityistä tarvetta koskevan selvityksen puuttuessa pitää yksinään riittävänä perusteena lääkevalmisteesta aiheutuneen menon huomioon ottamiseksi perustoimeentulotukea myönnettäessä.

A oli vaatinut hänelle lääkekannabiksesta aiheutuvan noin 950 euron kuukausittaisen menon huomioon ottamista perusmenona päätettäessä perustoimeentulotuen myöntämisestä hänelle. Asiassa saadusta selvityksestä ilmeni, että yksityislääkärin A:lle masennuksen hoitoon antamaa lääkemääräystä ei voitu pitää yleisen hoitokäytännön mukaisena eikä masennus ollut kysymyksessä olevien lääkkeiden valmisteyhteenvedoissa mainittu käyttöaihe. Asiassa ei ollut ilmennyt, että yleisestä hoitokäytännöstä tai lääkkeelle ilmoitetuista käyttöaiheista poikkeaminen olisi esillä olevan tilanteen olosuhteissa perusteltua esimerkiksi lääkkeen kokeellisen käytön takia tai että sille olisi ollut A:n tilanteessa jokin muu sellainen erityinen lääketieteellinen peruste, jonka takia lääkekannabiksesta aiheutuvia lääkemenoja olisi tullut pitää toimeentulotuesta annetun lain 7 b §:n 1 momentin 4 kohdassa tarkoitettuina tarpeellisina terveydenhuoltomenoina.

Korkein hallinto-oikeus kumosi hallinto-oikeuden päätöksen ja saattoi voimaan Kansaneläkelaitoksen päätöksen.

Laki toimeentulotuesta 1 §, 2 § 1 momentti, 7 ja 7 b § 1 momentti 4 kohta

Laki kansaneläkelaitoksesta 20, 22 ja 22 a §

Ks. ja vrt. KHO 2010:71

Päätös, jota muutoksenhakemus koskee

Itä-Suomen hallinto-oikeus 9.11.2017 nro 17/0421/2

Asian aikaisempi käsittely

Kansaneläkelaitos (Kela) oli myöntänyt A:lle tammikuulle 2017 perustoimeentulotukea tulojen ja menojen erotukseen sekä sähköisen maksusitoumuksen lääkkeisiin. A:n tarkistushakemus oli 26.1.2017 hylätty siltä osin kuin hän oli hakenut rajattua maksusitoumusta erityisluvallisille lääkekannabisvalmisteille.

Kansaneläkelaitoksen oikaisuvaatimuskeskus on 6.2.2017 tekemällään päätöksellä hylännyt A:n oikaisuvaatimuksen. Päätöksen perusteluissa on viitattu asiantuntijalääkärin lausuntoon. Toimeentulotuella korvataan tarpeelliset terveydenhoidosta johtuvat kustannukset. Lääkevalmisteet korvataan hyväksyttyjen hoitokäytäntöjen mukaisesti.

Käsittely hallinto-oikeudessa

A on valituksessaan hallinto-oikeudelle vaatinut Kelan oikaisuvaatimuskeskuksen päätöksen kumoamista ja asian palauttamista Kelalle. A on vaihtoehtoisesti vaatinut asian käsittelyn nopeuttamiseksi, että hallinto-oikeus myöntää maksusitoumuksen A:lle määrätyille erityisluvallisille lääkekannabisvalmisteille.

Toimeentulotukea myönnettäessä ratkaisevaa on lääkkeen tarpeellisuus asiakkaalle. Lääkäri on todennut lääkekannabiksen A:lle tarpeelliseksi. Olisi kohtuutonta, että A:n tilanteessa ei voisi saada hänelle määrätyistä lääkkeistä aiheutuvia kuluja huomioitavaksi toimeentulotuessa.

Kansaneläkelaitos on lausuntonaan viitannut valituksenalaiseen päätökseensä. Kansaneläkelaitos on toimittanut hallinto-oikeudelle lisäselvitystä.

A on antanut vastineen viranomaisen lausunnon ja lisäselvityksen johdosta.

Hallinto-oikeuden ratkaisu

Hallinto-oikeus on kumonnut Kansaneläkelaitoksen oikaisuvaatimuskeskuksen päätöksen ja palauttanut asian oikaisuvaatimuskeskukselle uudelleen käsiteltäväksi. Valittajan toimeentulotuessa tulee ottaa huomioon valittajan lääkemenot tarpeellisen suuruisena.

Hallinto-oikeus on selostettuaan sovellettavat oikeusohjeet perustellut päätöstään seuraavasti:

Sovellettavat oikeusohjeet

Toimeentulotuesta annetun lain (toimeentulotukilaki) 7 b §:n 1 momentin 4 kohdan mukaan perusosalla katettavien menojen lisäksi muina perusmenoina otetaan tarpeellisen suuruisina huomioon muut kuin perusosaan sisältyvät terveydenhuoltomenot.

Hallituksen esityksessä laeiksi toimeentulotuesta annetun lain ja kunnan peruspalvelujen valtionosuudesta annetun lain muuttamisesta (HE 358/2014 vp) toimeentulotukilain yksityiskohtaisten perustelujen mukaan ehdotetun 7 b §:n 1 momentin 4 kohdan muina perusmenoina huomioitaisiin jatkossa muut kuin perusosaan sisältyvät terveydenhuoltomenot. Säännöstä muutettaisiin siten, että menojen huomioimisen edellytyksenä ei sen sanamuodon mukaan olisi enää kulujen vähäistä suurempi määrä. Näin ehdotetaan tehtäväksi sen vuoksi, että käytännössä ratkaisevaa ei ole menojen suuruus, vaan lähinnä niiden syntymisen peruste. Muina kuin perusosaan sisältyvinä terveydenhuoltomenoina voitaisiin ottaa huomioon sekä määrältään suuret terveydenhuoltomenot että myös vähäisemmät terveydenhuoltomenot, mikäli niitä ei ole otettu huomioon toimeentulotuen perusosassa tai korvattu muista ensisijaisista järjestelmistä kuten sairausvakuutuksesta tai esimerkiksi vammaistuesta. Asiakkaalta voidaan edellyttää, että hän toimittaa lääkärin tai tarvittaessa erikoislääkärin lausunnon hoidon tai lääkkeen tarpeellisuudesta tai tarvittaessa muun terveydenhuollon ammattihenkilön arvion. Sen sijaan menoilta ei edellytetä Kela-korvattavuutta. Epäselvissä tapauksissa asiasta voidaan pyytää myös erillinen asiantuntijaselvitys. Edelleen perusteluissa on todettu, että yleisesti hyväksytyn hoitokäytännön mukaisesti määrättyjen lääkkeiden huomiointi toimeentulotuessa ei ole riippuvainen siitä, onko lääke määrätty yksityisen vai julkisen terveydenhuollon palveluita käytettäessä.

