KHO:2018:157

Lääkevalmisteen korvattavuus – Peruskorvattavuus – Hoidollinen arvo – Uusi vaikuttava aine – Vakava sairaus – Harvinaislääke – Pieni potilasmäärä – Ehdollinen myyntilupa

Vuosikirjanumero: KHO:2018:157
Antopäivä: 21.11.2018
Taltionumero: 5394
Diaarinumero: 674/3/17
ECLI-tunniste: ECLI:FI:KHO:2018:157

Korkein hallinto-oikeus hylkäsi valituksen lääkkeiden hintalautakunnan (HILA) päätöksestä, jolla Translarna-valmisteen peruskorvattavuuden ja kohtuullisen tukkuhinnan vahvistamista koskeva hakemus oli hylätty. HILA oli katsonut, ettei käytettävissä olleen tutkimustiedon perusteella ollut riittävää näyttöä siitä, että valmisteen hoidollinen arvo dystrofiinigeenin nonsense-mutaatiosta johtuvan Duchennen lihasdystrofian hoidossa olisi sairausvakuutuslain 6 luvun 5 §:n 2 momentin 2 kohdassa tarkoitetulla tavalla vähäistä suurempi.

Korkein hallinto-oikeus katsoi, että sairausvakuutuslain 6 luvun 5 §:n 2 momentin 2 kohdassa tarkoitetusta hoidollisen arvon vähäisyydestä oli kysymys silloin, kun lääkevalmisteella ei saatu aikaan todellista muutosta vakuutetun terveydentilaan, sekä tilanteessa, jossa lääkevalmisteella ei voitu katsoa sitä koskevaan tutkimustietoon liittyvän epävarmuuden vuoksi olevan vähäistä suurempaa hoidollista arvoa. Selvittämisvastuu valmisteen hoidollisesta arvosta oli sairausvakuutuslain 6 luvun 4 §:n 2 momentin 1 kohdan nojalla hakijalla.

Korkein hallinto-oikeus totesi lääkevalmisteen hoidollisen arvon viittaavan ensisijaisesti sen lääketieteellisesti arvioiden myönteiseen hoidolliseen arvoon. Lääkevalmisteelle ehdotettu tukkuhinta ei sisältynyt sairausvakuutuslain 6 luvun 5 §:n mukaisiin peruskorvattavuuden arviointiedellytyksiin. Lääkevalmisteen peruskorvattavuutta arvioitaessa merkitystä ei siis annettu sen käytöstä aiheutuvien kustannusten korkeudelle.

HILA oli asiassa esitetyn selvityksen perusteella kokonaisuutena arvioituna voinut katsoa valituksenalaisen päätöksen tekemisen aikaan jääneen osoittamatta, että Translarna-valmisteella saataisiin aikaan todellista muutosta hakemuksessa tarkoitetun potilasryhmän terveydentilassa. HILA oli siten voinut pitää valmisteen osoitettua hoidollista arvoa vähäisenä.

Valmisteelle myönnetystä ehdollisesta EU-myyntiluvasta ei itsessään johtunut, että valmisteen olisi katsottava täyttävän myös peruskorvattavuudelle säädetyt edellytykset. Myöskään valmisteelle vahvistettu harvinaislääkestatus ei sinänsä osoittanut, että edellytykset sen sisällyttämiseksi lääkekorvausjärjestelmään täyttyisivät.

Sairausvakuutuslaki 6 luku 4 § 2 momentti 1 kohta ja 5 § 2 momentti 2 kohta

Euroopan parlamentin ja neuvoston asetus (EY) N:o 141/2000 harvinaislääkkeistä

Hallintolaki 6 § ja 45 § 1 momentti

Neuvoston direktiivi 89/195/ETY ihmisille tarkoitettujen lääkkeiden hintojen sääntelytoimenpiteiden avoimuudesta ja niiden soveltamisesta kansallisissa sairausvakuutusjärjestelmissä (avoimuusdirektiivi) 6 artikla 1 kohta 2 alakohta

Vrt. KHO 2018:72

Päätös, jota valitus koskee

Lääkkeiden hintalautakunta 8.12.2016 nro 213/1/2016

Asian aikaisempi käsittely

PTC Therapeutics International Limited on 4.4.2016 hakenut peruskorvattavuuden ja kohtuullisen tukkuhinnan vahvistamista seuraavalle lääkevalmisteelle:

Taulukko

Translarna on myyntilupaviranomaisen vahvistamien käyttöaiheiden mukaan tarkoitettu dystrofiinigeenin nonsense-mutaatiosta johtuvan Duchennen lihasdystrofian hoitoon vähintään viisivuotiaille liikuntakykyisille potilaille. Tehoa ei ole osoitettu liikuntakyvyttömillä potilailla.