Asiassa saatu selvitys

Valittaja on hakenut perustoimeentulotuen tarkistusta ajalle 1.1.–31.1.2017 ja pyytänyt muun muassa rajattua maksusitoumusta lääkekannabisvalmisteisiin. Viranhaltija on osittain myönteisellä toimeentulotukipäätöksellä 26.1.2017 hylännyt valittajan hakemuksen rajatun maksusitoumuksen osalta. Päätöksessä on todettu, että asiantuntijan lausunnon mukaan rajattua maksusitoumusta erityisluvallisille kannabisvalmisteille ei voida myöntää. Päätöksen perusteluiden mukaan rajattu maksusitoumus lääkkeille edellyttää, että lääkekäyttö on myyntiluvan mukaista. Lääkekannabisvalmisteilla ei ole myyntilupaa, joten käyttöä arvioidaan yleisesti hyväksyttyjen käyttöaiheiden perusteella. Rajattua maksusitoumusta erityisluvallisille kannabisvalmisteille ei voida myöntää, koska esitettyjen selvitysten mukaan niitä käytetään masennuksen ja ahdistuneisuuden hoidossa, joita ei voida arvioida yleisesti hyväksytyiksi lääkekannabiksen käyttöaiheiksi. Valituksenalaisessa päätöksessä on edelleen todettu, että Kelan asiantuntijalääkäri on lausunnossaan ottanut kantaa kannabiksen yleisesti hyväksytyistä käyttöaiheista.

Valittajalle on Fimean päätöksillä 6.9.2016 nro 13921/2016 ja 13920/2016, päätöksistä tarkemmin ilmenevin tavoin myönnetty erityisistä sairaanhoidollisista syistä luvat Bedica ja Bedrocan lääkekannabisvalmisteiden kulutukseen luovuttamiseen.

Psykiatrian erikoislääkäri on lausunnossaan 14.1.2015 todennut, että hän puoltaa lääkekannabiksen käyttöä valittajan hoidossa, koska käytössä olevan tiedon perusteella lääkekannabiksen hyödyt valittajan kohdalla ovat potentiaalisia haittoja suuremmat. Lääkehoidon käytännön toteutus, lääkevalmisteiden valinta ja niiden milligrammamäärät tulee suunnitella reseptit kirjoittavan lääkärin toimesta.

X:n lääkärikeskuksen psykiatrin lausunnon 22.2.2017 mukaan vaikuttaa ilmeiseltä, että valittaja sairastaa traumapohjaista vaikeaa masennusta, joka on tavanomaisten masennuslääkkeiden suhteen hoitoresistentti. Lääkekannabis on tehonnut erinomaisesti eikä sillä ole ollut mitään havaittavia haittoja. Kannabiksen käytön aikana oireilu on pysynyt selvästi lievempänä, ja lääkekannabikseen siirtymisen jälkeen tilanne on vielä huomattavasti kohentunut. Valittaja on nyttemmin työkykyinen. Koska aiempi oireilu oli akuutisti henkeä uhkaavaa, lääkäri ei suosittele enää uusia lääkekokeiluja tavanomaisilla psyykenlääkkeillä.

Oikeudellinen arviointi

Hallinto-oikeus toteaa, että viranhaltijapäätös ja valituksenalainen päätös ovat perustuneet keskeisesti Kelan asiantuntijalääkärin arvioon valittajan lääkityksen yleisesti hyväksytyistä käyttöaiheista. Asiassa esitetystä selvityksestä ei ilmene, että valittajaa olisi ennen viranhaltijapäätöksen tekemistä kuultu kyseisestä lausunnosta. Hallinto-oikeus toteaa, että lähtökohtaisesti asiakasta tulee kuulla hallintolain 34 §:n mukaisesti asian ratkaisuun merkittävästi vaikuttaneesta selvityksestä. Kelan asiantuntijalääkäri toimii kuitenkin etuusasioiden käsittelyssä ja ratkaisemisessa osana Kelan sisäistä ratkaisuprosessia eikä lausunnossa ole ollut kyse ulkopuoliselta taholta hankitusta lisäselvityksestä. Näin ollen ja kun valittaja on saanut tiedon ratkaisuun merkittävästi vaikuttaneen lausunnon sisällöstä, hallinto-oikeus arvioi, että asian käsittelyssä ei ole tältä osin tapahtunut menettelyvirhettä.

Asiassa saadun selvityksen perusteella kaksi psykiatrian erikoislääkäriä on todennut lääkekannabiksen valittajan hoidon kannalta tarpeelliseksi, valittajalle on määrätty reseptit kyseisiin lääkkeisiin ja lääkkeen luovuttamiseen on myönnetty erityislupa. Valittaja on siten esittänyt riittävän selvityksen lääkityksen yksilöllisestä tarpeellisuudesta, jonka johdosta valittajan lääkemenoja on pidettävä toimeentulotukilain 7 b §:n 1 momentin 4 kohdan mukaisina terveydenhuoltomenoina, jotka otetaan perustoimeentulotukea myönnettäessä tarpeellisen suuruisena huomioon. Asiaa ei ole aihetta arvioida toisin pelkästään sen seikan johdosta, että valittajan lääkekannabiksen käyttötarkoitusta ei Kelan asiantuntijalääkärin arvion mukaan voida yleisesti ottaen arvioida yleisesti hyväksytyksi lääkekannabiksen käyttöaiheeksi ja asiantuntijalääkäri ei ole puoltanut haetun maksusitoumuksen myöntämistä. Hallinto-oikeus katsoo, että Kelan oikaisuvaatimuskeskus ei ole voinut päätöksessä esitetyillä perusteilla hylätä valittajan toimeentulotukihakemusta nyt kyseessä olevilta osin.

Asia palautetaan Kelan oikaisuvaatimuskeskukselle asian uudelleen käsittelemistä varten. Valittajan toimeentulotuessa tulee ottaa huomioon valittajan lääkemenot tarpeellisen suuruisena.

Hallinto-oikeuden soveltamat oikeusohjeet

Laki toimeentulotuesta 1 § 1 momentti ja 7 b § 1 momentti 4 kohta

Laki kansaneläkelaitoksesta 22 §

Hallituksen esitys laeiksi toimeentulotuesta annetun lain ja kunnan peruspalvelujen valtionosuudesta annetun lain muuttamisesta (HE 358/14 vp)

Asian ovat ratkaisseet hallinto-oikeuden jäsenet Riitta Eskola, Karoliina Hyvärinen ja Leena Pirhonen. Esittelijä Jari Kuusela.

Käsittely korkeimmassa hallinto-oikeudessa

Kansaneläkelaitos on vaatinut, että korkein hallinto-oikeus myöntää valitusluvan, koska lupa on tarpeen lain soveltamisen kannalta muissa samanlaisissa tapauksissa ja oikeuskäytännön yhtäläisyyden vuoksi.

Kansaneläkelaitos on valituksessaan vaatinut, että hallinto-oikeuden päätös kumotaan ja Kansaneläkelaitoksen oikaisuvaatimuskeskuksen päätös saatetaan voimaan.

Vaatimustensa tueksi Kansaneläkelaitos on lausunut muun ohella seuraavaa:

Hallinto-oikeuden päätöksessä ei ole käsitelty sitä, että lääkekannabisvalmisteet on määrätty A:lle yksityislääkärin toimesta eikä lääkkeen määräämisessä ole noudatettu millään tapaa yleisesti hyväksyttyä hoitokäytäntöä, vaan lääkkeen määrääminen on ollut jopa potilasturvallisuutta vaarantavaa.