Käyttöaiheiden mukaan dystrofiinigeenin nonsense-mutaatio on varmistettava geenitesteillä.

Valmisteyhteenvedon mukaan Translarna-hoidon saa aloittaa vain erikoislääkäri, jolla on kokemusta Duchennen tai Beckerin lihasdystrofian hoidosta.

Kansaneläkelaitos on antanut sairausvakuutuslain 6 luvun 11 §:n 1 momentissa tarkoitetun lausunnon 4.7.2016. Lausunnon mukaan Translarna-valmiste täyttää korvattavalle valmisteelle asetetut vaatimukset.

Valmisteen kalleuden ja käyttöaiheen vuoksi Kansaneläkelaitos on kuitenkin katsonut, että valmisteen korvattavuus tulisi rajoittaa. Translarna on erittäin kallis valmiste, jonka hyöty on osoitettu ainoastaan potilasryhmällä, jolla on vielä liikuntakykyä jäljellä. Kansaneläkelaitos on puoltanut peruskorvattavuuden vahvistamista Translarna-valmisteelle rajoitettuna edellyttäen, että sille ehdotetut hinnat katsotaan kohtuullisiksi.

Kansaneläkelaitos on edelleen todennut lausunnossaan, että valmisteelle ehdotetaan tukkuhintoja, joilla sen kustannusvaikuttavuussuhde nousee merkittävästi korkeammaksi kuin rajallisten resurssien vallitessa voidaan pitää kohtuullisena. Kansaneläkelaitoksen on lausunut käsityksenään, että hakija ei ole esittänyt riittäviä perusteluita ehdottamilleen tukkuhinnoille eikä niitä näin ollen voida pitää kohtuullisina.

Lääkkeiden hintalautakunnan asiantuntijaryhmä on antanut sairausvakuutuslain 6 luvun 11 §:n 2 momentin mukaisen lausunnon 6.9.2016. Lausunnossa todetun asiantuntijaryhmän arvion mukaan Translarna-valmisteen hoidollinen arvo Duchennen lihasdystrofian hoidossa on käytettävissä olevan tutkimustiedon perusteella vähäinen, eikä valmisteen peruskorvattavuus ole toistaiseksi perusteltua.

Lääkkeiden hintalautakunnan ratkaisu

Lääkkeiden hintalautakunta on valituksenalaisella päätöksellään hylännyt hakemuksen.

Lääkkeiden hintalautakunta on perustellut päätöstään seuraavasti:

Korvattavuus

Sairausvakuutuslain 6 luvun 4 §:n 2 momentin mukaan peruskorvattavuuden vahvistamista koskevassa hakemuksessa hakijan on esitettävä yksilöity ja perusteltu ehdotus lääkevalmisteen peruskorvattavuudesta.

Sairausvakuutuslain 6 luvun 5 §:n 1 momentin mukaan lääkevalmisteen peruskorvattavuudesta päätettäessä lääkkeiden hintalautakunnan tulee ottaa huomioon lääkkeen hoidollinen arvo.

Sairausvakuutuslain 6 luvun 5 §:n 2 momentin mukaan peruskorvattavuutta ei vahvisteta, jos kyse on: 1) lääkevalmisteesta, jota käytetään tilapäisen tai oireiltaan lievän sairauden hoitoon; 2) lääkevalmisteesta, jonka hoidollinen arvo on vähäinen; 3) lääkevalmisteesta, jota käytetään muuhun tarkoitukseen kuin sairauden hoitoon; tai 4) perinteisestä kasvirohdosvalmisteesta taikka homeopaattisesta valmisteesta.

Lääkkeen hoidollinen arvo

Hakemuksessa kuvataan laajasti Duchennen lihasdystrofiaa, sen ennustetta sekä sitä sairastavien potilaiden elämänlaatua. Lisäksi hakija on kuvannut sairauden vaikutuksia potilaan lähipiiriin niin elämänlaadun, terveyden kuin taloudellisten menetysten näkökulmasta.