Tosiasiassa Fimean myöntämässä erityisluvassa ei ole kyse siitä, että lääke olisi vaikuttava ja turvallinen kyseisen henkilön hoidossa. Erityisluvan kohdalla on otettava erityisesti huomioon, että kyseisellä lääkevalmisteella ei ole vielä myyntilupaa tai se on peruuntunut. Syynä siihen voivat olla tehon, turvallisuuden tai laadun puutteet, muuttunut käsitys lääketieteellisestä arvosta, tarpeesta tai tehon ja turvallisuuden suhteista.

Masennustila diagnosoituna psykiatrisena häiriönä on merkittävä kansanterveysongelma. Kansallisen hoitosuosituksen mukaan masennusta hoidetaan vaikeusasteesta ja vaiheesta riippuen muun muassa psykoterapialla, masennuslääkkeillä, tarvittaessa psykoosilääkkeillä tai sähköhoidolla. Hoitomuodon valinnassa tulee huomioida psykiatrinen monihäiriöisyys, aiempien hoitoyritysten vaste, mahdollinen itsemurhariski, toimintakyky, somaattinen terveydentila sekä potilaan oma näkemys. Hoitosuosituksen mukaisia lääkehoitovaihtoehtoja on lukuisia. Näiden valmisteiden teho ja turvallisuus masennuksen hoidossa on varmistettu lääketieteellisin tutkimuksin, joiden perusteella niille on myönnetty myyntilupa masennuksen hoitoon.

Kannabista ei mainita näyttöön perustuvana hoitona kansallisessa depression Käypä hoito -suosituksessa. Lääketieteellisen kirjallisuuden mukaan kannabiksen käyttöön liittyy muun ohella lisääntynyt masennusriski ja psykoosioireiden puhkeamisriski. Tutkimusnäyttö kannabisvalmisteiden tehosta ahdistuneisuushäiriöihin on myös riittämätöntä.

Lääkekannabisvalmisteiden (Bedrocan, Bedica ja Bediol Cannabis Flos, Sativex) valmisteyhteenvetojen mukaan niiden käyttöaihe on krooninen kipu, anoreksia ja painon aleneminen, multippeli skleroosi, Touretten oireyhtymä sekä palliatiivinen lääkitys syövän ja AIDS:in hoidossa. Valmisteyhteenvedossa annetaan varoitus valmisteiden käytöstä potilailla, joilla on kaksisuuntainen eli bipolaarinen mielialahäiriö, skitsofrenia tai muu psykoottinen sairaus tai lääkkeiden väärinkäyttöä. Haittavaikutuksina mainitaan muun ohella psyykkiset häiriöt, kuten ahdistuneisuus, masennus, hallusinaatiot, painajaiset, orientaatio- ja muistihäiriöt sekä itsemurha-ajatukset.

Kannabis vaikuttaa keskushermoston kannabinoidireseptoreihin ja aiheuttaa psyykkistä ja fyysistä riippuvuutta (Käypä hoito -suositus: Huumeongelmaisen hoito). Vieroitusoireet voivat olla erityisen vaikeita, jos käyttäjä tupakoi tai hänellä on psyykkisiä sairauksia. Vieroitusoireita ovat muun muassa ärtyisyys, hermostuneisuus, masennus, levottomuus, unihäiriöt ja tuskatilat. Kannabiksen polttaminen aiheuttaa tupakoinnin tavoin riskin sydämelle ja hengitysteille. Se myös huonontaa psykomotorista suorituskykyä, kuten autolla ajoa ja oppimista. Kannabiksen käyttöön liittyy myös kognitiivisen suorituskyvyn laskua. Kannabisriippuvuuteen ei toistaiseksi ole spesifistä lääkehoitoa.

Kannabis on Suomessa eniten käytetty huumausaine ja ongelma on kasvava.

Lääketieteellinen tutkimusnäyttö ei tue kannabisvalmisteiden käyttöä masennus- ja/tai ahdistuneisuushäiriöiden hoitoon. Toisaalta kannabiksen käyttöön liittyy lisääntynyt masennus- ja psykoosisairausriski ja käyttö altistaa riippuvuudelle. Näin ollen kannabisvalmisteet eivät ole hyvän hoitokäytännön mukaista hoitoa masennus- ja/tai ahdistuneisuushäiriöihin. Mikäli sairaudenkuvassa on ollut itsetuhoisuutta, on erityisen tärkeää, että kaikki hyvän lääketieteellisen hoitokäytännön mukaiset hoidolliset interventiot ovat käytössä. Suisidaalisuus ei ole peruste off label -käytölle, ellei ensin ole arvioitu tai käytetty kaikkia näyttöön perustuvia masentuneen suisidaalisen potilaan hoitointerventioita.

A:lla on ilmennyt masennusoireilua lapsuudesta lähtien. Masennus on ollut ajoittain erittäin vaikea-asteista ja siihen on liittynyt itsetuhoisuutta ja alkoholin runsasta käyttöä. Sairauskertomusmerkinnöissä tuodaan esille myös sairaala- ja laitoshoitojaksoja. A on ollut päihdeyksikön hoidossa ainakin vuodesta 2009 lähtien, ja päihdeyksikössä on alkoholiriippuvuuden lisäksi todettu myös bentsodiatsepiini- ja pregabaliiniriippuvuus. Saatujen tietojen mukaan A on aiemmin käyttänyt erilaisia psyykenlääkkeitä, kuten masennus- ja psykoosilääkkeitä. Näiden hoitojen osalta tarkempia tietoja vaikutuksista ei ole käytettävissä.

A:n kannabisvalmisteiden käytön aloitusajankohta jää epäselväksi. Apteekista saatavaa erityisluvallista kannabisvalmistetta A on käyttänyt loppuvuodesta 2015 lähtien. Asiakirjojen mukaan A:lla ei ole ollut aiemmin käytössään myyntiluvallista lääkekannabisvalmistetta. Kysymyksessä olevat lääkemääräykset sekä erityislupahakemukset on kirjoitettu psykiatrien yksityisvastaanotoilla. A:lla on ollut myös kontakti julkiseen psykiatrian yksikköön.

A:ta hoitanut julkinen psykiatrian yksikkö on konsultoitunut yliopistosairaalan psykiatrista yksikköä A:n hoitosuunnitelmasta. Yliopistosairaalan konsultaatiovastauksesta ilmenee, että lääkekannabiksella ei ole Suomessa käyttöaihetta masennuksen ja ahdistuneisuuden hoidossa. Yliopistosairaalan konsultaation mukaan A:n aiempi päihdeongelma huomioiden käyttöaiheen ulkopuolinen lääkekannabiksen käyttö vaikuttaa kyseenalaiselta.

A on käyttänyt kannabisvalmisteita viime aikoina yhteisannoksena, joka on valmisteyhteenvetojen mukaan arvioituna huomattavan suuri annos. Ei ole näyttöä siitä, että kannabisvalmisteen käyttö A:n masennuksen hoidossa täyttäisi tarpeellisen hoidon kriteerit. Sen sijaan hoitoon liittyy A:n päihde- ja riippuvuusalttius huomioiden potilasturvallisuutta vaarantavia seikkoja. Kannabishoidossa olleiden taukojen aikana hänellä on ilmennyt oireita, jotka voidaan tulkita vieroitusoireiksi. Samalla A:n voidaan arvioida jäävän vaille asianmukaista, hoitosuositusten mukaista lääkehoitoa.