Hoidettava sairaus

Duchennen lihasdystrofin perussyynä on dystrofiinin puute lihassolujen kalvolla. Dystrofiinin tärkeimpänä tehtävänä on tukea lihassolun kalvoa. Duchennen lihasdystrofia periytyy X-kromosomissa resessiivisesti ja noin kolmasosa tapauksista on uusia mutaatioita. Hieman yli 10 %:lla potilaista DNA:n nonsense-mutaatio aiheuttaa lähetti-RNA:n ennenaikaisen lopetuskodonin, joka keskeyttää lähetti-RNA:n translaation ja dystrofiiniproteiinin synteesin. Potilaat ovat poikia, joiden oireet alkavat 4‒5 vuoden iässä ja taudin esiintyvyys on 1/3 500 syntynyttä poikalasta. Ensioireita ovat kävelyvaikeus ja proksimaalisten lihasten heikkous. Taudinkuvaan kuuluvat myös myöhemmin ilmaantuvat nivelkontraktuurat ja selän virheasennot (skolioosi), kardiomyopatia ja hengitysvaikeudet, jotka altistavat infektioille. Lihasheikkouden lisääntyessä potilaat joutuvat pyörätuoliin noin 12-vuotiaina ja kuolevat pääsääntöisesti varhaisessa aikuisiässä. Kuolinsyynä on yleisimmin kardiomyopatia, infektiot ja hengitysvaikeudet. Beckerin lihasdystrofia periytyy X-kromosomissa ja myös siinä dystrofiinin määrä on pienentynyt, mutta se on Duchennen lihasdystrofiaa lieväoireisempi. Beckerin lihasdystrofiassa oireiden alku voi ajoittua lapsuudesta aikuisikään ja taudin vaikeusaste on vaihteleva. Duchennen/Beckerin lihasdystrofian hoito on oireenmukaista keskittyen sairauden komplikaatioiden hoitoon ja glukokortikoidit ovat ainoa lääkehoito, jonka on osoitettu tilapäisesti hidastavan motoristen toimintojen heikkenemistä. Hoidon tavoitteena on säilyttää liikuntakyky niin pitkään kuin mahdollista.

Vaikuttava aine

Atalureenin vaikutusmekanismin on esitetty liittyvän sen osallistumiseen ribosomaalisen translaatioprosessiin, jolloin ribosomit pystyvät lukemaan lähetti-RNA:n läpi ennenaikaisesta lopetuskodonista huolimatta ja täysimittaisen dystrofiiniproteiinin tuottaminen on mahdollista.

Tutkimusnäyttö

Myyntilupatutkimukset

Tutkimus PTC124-GD-007-DMD (Bushby et al. 2014, EMA:n arviointilausunto 2014)

Kyseessä oli satunnaistettu, kaksoissokkoutettu ja lumekontrolloitu faasin IIb tutkimus, jossa arvioitiin atalureenin tehoa ja turvallisuutta nonsense-mutaatiosta johtuvan Duchennen/Beckerin lihasdystrofian hoidossa (n=174). Tutkimukseen otettiin vähintään 5-vuotiaita miespuolisia potilaita, joilla oli diagnosoitu Duchennen/Beckerin lihasdystrofia sekä geenisekvenoinnilla varmennettu dystrofiiningeenin nonsense-mutaatio. Potilaiden fyysisen suorituskyvyn tuli olla sellainen, että he kykenivät kävelemään ≥ 75 metriä ilman ulkopuolista apua. Mikäli potilaat käyttivät kortikosteroidilääkitystä, sen tuli olla käytössä vakiintuneella annostuksella. Tutkimukseen osallistuneet potilaat olivat iältään 5‒20 -vuotiaita (mediaani 8,0 vuotta), lihasdystrofia oli diagnosoitu keskimäärin 4,4‒5,4 vuotta aiemmin ja 71 % käytti glukokortikoidilääkitystä. Potilaat satunnaistettiin käyttämään atalureenia 40 mg/kg/vrk (10 + 10 + 20 mg/kg, n=57), atalureenia 80 mg/kg/vrk (20 mg/kg + 20 mg/kg + 40 mg/kg, n=60) tai vastaavaa lumelääkitystä (n=57) jaettuna kolmeen annokseen/vuorokausi 48 viikon ajan. Tutkimuksen ensisijaisena vastemuuttujana oli muutos kuuden minuutin kävelytestissä kuljetussa matkassa (6MWD) 48 viikon tutkimuslääkityksen jälkeen verrattuna lähtötilanteeseen. Toissijaisina vastemuuttujina arvioitiin muun muassa muutoksia ylä- ja alaraajojen lihasvoimissa, liikkumisaktiivisuudessa, pyörätuolin käytössä, kaatumisfrekvenssissä sekä elämänlaadussa (Pediatric Quality of Life Inventory, PedsQL).

Viikolla 48 kävelytestissä kuljettu matka oli lyhentynyt lähtötilanteeseen verrattuna atalureeni 40 mg/kg/vrk-ryhmässä keskimäärin 12,9 m (ero 26,4 m, 95 % Cl -4,2 m‒57,1 m, p=0,091 ja korjattu p=0,159 vs. lume), atalureeni 80 mg/kg/vrk-ryhmässä 41,8 m (ero -0,1 m, 95 % Cl -30,4 m‒30,2 m, p=0,996 ja korjattu p=1,000 vs. lume) ja lumelääkitysryhmässä 42,6 m. Toissijaisten vastemuuttujien vertailussa atalureeni 40 mg/kg/ vrk-ryhmän ja lumelääkitysryhmän välillä atalureeniryhmän tulokset olivat numeerisesti parempia lihastoiminta- ja lihasvoimatestien, liikkumisaktiivisuuden, pyörätuolin käytön, kaatumisten ja elämänlaatumittareiden osalta, mutta ryhmien välillä ei ollut tilastollisesti merkitseviä eroja. Atalureeni 80/kg/vrk-ryhmän tulokset olivat numeerisesti lumelääkitysryhmää paremmat lihastoimintatesteissä, liikkumisaktiivisuudessa, pyörätuolin käytössä ja kaatumisfrekvenssissä. Korjatulle tutkimuspopulaatiolle (kahden potilaan lähtötason 6MWD-tulokset korvattu) tehdyssä post hoc -analyysissa atalureeni 40 mg/kg/vrk-ryhmän 6MWD-muutos oli -12,9 m ja lumelääkitysryhmän -44,1 m (ero 31,3 m, p=0,0281 ja korjattu p=0,0561 vs. lume). Korjatulle populaatiolla tehdyssä etukäteen suunnitellussa analyysissa niiden potilaiden osuus, joiden 6MWD-tulos heikkeni vähintään 10 %, oli atalureeni 40 mg/kg/vrk-ryhmässä 26 % ja lumeryhmässä 44 % (p=0,0326 ja korjattu p=0,0652 vs. lume). Toimintakyvyn heikkenemisvaiheessa oleville potilaille tehdyssä post hoc -alaryhmäanalyysissa kävelytestissä kuljettu matka lyheni atalureeni 40 mg/kg/vrk-ryhmässä lumelääkitysryhmää vähemmän (ero 49,9 m, p=0,0096 vs. lume). Satunnaistetuista potilaista 99,4 % (173/174 potilasta) oli mukana tutkimuksessa sen päättymiseen.

Muut tutkimukset

Tutkimus PTC-GD-020-DMD (ACT DMD, abstraktit Kirschner et al. 2016, Goemans et al. 2016, Campbell et al. 2016, McDonald et al. 2016a ja 2016b)

Kyseessä on satunnaistettu, kaksoissokkoutettu ja lumekontrolloitu faasin III tutkimus, jossa arvioitiin atalureenin tehoa ja turvallisuutta Duchennen lihasdystrofian hoidossa (n=230). Tutkimukseen otettiin mukaan 7‒16 -vuotiaita potilaita, joiden lihasdystrofiaoireet olivat alkaneet 6. ikävuoteen mennessä ja systeeminen kortikosteroidilääkitys oli ollut käytössä vakiintuneella annoksella vähintään 6 kuukautta. Potilaiden tuli lisäksi pystyä alkuseulonnassa kävelemään kuuden minuutin kävelytestissä vähintään 150 metrin matka. Potilaiden keski-ikä oli 8,9‒9,0 vuotta ja lihasdystrofia oli diagnosoitu keskimäärin 4,6 vuotta ennen tutkimuksen alkamista. Potilaiden lääkitykseksi satunnaistettiin atalureeni 40 mg/kg/vrk (10 + 10 + 20 mg/kg, n=115) tai sitä vastaava lumelääkitys (n=115) 48 viikon ajaksi. Tutkimuksen ensisijaisena päätetapahtumana oli muutos 6MWD-tuloksissa 48 viikon tutkimuslääkityksen jälkeen. Toissijaisesti arvioitiin muun muassa muutoksia lihastoimintatesteissä (10 m kävely/juoksu, neljän porrasaskelman nousu/laskeutuminen).

Kävelytestissä kuljetun matkan keskimääräinen muutos oli atalureeniryhmässä -42,2 m ja lumelääkitysryhmässä -57,6 m (ero 15,4 m, p=0,213). Niiden potilaiden alaryhmässä, joiden kävelytestin tulos lähtötilanteessa oli välillä 300‒400 m (n=99), ero ryhmien välillä oli 47,2 m atalureeniryhmän eduksi (p=0,007). Lihasfunktiotesteissä atalureeniryhmän tulos oli lumelääkitysryhmää parempi porrasaskelmien laskeutumisessa (p=0,012), puolestaan 10 metrin kävelyssä/juoksussa (p=0,117) tai porrasaskelmien nousussa (p=0,058) ryhmien välillä ei ollut tilastollisesti merkitseviä eroja. Yleisimpinä haittavaikutuksina atalureeniryhmässä raportoitin oksentelua (22,6 % vs. 18,3 % lume), nasofaryngittia (20,9 % vs. 19,1 %), kaatumisia (18,3 % vs. 17,4 %), päänsärkyä (18,3 % vs. 18,3 %), yskää (16,5 % vs. 11,3 %), ripulia (17,4 % vs. 8,7 %) ja kuumetta (13,9 % vs. 10,4 %).