Sosiaali- ja terveysministeriö on 12.6.2017 antanut muistion "Perustoimeentulotuki lääkkeisiin, ravitsemusvalmisteisiin ja ravintovalmisteisiin". Ministeriön kannanoton mukaan Kansaneläkelaitos voi käyttää omaa ja tarpeen mukaan hankkimaansa terveydenhuollollista ja lääkealan asiantuntemusta päätöksentekonsa tukena. Toimeentulotukea määrättäessä hoidon tai lääkkeen edellytetään olevan hoidon kannalta välttämätön. Ministeriön mukaan Fimean erityisluvan myöntäminen ei ole osoitus viranomaisen hyväksymästä tehosta ja turvallisuudesta tai vaikuttavuudesta. Säädösten mukaan lääkkeen määräämisessä on pitäydyttävä tutkimusnäytössä tai yleisesti hyväksytyssä hoitokäytännössä. Potilaan tarpeen arviointi edellyttää aina potilaskohtaista harkintaa.

Kannabisvalmisteiden osalta todetaan, että niiden väärinkäytön vaara on ilmeinen ja siksi niiden määräämiseen tulisi kiinnittää erityistä huomiota. Lääkekannabista sisältävä Sativex-valmiste on saanut myyntiluvan MS-taudin spastisuuden hoitoon, mutta siitä hyötyy vain osa MS-potilaista. Tutkimusnäyttö ja kansalliset hoitosuositukset eivät tue kannabiksen käyttöä minkään kiputilan hoidossa. Cannabis Flos -valmisteen käyttöä sairauden hoidossa ei voida pitää yleisen hoitokäytännön mukaisena, vaan kyseessä on kokeellinen hoito.

Kelaan on elokuussa 2017 perustettu moniammatillinen toimeentulotuen terveydenhuoltomenojen asiantuntijaryhmä, joka koostuu asiantuntijalääkäreistä, kuten psykiatrian ja kivun hoidon erikoislääkäreistä, farmasian asiantuntijoista sekä lakimiehistä. Asiantuntijaryhmä konsultoi tarvittaessa myös sosiaalityöntekijää.

Kansaneläkelaitos on viitannut professori Erkki Isometsän lausuntoon.

Professori Isometsän 10.4.2018 päivätyn lausunnon mukaan hän on toiminut depression Käypä hoito -työryhmän puheenjohtajana koko sen toiminnan ajan. Depressio, kaksisuuntainen mielialahäiriö ja itsetuhokäyttäytyminen ovat Isometsän erityisiä tutkimusalueita sekä kliinisen osaamisen ydinaluetta. Isometsä toimii alueella myös aktiivisesti kouluttajana.

Lausunnon mukaan lääkekannabisvalmisteilla ei ole lääketieteellisesti uskottavaa roolia depression hoidossa. Kaikkien hoitomuotojen tehoa ja turvallisuutta tutkitaan laajoissa kliinisissä kokeissa, eikä kannabisvalmisteiden tehosta depressioon ole tehty tällaisia tutkimuksia. Kannabisvalmisteita ei mainita edellä mainitussa hoitosuosituksessa, eikä Isometsän tiedossa ole mitään muutakaan merkittävää depression hoitosuositusta, jossa kannabisvalmisteilla nähtäisiin hoidollinen rooli. Kannabiksen pitkäaikaisen ja toistuvan käytön on sen sijaan kuvattu aiheuttavan depressiota tai sitä muistuttavia oireita. Ajatus kannabisvalmisteiden käytöstä depression hoitomuotona on lähtökohtaisesti hyvin epäuskottava.

Isometsä on vastannut hänelle esitettyihin kysymyksiin muun ohella seuraavasti:

"Kannabisvalmisteita on Suomessa saatavilla viisi, näistä yksi on myyntiluvallinen sumute, neljä erityislupavalmisteita (Cannabis Flos -valmisteet). Cannabis sativa -kasvissa on yli sata erilaista fytokannabinoidia, mutta valmisteiden pääasiallisia vaikuttavia ainesosia ovat tetrahydrokannabinoli (THC) sekä kannabidioli (CBD). Lisäksi on saatavilla synteettinen kannabinoidi nabiloni. Lääketieteellisesti legitiimein indikaatio on MS-tautiin liittyvä, muulle hoidolle resistentti lihasten spastisuus. Minkään näistä valmisteista tehoa depressiossa tai ahdistuneisuushäiriöissä ei ole pätevästi tutkittu, eikä siitä siis ole asianmukaista lääketieteellistä näyttöä. Käytölle depression tai ahdistuneisuuden hoitomuotona ei ole lääketieteellisiä perusteita.

Depression lääkehoito ei yleensä ole tuloksellista, mikäli päihteiden käyttöä ei ole ensin saatu hallintaan. Päihteiden ja lääkkeiden yhtäaikaiseen käyttöön liittyy merkittäviä haitallisten yhteisvaikutusten vaaroja. Lääkehoidolle ei ole estettä sen jälkeen, kun päihteiden käyttö on saatu hallintaan. Päihdeongelmista kärsineelle potilaalle ei kuitenkaan pidä määrätä lääkkeitä, joihin liittyy väärinkäytön riski. Kannabisvalmisteisiin liittyy tällainen riski.

Psykoottisen depression lääkehoidossa on suositeltavaa käyttää yhtäaikaisesti masennus- ja psykoosilääkettä, koska pelkän masennuslääkehoidon teho ei tässä tilanteessa ole riittävän hyvä. Vaihtoehtoisesti voidaan käyttää sähköhoitoa (ECT), joka on hoitomuodoista tehokkain. Psykoosialttius vaikuttaa lääkevalintoihin siten, että hoidossa on syytä välttää sellaisia valintoja, jotka voivat lisätä psykoottisuuden vaaraa. Kannabiksen toistuva, pitkäaikainen käyttö lisää psykoosin kehittymisen riskiä ainakin nuorilla ja nuorilla aikuisilla.

Itsetuhoisen potilaan tapauksessa pyritään lääkehoidossa yleensä mahdollisimman nopeaan masennusoireiden lievitykseen, joko lääkehoidoilla, niiden yhdistelmillä tai sähköhoidolla (ECT). Myös ketamiini-infuusiota voidaan joskus käyttää itsetuhoisten, ei-psykoottisten masennuspotilaiden nopeassa oirelievityksessä.

Lääkekannabishoitoa ei ole milloinkaan osoitettu tehokkaaksi hoitomuodoksi masennus- tai ahdistustiloissa, joten sen käytölle ei ole lääketieteellistä perustetta.

Korkeiden THC-kerta-annosten on joissakin kokeellisissa tutkimuksissa osoitettu pahentavan ahdistuneisuutta. Näin ollen on olemassa mahdollisuus, että korkeammat annokset lisääntyvän ahdistuneisuuden vuoksi lisäävät itsemurha-alttiutta. Matalammat annokset voivat siksi olla turvallisempia.

Kannabishoidon annoksen laskuun tai lopettamiseen mahdollisesti liittyvät oireet ovat todennäköisesti luonteeltaan vieroitusoireita. Jos potilas on samanaikaisesti vaikeasti depressiivinen ja itsetuhoinen, voi psykiatrinen sairaalahoito itsemurhariskin vuoksi olla tarpeen.

Aiempi päihdeongelma on pääsääntöisesti vasta-aihe lääkekannabishoidolle. Se voi vaarantaa potilasturvallisuutta altistamalla hoitoa saavaa potilasta päihdehäiriön kehittymiselle."

A on antanut selityksen, jossa hän on esittänyt muun ohella seuraavaa:

Hallinto-oikeus on ratkaissut asian oikein eikä perusteita valitusluvan myöntämiselle ole. A on osoittanut, että hänen käyttämänsä lääkitys on hänelle tarpeellinen. Kela katsonee, että lääkekannabislääkitys ei ole yleisesti hyväksyttyjen käyttöaiheiden mukainen eikä se kuuluisi toimeentulotuessa huomioitaviin terveydenhuoltomenoihin. Kyse on enemmänkin yhteiskunnallisesta asenteesta kuin lain tulkinnasta.

A:ta hoitava lääkäri on arvioinut lääkekannabiksen A:n hoidon kannalta tarpeelliseksi. A:lle on määrätty resepti lääkkeeseen ja lääkkeen luovuttamiselle on myönnetty erityislupa. Tämän hallinto-oikeus on katsonut aivan oikein riittäväksi selvitykseksi siitä, että lääkekannabis on A:n hoidon kannalta tarpeellinen. Laissa ei säädetä sellaisista edellyksistä, joita Kela on valituksessaan tuonut esille. Toimeentulotuki tulee ratkaista lain, ei Kelan omien ratkaisuohjeiden tai sosiaali- ja terveysministeriön muistion mukaisesti.

Lääkekannabiksen käyttö on Suomessa uudehko asia ja siten riittävää tutkimustietoa ei ole vielä saatavissa. Tämä ei voi olla peruste jättää henkilölle tarpeellinen ja vaikuttava lääke toimeentulotuen ulkopuolelle. Julkisella puolella monikaan lääkäri ei suostu hoitamaan lääkekannabispotilaita asenteellisuuden ja kannabiksen perinteisesti huumausaineeksi miellettävyyden vuoksi. Siten A on joutunut kääntymään yksityisen lääkärin puoleen. Toimeentulotuen kannalta asialla ei ole merkitystä, koska lääkkeen hinta olisi sama riippumatta siitä, onko sen määrännyt yksityisellä vai julkisella puolella toimiva lääkäri. Kaikki lääkärit ovat myös valvonnan alaisia, joten ei ole perusteltua väittää, että lääke olisi määrätty yksityisellä puolella kevyesti ja potilasturvallisuutta vaarantavasti.

Fimean tehtävänä ei ole toimeentulotuen kannalta ottaa kantaa, onko lääkehoidon arvioitava olevan vaikuttavaa tai turvallista kyseiselle henkilölle. Tätä ei ole hallinto-oikeuskaan tehnyt. Olennaista on, että A käyttää lääkettä luvallisesti ja siitä on todettu olevan hänelle hyötyä. Häneltä ei voida evätä oikeutta saada lääkkeen kustannuksia huomioon otetuiksi toimeentulotuessa vain siksi, ettei kyseisellä lääkevalmisteella ole vielä myyntilupaa tai ettei sen tehosta masennuksen hoidossa ole vielä näyttöä.

Kelan ensisijaisena tehtävänä ei ole arvioida lääkehoidon tarpeellisuutta asiakkaalle, vaan sen tehtävänä on ratkaista, myönnetäänkö toimeentulotuki. Vaikka kyseessä on yhteiskunnallisesti ehkä kyseenalainen ja jopa uhkakuvia herättävä lääkekannabisvalmiste, tulee Kelan pitäytyä omassa roolissaan ja luottaa henkilöä hoitavan lääkärin näkemykseen. A on toimittanut riittävän selvityksen lääkkeen tarpeellisuudesta hänen hoidossaan.

A:n aiempi päihdeanamneesi ei voi olla este määrätä hänelle tarpeellista lääkettä. Lääkkeen vaikuttavuutta seurataan eikä sen käytöstä ole todettu haittaa tai väärinkäyttöä. Lääkärinlausunnon mukaan lääkekannabiksen oltua katkolla oireilu on palannut voimakkaana parissa viikossa. Tämä osoittaa lääkkeen tehon ja tarpeellisuuden A:n hoidossa. A:n aiempi päihdeongelma on osa taudin kuvaa. Sillä ei ole merkitystä enää nykytilanteessa, etenkään kun hänen hoitava lääkärinsä on nimenomaisesti todennut, ettei hänellä ole päihdeongelmia.

A ei ole jäänyt vaille asianmukaista, hyvän hoitokäytännön mukaista hoitoa. Lääkekannabiksen vaikutusta seurataan. A on pystynyt vähentämään lääkekannabiksen annostusta ottamalla sen rinnalle käyttöön metyylifenidaatin sekä kuntoilemalla, korjaamalla ruokavaliota sekä käymällä säännöllisesti terapiassa. Hoitavan lääkärin mukaan vaihtoehtoja kannabikselle on tarkoitus etsiä jatkossakin.

A:n kohdalla on kokeiltu jokainen mahdollinen yleisen hoitokäytännön mukainen hoito pois lukien sähköhoito, mutta mikään muu hoito ei ole tehonnut. A:ta hoitava lääkäri on myös todennut, ettei hän suosittele A:lle mitään tavanomaista psyykelääkettä, koska niillä ei ole saatu hoitovastetta.

Kelan asiantuntijaryhmässä tapahtuneesta käsittelystä ei ole tarkempaa tietoa eikä myöskään siitä, miksi siellä on päädytty katsomaan, että kannabisvalmisteen käyttö ei A:n kohdalla täytä tarpeellisen hoidon kriteerejä. A:n osalta on toimitettu selvitys aiemmista hoitokokeiluista, jotka eivät ole olleet tehokkaita. A:n tiedossa ei ole, mistä hoidosta A asiantuntijaryhmän näkemyksen mukaan jää paitsi. Hänen hoitava lääkärinsä on katsonut, ettei perinteisiin psyykelääkkeisiin A:n hoidossa pidä palata.

Käypä hoito -suositukset laaditaan asiantuntijoiden toimesta, mutta Käypä hoito -sivustollakin mainitaan, etteivät ne korvaa lääkärin arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.

Professori Isometsän lausunnon mukaan kannabisvalmisteiden tehoa depressiossa tai ahdistuneisuushäiriössä ei ole pätevästi tutkittu. Tämä siis tarkoittaa sitä, ettei asiaa ole tutkittu eli myöskään päinvastaista tutkimustietoa lääkekannabiksen hyödyistä depression hoidossa ei ole.

Professori Isometsän lausunnosta käy ilmi myös, että itsetuhoisen potilaan kohdalla lääkemuutoksia on harkittava huolellisesti. A:n kohdalla on vaara, että oireet palaavat, jos hän ei saa nykyistä toimivaa lääkettä. Kelan menettelyn johdosta A on joutunut ottamaan lainaa voidakseen itse rahoittaa tarvitsemansa lääkityksen. Tämä ei voi olla oikein. A:n tilanne on se, ettei hänen toimintakykyään ainakaan paranna se, ettei hän taloudellisen tilanteensa vuoksi voi saada toimeentulotukea lääkkeeseen, jota hän kokemuspohjaisesti ja todistettavasti tarvitsee. Siten keinot ansaita jatkossa oma toimeentulo ovat vähäiset.