Hakemuksen liitteenä on lisäksi tutkimus, jossa on selvitetty atalureenin vaikutuksia dystrofiinigeenin ekspressioon (n=38). Geeniekspressio lisääntyi 61 %:lla Duchennen lihasdystrofiaa sairastavista potilaista (Finkel et al. 2013). Hakija on myös toimittanut erilliset yhteenvedot ACT DMD-tutkimuksesta sekä aiempien faasin II tutkimusten avoimesta jatkotutkimuksesta (MISL-ATA27-ACT DMD Summary ja MISL-ATA40-Long term data, heinäkuu 2016).

Käyttökokemus

Translarna-valmiste on saanut EU:ssa ehdollisen myyntiluvan heinäkuussa 2014. Hakemukseen ei ole liitetty turvallisuuskatsauksia tai niiden arviointilausuntoja. Hakijan mukaan myyntilupaviranomaiselle on toimitettu neljä määräaikaista turvallisuuskatsausta, joista viimeisin ajalta 1.2.2016‒31.7.2016. Hakijan mukaan atalureenia on käyttänyt kliinisissä tutkimuksissa 1 166 potilasta ja kliinisten tutkimusten ulkopuolella 287 potilasta.

Turvallisuus ja haittavaikutukset

Päämyyntilupatutkimuksessa yleisimmin raportoidut haittatapahtumat valmisteen hyväksytyllä annostuksella olivat oksentelu (56 %), päänsärky (39 %), kuume (25 %), nasofaryngiitti (23 %), ripuli ja kaatumiset (molemmat 19 %). Laboratoriotutkimusten poikkeamina raportoitiin kohonneita kokonaiskolesteroli- ja triglyseridipitoisuuksia sekä kreatiniiniarvojen nousua. Translarnan valmisteyhteenvedossa on lisäksi listattu valmisteen yleisinä haittavaikutuksina (esiintyvyys 1/100‒1/10) muun muassa hypertensio, heitehuimaus, munuaiskystat, raajakipu ja erityyppiset ruuansulatuskanavan oireet.

Hoitosuositukset ja asiantuntijalausunnot

Duchennen/Beckerin lihasdystrofian hoidosta ei ole käytettävissä kansallisia tai kansainvälisiä hoitosuosituksia.

Ison-Britannian the National Institute for Health and Care Excellence (NICE) suosittelee arviossaan (heinäkuu 2016) atalureenia dystrofiinigeenin nonsense-mutaatiosta johtuvan vähintään viisivuotiaiden liikuntakykyisten lasten Duchennen lihasdystrofian hoitoon erillisessä sopimuksessa määriteltyjen kriteerien mukaisesti.

Hakemuksen liitteenä on pediatrian professori Mar Tuliniuksen ja lastenneuropediatrian professori Thomas Sejersenin asiantuntijalausunto (päiväys 18.5.2016). Lausunnossa on käyty läpi Duchennen lihasdystrofian etiologiaa ja kulkua, atalureenin ominaisuuksia sekä sillä tehtyjä tutkimuksia, atalureenin käyttölinjauksia Tanskassa ja Norjassa sekä lausunnonantajien kokemuksia atalureenin tehosta kliinisissä tutkimuksissa. Lausunnonantajien näkemys on, että sairaus etenee vähintään kolme kertaa hitaammin atalureenihoidon aikana kuin ilman sitä. Tämä parantaa potilaiden elämänlaatua sekä viivästyttää komplikaatioita. Kävelykyvyn ja motorisen toiminnan säilyminen vähentää skolioosin riskiä sekä viivästyttää potilaan tarvetta hengityslaitteen käyttöön. Lausunnonantajien mukaan potilaat hyötyvät Translarna-lääkityksestä.

Johtopäätös

Peruskorvattavuutta haetaan atalureenia sisältävälle Translarna-valmisteelle valmisteen hyväksytyssä käyttöaiheessa. Translarna on tarkoitettu dystrofiinigeenin nonsense-mutaatiosta johtuvan Duchennen lihasdystrofian hoitoon vähintään viisivuotiaille liikuntakykyisille potilaille.