A on viitannut hoitavan lääkärinsä 25.4.2018 antamaan lausuntoon, jonka mukaan lääkekannabis on ainoa toimiva hoitomuoto A:n masennuksen hoidossa. Lääke on välttämätön A:lle.

Lisäksi lääkäriaseman vastaavan lääkärin sairauskertomusmerkinnän 19.4.2018 mukaan A käyttää metyylifenidaatti-lääkitystä ja on sen avulla pystynyt vähentämään lääkekannabiksen käyttöä huomattavasti. A:lle etsitään jatkuvasti vaihtoehtoa lääkekannabiksen käyttämiselle.

Kansaneläkelaitos on antanut vastaselityksen, joka on lähetetty tiedoksi A:lle.

A on toimittanut lisäselvitystä.

Korkeimman hallinto-oikeuden ratkaisu

Korkein hallinto-oikeus on myöntänyt valitusluvan ja tutkinut asian. Korkein hallinto-oikeus kumoaa hallinto-oikeuden päätöksen ja saattaa voimaan Kansaneläkelaitoksen oikaisuvaatimuskeskuksen päätöksen.

Perustelut

Sovellettavat oikeusohjeet

Toimeentulotuesta annetun lain 1 §:n mukaan toimeentulotuki on sosiaalihuoltoon kuuluva viimesijainen taloudellinen tuki, jonka tarkoituksena on turvata henkilön ja perheen toimeentulo ja edistää itsenäistä selviytymistä. Toimeentulotuen avulla turvataan henkilön ja perheen ihmisarvoisen elämän kannalta vähintään välttämätön toimeentulo.

Saman lain 2 §:n 1 momentin mukaan jokaisella on oikeus saada toimeentulotukea, jos hän on tuen tarpeessa eikä voi saada toimeentuloa ansiotyöllään, yrittäjätoiminnallaan, toimeentuloa turvaavien muiden etuuksien avulla, muista tuloistaan tai varoistaan, häneen nähden elatusvelvollisen henkilön huolenpidolla tai muulla tavalla.

Saman lain 7 §:n mukaan perustoimeentulotukea myönnettäessä otetaan huomioon perusosalla katettavat menot (perusosa) sekä muut perusmenot, sen mukaan kuin jäljempänä erikseen säädetään.

Toimeentulotuesta annetun lain 7 b §:n 1 momentin 4 kohdan mukaan perusosalla katettavien menojen lisäksi muina perusmenoina otetaan tarpeellisen suuruisina huomioon muut kuin perusosaan sisältyvät terveydenhuoltomenot.

Hallituksen esityksessä muun ohella laiksi toimeentulotuesta annetun lain muuttamisesta (HE 358/2014 vp) todetaan ehdotetun 7 b §:n 1 momentin 4 kohdan yksityiskohtaisissa perusteluissa muun ohella, että mainitun lainkohdan mukaan muina perusmenoina huomioitaisiin jatkossa muut kuin perusosaan sisältyvät terveydenhuoltomenot. Säännöstä muutettaisiin siten, että menojen huomioimisen edellytyksenä ei sen sanamuodon mukaan olisi enää kulujen vähäistä suurempi määrä. Näin ehdotetaan tehtäväksi sen vuoksi, että käytännössä ratkaisevaa ei ole menojen suuruus, vaan lähinnä niiden syntymisen peruste.

Hallituksen esityksen mukaan hyväksyttävinä muina kuin perusosaan sisältyvinä terveydenhuoltomenoina olisivat terveydenhuollon ammattihenkilön määräyksellä hankitut lääkkeet, lääkinnälliset tarvikkeet, proteesit ja apuvälineet, terveyden- ja sairaanhoidon maksut sekä muut terveydenhuoltomenot, jotka eivät sisälly toimeentulotuen perusosaan.

Lain sanamuodon mukaisesti muut kuin perusosaan sisältyvät terveydenhuoltomenot otettaisiin tarpeellisen suuruisina huomioon. Käytännössä terveydenhuoltoviranomaisten määräämästä terveydenhuollosta syntyneet menot otetaan huomioon todellisen suuruisina. Muilta osin terveydenhuollon menojen kohtuullisuutta harkittaessa voidaan tarvittaessa käyttää terveydenhuollon asiantuntijan arviota. Toimeentulotukilaissa ei ole rajattu millään tavoin sitä, mistä johtuvaan terveydenhuoltomenoon tukea voidaan myöntää.

Hallituksen esityksen mukaan asiakkaalta voidaan edellyttää, että hän toimittaa lääkärin tai tarvittaessa erikoislääkärin lausunnon hoidon tai lääkkeen tarpeellisuudesta tai tarvittaessa muun terveydenhuollon ammattihenkilön arvion. Sen sijaan menoilta ei edellytetä Kela-korvattavuutta. Epäselvissä tapauksissa asiasta voidaan pyytää myös erillinen asiantuntijaselvitys.

Hallituksen esityksessä mainitaan vielä, että toimeentulotukea määrättäessä otetaan pääsääntöisesti huomioon vain julkisia terveydenhuoltopalveluja käytettäessä aiheutuneet menot. Myös korkein hallinto-oikeus on ratkaisuissaan (KHO 2004:79 ja KHO 27.8.2004/2076) linjannut, että julkiset terveydenhuoltopalvelut ovat ensisijaisia silloin, kun terveydenhuollon palveluiden kustannuksiin myönnetään toimeentulotukea. Yksityisestä terveydenhuollosta johtuvat kustannukset voidaan ottaa huomioon vain poikkeuksellisesti, esimerkiksi jos asiakkaalle välttämätöntä palvelua tai hoitomuotoa ei ole ollut tarjolla julkisen terveydenhuollon puolella (erikoishoidon tarve), hoidon tarve on ollut kiireellinen ja julkiseen palveluun pääsy olisi kestänyt liian kauan, tai asiakas on ollut yksityisen terveydenhuollon asiakkaan ja syntyneen hoitosuhteen jatkuvuus on tärkeää. Sen sijaan yleisesti hyväksytyn hoitokäytännön mukaisesti määrättyjen lääkkeiden huomiointi toimeentulotuessa ei ole riippuvainen siitä, onko lääke määrätty yksityisen vai julkisen terveydenhuollon palveluita käytettäessä.

Kansaneläkelaitoksesta annetun lain 20 §:n mukaan Kansaneläkelaitos voi yhdenmukaisen ratkaisukäytännön varmistamiseksi antaa ohjeita etuuksien käsittelemisestä.

Saman lain 22 §:ssä säädetään Kansaneläkelaitoksen asiantuntijalääkäristä. Pykälän mukaan laillistetun lääkärin tai hammaslääkärin on merkittävä perusteltu arvionsa asiakirjoihin osallistuessaan etuusasian valmisteluun. Arvio voidaan merkitä asiakirjoihin noudattamatta terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain (559/1994) 23 §:ssä säädettyjä lääkintölaillisia todistuksia ja lausuntoja koskevia muotovaatimuksia.

Hallituksen esityksessä muun ohella laiksi Kansaneläkelaitoksesta annetun lain muuttamisesta (HE 109/2014 vp) todetaan, että 22 §:ssä ei säädettäisi siitä, milloin Kansaneläkelaitoksen asiantuntijalääkärin tai asiantuntijahammaslääkärin on osallistuttava asian käsittelyyn, sillä Kansaneläkelaitoksen toimeenpantavana on hyvin monenlaisia etuuksia, joiden valmisteluun liittyy lääketieteellistä arviointia. Tällaisia ovat muun muassa sairaanhoitokorvaukset (mukaan luettuina lääkekorvaukset), sairauspäivärahat, kuntoutusasiat, vammaisetuudet ja työkyvyttömyyseläkkeet. Eri etuuksissa lääketieteellisen harkinnan painoarvo on erilainen eikä työ- ja toimintakyvyn arviointia tarvita esimerkiksi ratkaistaessa sairaanhoitokorvauksia. Näitä ratkaistaan Kansaneläkelaitoksessa vuosittain noin 10 miljoonaa eikä olisi tarkoituksenmukaista ja oikeusturvan toteutumisen kannalta tarpeellista edellyttää asiantuntijalääkärin aina osallistuvan ratkaisuun.

Hallituksen esityksen mukaan, koska Kansaneläkelaitoksen asiantuntijalääkäri tai hammaslääkäri ei ole Kansaneläkelaitoksen ulkopuolinen tietolähde, hänen tekemäänsä arviota ei pidettäisi terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetussa laissa tarkoitettuna ulkopuolisena lääkärinlausuntona, jonka johdosta asianosaista olisi erikseen kuultava ennen etuusasian ratkaisemista. Asianosaisella on kuitenkin viranomaisten toiminnan julkisuudesta annetun lain mukainen oikeus saada asian käsittelyn päätyttyä tieto sellaisen asiakirjan sisällöstä, joka voi tai on voinut vaikuttaa hänen asiansa käsittelyyn.

Kansaneläkelaitoksesta annetun lain 22 a §:n mukaan etuuspäätöksen perustelemiseen sovelletaan, mitä hallintolain (434/2003) 45 §:ssä säädetään. Jos Kansaneläkelaitos hylkää etuushakemuksen kokonaan tai osittain ja päätös perustuu keskeisiltä osin lääketieteellisiin seikkoihin, päätöksen perustelujen tulee sisältää arviointiin pääasiallisesti vaikuttaneet seikat ja näiden seikkojen pohjalta tehdyt johtopäätökset.

Asiassa saatu selvitys

A on hakenut Kelalta toimeentulotukea tammikuulle 2017 muun ohella Fimean erityislupaa edellyttävien Bedrocan- ja Bedica-lääkekannabisvalmisteiden hankkimisesta aiheutuneisiin menoihin, joiden suuruus on noin 950 euroa kuukaudessa. Fimean erityislupa on myönnetty 6.9.2016. Lääkekannabista on A:lle määrätty lääkeresistentin vakavan masennuksen hoitoon. Kansaneläkelaitos on hylännyt A:n hakemuksen siltä osin kuin kyse on ollut rajatusta maksusitoutuksesta lääkekannabisvalmisteisiin.

Yksityisen internet-palvelun psykiatrian erikoislääkärin lausunnossa 14.1.2015 puolletaan lääkekannabiksen käyttöä A:n hoidossa, koska käytössä olevan tiedon perusteella lääkekannabiksen hyödyt A:n kohdalla ovat potentiaalisia haittoja suuremmat. Lääkehoidon käytännön toteutus, lääkevalmisteiden valinta ja niiden milligrammamäärät tulee suunnitella reseptit kirjoittavan lääkärin toimesta. Saman psykiatrian erikoislääkärin 23.5.2015 antamassa lausunnossa todetaan, että A:lle haetaan Kelan kuntoutuspsykoterapiaa. Bedrocanin käyttö masennuksen hoitona ja ennaltaehkäisynä vaikuttaa käytettävissä olevien tietojen pohjalta mielekkäältä. A pyrkii hankkimaan kahden muun lääkärin arvion Bedrocanin käytöstä.

Y:n kaupungin A-klinikan lääkärin 4.4.2016 antaman lausunnon mukaan A on ollut A-klinikalla asiakkaana 27.3.2009 alkaen. A:lla havaittiin merkittävä alkoholiriippuvuus sekä hoitoperäinen bentsodiatsepiini- ja pregabaliiniriippuvuus. A:lle diagnosoitiin lisäksi yleistynyt ahdistuneisuushäiriö ja sekamuotoinen persoonallisuushäiriö. A on irrottautunut mainittujen aineiden sekä mielialalääkkeiden ja tupakan käytöstä vuoden 2011 aikana. A sai Fimealta luvan käyttää lääkekannabista. Käytettyään sitä hänelle tuli yllättäen ahdistuneisuus-masennusoireilua. A on hakeutunut pitkäkestoiseen psykoterapiaan.

Psykoterapeutin 26.4.2016 antaman lausunnon mukaan A on käynyt terapeutin vastaanotolla Kelan tukemassa kuntoutuspsykoterapiassa 6.8.2015 alkaen. A on hakeutunut psykoterapiaan pitkäaikaisen vakavan masennuksen vuoksi. Fimea on vuonna 2016 myöntänyt A:lle oikeuden käyttää lääkekannabista masennuksen hoitoon. Suomessa myytävä lääkekannabisvalmiste on käsitelty sillä tavoin, että se ei tuota A:lle odotetun kaltaista hoitovastetta. Tilanne on aiheuttanut potilaassa ahdistusta, vihaa, turhautumista ja pettymystä, kun useiden vuosien taistelu oikean lääkehoidon saamiseksi ei tuottanut toivottua tulosta. Haasteita työskentelyyn tuo A:n vaikeus luottaa ihmisiin, erityisesti auktoriteetteihin ja taipumus kokea tulevansa väärin ymmärretyksi ja kohdelluksi.

Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin (KYS) psykiatria on vastauksessaan 30.11.2016 Y:n kaupungin mielenterveysvastaanoton tiedusteluun lausunut, että lääkekannabiksella ei ole Suomessa käyttöindikaatiota masennuksen ja ahdistuneisuuden hoidossa. Perusteita tällaiselle lääkemääräykselle ei ole nähty. Ylipäätään ajatukseen masennuksen hoidosta kannabiksella on syytä suhtautua varauksella. A:n aiempi päihdeongelma huomioiden tällainen indikaation ulkopuolinen lääkekannabiksen käyttö vaikuttaa varsin kyseenalaiselta.

A-klinikan lääkärin 23.12.2016 päiväämän lausunnon mukaan A:ta hoidetaan yksityislääkärin toimesta lääkekannabiksella indikaatiolla toistuva masennus. A oli käyttänyt kannabisvalmistetta luvallisesti tuolloin vajaan vuoden ajan.

X:n lääkäriaseman psykiatrin lausunnon 25.4.2018 mukaan A:n taustalla on erittäin vaikea masennusoireilu. Masennuslääkkeitä on kokeiltu pitkään ilman tehoa ja sairaalahoitoja on ollut toistuvasti. Alkoholin käyttöä on ollut aiemmin runsaasti. Lääkevasteet myös rauhoittaville lääkkeille ovat olleet heikot. Ainoastaan kannabis on toiminut hyvin. Oireet väistyivät, kun A alkoi käyttää kannabisvalmistetta.

Kun lääkekannabis on ollut katkolla, oireilu on palannut voimakkaana parissa viikossa. A on käynyt säännöllisesti terapiassa ja vähentänyt kannabisannostaan. Vaihtoehtoja kannabikselle on tarkoitus etsiä jatkossakin.