Atalureenin tehoa ja turvallisuutta Duchennen/Beckerin lihasdystrofian hoidossa arvioitiin satunnaistetussa, kaksoissokkoutetussa ja lumekontrolloidussa faasin IIb päämyyntilupatutkimuksessa, johon osallistui 174 potilasta. Tutkimuksen ensisijaisena vastemuuttujana oli muutos kuuden minuutin kävelytestissä kuljetussa matkassa (6MWD) 48 viikon tutkimuslääkityksen jälkeen verrattuna lähtötilanteeseen. Toissijaisesti arvioitiin muun muassa muutoksia ylä- ja alaraajojen lihasvoimissa, liikkumisaktiivisuudessa, pyörätuolin käytössä, kaatumisfrekvenssissä sekä elämänlaadussa. Kuuden minuutin kävelytestissä kuljettu matka lyheni atalureenin pienempää 40 mg/kg/vrk-annosta käyttäneessä ryhmässä numeerisesti vähemmän lumelääkitykseen verrattuna, mutta ero ryhmien välillä ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Toimintakyvyn heikkenemisvaiheessa oleville potilaille tehdyssä post hoc -alaryhmäanalyysissa atalureenia 40 mg/kg/vrk käyttäneen ryhmän kävelytestissä kulkema matka lyheni lumelääkitysryhmää tilastollisesti merkitsevästi vähemmän. Suuremmalla atalureenivuorokausiannoksella (80 mg/kg) ja lumelääkityksellä mitatut muutokset kävelymatkassa olivat samaa luokkaa, eikä ryhmien välillä ollut tilastollista eroa. Hakija arvioi perusteluksi atalureenin suuremman vuorokausiannoksen ja lumelääkityksen välisen tehoeron puuttumiselle sen, että valmisteen annos-vastekuvaaja olisi muodoltaan niin sanottu kellokäyrä, mutta ei pystynyt todentamaan perustelua. Toissijaisten vastemuuttujien vertailussa atalureenin pienemmän vuorokausiannoksen vaikutukset sairauden etenemiseen olivat numeerisesti lumelääkitystä paremmat, mutta tilastollisesti merkitseviä eroja ryhmien välillä ei ollut. Kaikkiaan valmisteen päämyyntilupatutkimuksessa ei pystytty osoittamaan valmisteen tehoa lumelääkitykseen verrattuna ensi- ja toissijaisten päätetapahtumien osalta.

Euroopan lääkeviraston (EMA) lääkevalmistekomitea (CHMP) ei alkuperäisessä arvioissaan puoltanut myyntiluvan myöntämistä Translarna-valmisteelle, mutta hakijan pyynnöstä tehdyssä uudelleenarviossa CHMP puolsi enemmistöpäätöksellä ehdollisen myyntiluvan myöntämistä. Ehdollisessa myyntiluvassa pyydettiin myyntiluvan haltijaa tekemään faasi III-tutkimus. Sen tulokset ensisijaisen päätetapahtuman osalta ovat samankaltaiset päämyyntilupatutkimuksen kanssa, eikä kuuden minuutin kävelytestin tuloksissa ollut todettavissa tilastollisesti merkitsevää eroa atalureenin ja lumelääkityksen välillä. Kokouksessaan marraskuussa 2016 CHMP suositteli Translarnan ehdollisen myyntiluvan uudistamista. CHMP:n mukaan saatavilla oleva tutkimusnäyttö antaa viitteitä siitä, että Translarna hidastaa sairauden etenemistä, eikä sillä ole havaittu olevan merkittäviä turvallisuusriskejä. Tästä huolimatta CHMP arvioi, että tarvitaan kattavaa lisätietoa, jotta voidaan varmistaa Translarnan hyöty-riskisuhteen olevan positiivinen. CHMP:n vaatimus oli, että myyntiluvanhaltija suorittaa uuden 18 kuukautta kestävän satunnaistetun, lumekontrolloidun tutkimuksen Duchennen lihasdystrofiaa sairastavilla potilailla, jota seuraa 18 kuukauden jakso, jossa kaikki potilaat siirtyvät käyttämään Translarnaa. Tutkimustulosten odotetaan olevan saatavilla vuoden 2021 ensimmäisellä neljänneksellä. Atalureenille on haettu myyntilupaa myös USA:ssa, mutta Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkevirasto FDA ilmoitti helmikuussa 2016, ettei ota valmisteen myyntilupahakemusta käsiteltäväkseen dokumentaation puutteellisuuden vuoksi.

Lääkkeiden hintalautakunnan tulee lääkkeen peruskorvattavuudesta päättäessään ottaa huomioon lääkkeen hoidollinen arvo. Sairausvakuutuslain 6 luvun 5 §:n 2 momentin 2 kohdan mukaan peruskorvattavuutta ei vahvisteta, jos kyseessä on lääkevalmiste, jonka hoidollinen arvo on vähäinen. Tällä hetkellä käytettävissä olevan tutkimustiedon perusteella ei ole riittävää näyttöä siitä, että Translarna-valmisteen hoidollinen arvo dystrofiinigeenin nonsense-mutaatiosta johtuvan Duchennen lihasdystrofian hoidossa olisi vähäistä suurempi.