Oikeudellinen arvio

Asiassa on ratkaistavana, onko A:lle määrätyistä lääkekannabisvalmisteista aiheutuvia menoja pidettävä toimeentulotuesta annetun lain 7 b §:n 1 momentin 4 kohdan mukaisina sellaisina muina kuin perusosaan sisältyvinä terveydenhuoltomenoina, jotka otetaan tarpeellisen suuruisina huomioon perustoimeentulotukea myönnettäessä.

Kansaneläkelaitos on valituksessaan kiinnittänyt huomiota siihen, että lääkekannabisvalmistetta koskevan määräyksen toimeentulotukiasiakkaalle on antanut yksityislääkäri. Korkein hallinto-oikeus toteaa, että edellä mainitussa hallituksen esityksessä (HE 358/2014 vp) toimeentulotuesta annetun lain 7 b §:n 1 momentin 4 kohdan yksityiskohtaisissa perusteluissa todetaan nimenomaisesti, että yleisesti hyväksytyn hoitokäytännön mukaisesti määrättyjen lääkkeiden huomiointi toimeentulotuessa ei ole riippuvainen siitä, onko lääke määrätty yksityisen vai julkisen terveydenhuollon palveluita käytettäessä. Korkein hallinto-oikeus toteaa, että pelkästään siitä, että lääkemääräyksen on antanut yksityinen lääkäri eikä julkisen terveydenhuollon palveluksessa oleva lääkäri, ei lähtökohtaisesti seuraa, ettei lääkevalmisteen hankintaan käytettyä menoa voida ottaa huomioon toimeentulotukilain 7 b §:n 1 momentin 4 kohdan mukaisina muina kuin perusosaan sisältyvinä terveydenhuoltomenoina.

Kansaneläkelaitos on valituksessaan kuitenkin kiinnittänyt huomiota myös siihen, että esillä olevassa asiassa lääkkeen määräämisessä ei ole noudatettu yleisesti hyväksyttävää hoitokäytäntöä ja että lääkkeen määrääminen on ollut potilasturvallisuutta vaarantavaa. Toimeentulotuen asiakas on puolestaan katsonut, että kun hoitava lääkäri on antanut lääkemääräyksen ja pitänyt lääkettä hoidon kannalta tarpeellisena ja kun Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea on antanut erityisluvan lääkkeen luovuttamiselle toimeentulotuen asiakkaalle, on tätä pidettävä riittävänä selvityksenä lääkekannabiksesta aiheutuvien menojen tarpeellisuudesta, eikä Kansaneläkelaitoksella siten ole ollut lakiin perustuvaa syytä menojen huomiotta jättämiselle.

Korkein hallinto-oikeus toteaa, että toimeentulotukilain 7 b §:n 1 momentin 4 kohdan nojalla huomioon otettavia ovat vain tarpeellisen suuruiset terveydenhuoltomenot. Edellä mainitusta hallituksen esityksestä ilmenee, että lääkemenojen tarpeellisuutta arvioitaessa merkitystä voi olla myös sillä, onko lääkkeet määrätty yleisesti hyväksytyn hoitokäytännön mukaisesti. Hallituksen esityksessä lausutun mukaisesti tällaiseen lääkemääräyksen yleisen hoitokäytännön mukaisuuden arviointiin saattaa olla aihetta etenkin tilanteissa, joissa lääkemääräys on saatu yksityisen terveydenhuollon palveluja käytettäessä.

Korkein hallinto-oikeus katsoo, että viimesijaisena taloudellisena tukena olevan perustoimeentulotuen myöntämisestä päättävä viranomainen voi edellä todetun perusteella lääkemenojen tarpeellisuutta toimeentulotukilain 7 b §:n 1 momentin 4 kohdassa tarkoitetulla tavalla arvioidessaan ottaa huomioon, onko lääkemääräyksen mukainen lääkitys yleisen hoitokäytännön mukaista. Vaikka Kansaneläkelaitoksen tehtävään perustoimeentulotuesta päättävänä viranomaisena ei kuulukaan lääketurvallisuudesta huolehtiminen eikä lääkäreiden toiminnan valvonta, sillä on lääkemenojen tarpeellisuutta arvioidessaan toimivaltaa arvioida myös lääkemääräysten perusteltavuutta kulloinkin ratkaistavana olevassa yksittäistapauksessa. Kansaneläkelaitoksen tulee tässä arvioinnissaan ottaa huomioon toimeentulotuen asiakkaalta saatu selvitys ja tarvittaessa sen tulee pyytää asiakkaalta myös lisäselvitystä asiasta. Kansaneläkelaitos voi arvioinnissa käyttää hyväksi myös omaa asiantuntemustaan sekä asiantuntijalääkäreiltään yleisesti tai yksittäisessä tapauksessa saamaansa selvitystä. Jos asiantuntijalääkäri on osallistunut yksittäisen asian valmisteluun, lääkärin perustellun arvion on ilmettävä asiakirjoista Kansaneläkelaitoksesta annetun lain 22 §:ssä edellytetyllä tavalla.

Korkein hallinto-oikeus katsoo, että Fimean lääkevalmisteen luovuttamiselle myöntämää erityislupaa ei voida lääkevalmisteen yleisen hoitokäytännön mukaisuutta tai hakijan erityistä tarvetta koskevan selvityksen puuttuessa pitää yksinään riittävänä perusteena lääkevalmisteesta aiheutuneen menon huomioon ottamiseksi perustoimeentulotukea myönnettäessä.

A on vaatinut hänelle lääkekannabiksesta aiheutuvan noin 950 euron kuukausittaisen menon huomioon ottamista perusmenona päätettäessä perustoimeentulotuen myöntämisestä hänelle. Asiassa saadusta selvityksestä ilmenee, että yksityislääkärin A:lle antamaa lääkemääräystä ei voida pitää yleisen hoitokäytännön mukaisena eikä masennus ole kysymyksessä olevien lääkkeiden valmisteyhteenvedoissa mainittu käyttöaihe. Asiassa ei ole ilmennyt, että yleisestä hoitokäytännöstä tai lääkkeelle ilmoitetuista käyttöaiheista poikkeaminen olisi esillä olevan tilanteen olosuhteissa perusteltua esimerkiksi lääkkeen kokeellisen käytön takia tai että sille olisi A:n tilanteessa jokin muu sellainen erityinen lääketieteellinen peruste, jonka takia lääkekannabiksesta aiheutuvia lääkemenoja olisi pidettävä toimeentulotuesta annetun lain 7 b §:n 1 momentin 4 kohdassa tarkoitettuina tarpeellisina terveydenhuoltomenoina.

Edellä todettuun nähden korkein hallinto-oikeus katsoo, että Kansaneläkelaitoksen oikaisuvaatimuskeskus on voinut hylätä A:n oikaisuvaatimuksen.

Tämän vuoksi hallinto-oikeuden päätös on kumottava ja Kansaneläkelaitoksen oikaisuvaatimuskeskuksen päätös saatettava voimaan.

Asian ovat ratkaisseet oikeusneuvokset Niilo Jääskinen, Eija Siitari, Alice Guimaraes-Purokoski, Outi Suviranta ja Toomas Kotkas. Asian esittelijä Marja-Liisa Judström.

 
Julkaistu 2.11.2018