Tehdyn kokonaisarvioinnin perusteella Translarna-valmisteelle haettavaa peruskorvattavuutta ei voida sairausvakuutuslain 6 luvun 5 §:n mukaan pitää perusteltuna.

Sairausvakuutuslain 6 luvun 5 §:n 5 momentin nojalla hakemus tukkuhinnan osalta raukeaa, koska valmisteen peruskorvattavuutta koskevat edellytykset eivät täyty.

Lääkkeiden hintalautakunnan soveltamat oikeusohjeet

Sairausvakuutuslaki (1224/2004) 6 luku 1 §, 4‒5 §, 11 § ja 25‒26 §

Käsittely korkeimmassa hallinto-oikeudessa

PTC Therapeutics International Limited ja PTC Therapeutics Sweden AB ovat yhteisessä valituksessaan vaatineet, että lääkkeiden hintalautakunnan päätös kumotaan ja päätöstä ensisijaisesti muutetaan siten, että hakemus hyväksytään, tai että asia toissijaisesti palautetaan hintalautakunnalle uudelleen käsiteltäväksi. Valittajat ovat myös vaatineet, että korkein hallinto-oikeus velvoittaa hintalautakunnan korvaamaan niiden oikeudenkäyntikulut korkolain mukaisine viivästyskorkoineen. Lisäksi korkeimman hallinto-oikeuden on viranomaisten toiminnan julkisuudesta annetun lain 24 §:n 1 momentin 20 kohdan nojalla määrättävä salassa pidettäväksi vähintään 15 vuoden ajaksi tiedot, jotka ovat valittajien liike- ja yrityssalaisuuksia. Korkeimman hallinto-oikeuden tulee käsitellä asia kiireellisenä.

Vaatimusten tueksi on esitetty muun ohella seuraavaa:

Hintalautakunta on hylännyt Translarna-valmisteen peruskorvattavuus-hakemuksen Suomessa, vaikka valmiste on hyväksytty yhteiskunnan vahvasti korvaamaksi lääkkeeksi useammissa muissa ETA-maissa. Hintalautakunta on arvioinut väärin valmisteen hoidollista arvoa. Hintalautakunta ei ole ottanut asianmukaisesti huomioon esitettyä näyttöä eikä muun muassa sitä maininnan varaan jättämäänsä seikkaa, että peruskorvattavuus koskisi vaikean ja henkeä uhkaavan sairauden hoitoa, johon ei ole tarjolla aikaisempaa hoitoa. Päätös ei perustu voimassaolevaan lakiin ja se on myös hallinnon yleisten oikeusperiaatteiden vastainen.

Duchennen lihasdystrofia (DMD) on erittäin vakava, nopeasti etenevä lihasrappeumasairaus. Se on invalidisoiva, parantumaton sairaus, joka johtaa lihasheikkouteen ja liikuntavammaisuuteen. Potilaat joutuvat pyörätuoliin yleensä jo noin 12-vuotiaina. Duchennen lihasdystrofia aiheuttaa sydänlihassairautta, infektioita ja etenevää hengityshalvausta, ja potilaat kuolevat pääsääntöisesti varhaisessa aikuisiässä (keskimäärin 25‒28 vuoden ikäisenä).

Duchennen lihasdystrofia johtuu dystrofiinigeenin mutaatiosta (DNA-muutos/geenivirhe) ja periytyy peittyvästi X-kromosomissa äidiltä, mutta sairaus voi syntyä myös uuden geenimutaation seurauksena. Noin 10 prosenttia Duchennen lihasdystrofia -tapauksista johtuu nonsense- mutaatiosta (nmDMD).

Perussyynä Duchennen lihasdystrofialle on lihassolun kalvoa tukevan dystrofiiniproteiinin puute, joka aiheuttaa lihasten asteittaista heikkenemistä. Koska dystrofiinigeenin mutaatio esiintyy X-kromosomissa, johtaa geenimutaatio Duchennen lihasdystrofiaan pääasiassa pojilla, sillä tytöillä toinen terve X-kromosomi voi tuottaa dystrofiiniproteiinia. Duchennen lihasdystrofian syynä on useampia erilaisia dystrofiinigeenin mutaatioita. DNA:n nonsense-mutaatiossa yhden nukleotidin vaihtumi-nen muuttaa lähetti-RNA:n kodonin (kolmen emäsparin jonon) lopetus- koodiksi, jolloin dystrofiiniproteiinin synteesi päättyy liian aikaisin ja proteiini jää toimimattomaksi.

Duchennen lihasdystrofiaa aiheuttavaa geenimutaatiota kantavat pojat syntyvät terveinä. Sairaus kuitenkin aiheuttaa lihasten jatkuvaa heikkenemistä. Oireet alkavat yleensä ennen kuudetta ikävuotta ja ilmenevät ensin ja voimakkaimmin alaraajoissa. Varhaislapsuudessa havaitaan muun muassa viiveitä liikkumisen kehityksessä. Lihasten heikkeneminen aiheuttaa liikuntarajoitteisuutta, esimerkiksi hyppiminen on vaikeaa tai ei onnistu lainkaan. Pohjelihakset ensin paksuuntuvat ja lopulta lihaskudos korvautuu rasva- ja sidekudoksella (pseudohypertrofia). Kuudennen ja yhdennentoista ikävuoden välillä lihasvoima heikkenee tasaisesti. Useimmat potilaat joutuvat turvautumaan pyörätuoliin kahdentoista vuoden ikään mennessä. Sairaus johtaa usein myös skolioosiin eli selän vinoutumiseen. Hengityslihasten heiketessä potilaat tarvitsevat hengitystukea ja tulevat lopulta riippuvaisiksi hengityslaitteesta. Lopulta potilailla ei ole juuri mitään lihastoimintoja kasvojen lihaksia lukuun ottamatta. Yleisiä kuolinsyitä ovat hengityskomplikaatiot ja kardiomyopatia (sydänlihassairaudet).

Duchennen lihasdystrofiaan ei ole olemassa aikaisempaa hyväksyttyä lääkehoitoa. Sairauden hoitokäytäntö perustuu tukihoitoon, joka kohdistuu sairauden oireisiin, ei sen syihin. Tukihoito voi sisältää kortikosteroidihoidon lisäksi sydämeen, hengitysteihin, tuki- ja liikuntaelimiin tai ruuansulatuskanaviin liittyvien komplikaatioiden lääkehoitoa sekä fysioterapiaa. Kortikosteroidihoidosta huolimatta DMD-potilaat menettävät lihastoimintojaan ja joutuvat pysyvästi pyörätuoliin 12‒15 vuoden ikäisinä.

Duchennen lihasdystrofia on harvinaissairaus. Euroopan unionin määritelmän mukaan harvinaisiksi katsotaan sairaudet, joita sairastaa enintään viisi ihmistä 10 000 ihmistä kohden. Lihastautiliiton mukaan Duchennen lihasdystrofiaan sairastuu arviolta yksi noin 3 300 pojasta. Sellaisena se on lasten yleisin lihasrappeumatauti.

Euroopan unionin neuvosto on vuonna 2009 antanut suosituksen toimiksi harvinaisten sairauksien alalla. Suomessa sosiaali- ja terveysministeriön asettama Harvinaiset sairaudet -ohjausryhmä on laatinut ehdotuksen harvinaisten sairauksien kansalliseksi ohjelmaksi. Ohjausryhmän raportissa viitataan Euroopan unionin neuvoston suositukseen. Eräänä kansallisen ohjelman tavoitteena on edistää harvinaislääkkeiden saatavuutta ja korvattavuutta ja turvata harvinaislääkkeiden saatavuus. Harvinaissairauksille on ominaista, että niiden hoitoon tarkoitetuille uusille lääkevalmisteille on vaikea saada laajaa tutkimusnäyttöä. Potilasmäärät ovat pieniä, jolloin potentiaalien testattavienkin joukko on pieni. Lääkkeiden kehittäminen on kallista, ja harvinaissairauksiin kehitettyjen lääkkeiden markkinat ovat pienet. Harvinaislääkkeiden tosiasiallinen saatavuus kuitenkin edellyttää, että lääkkeellä on myyntilupa, se on tuotu kauppaan ja että lääkkeen käyttö on mahdollista potilaalle ilman taloudellisia ja hallinnollisia esteitä.

Valmisteen vaikuttavana aineena on atalureeni. Atalureeni vaikuttaa ribosomaaliseen translaatioon vähentäen ribosomien alttiutta pysähtyä mutaation aiheuttamien lähetti-RNA:n ennenaikaisten lopetuskodonien kohdalla näin mahdollistaen täysimittaisen toimivan dystrofiiniproteiinin muodostumisen ja tuottamisen.

Duchennen lihasdystrofiaan ei ole parantavaa lääkettä, ja sairauden nykyinen hoito perustuu komplikaatioiden ehkäisyyn ja hallintaan. Valmiste on ensimmäinen hyväksytty nmDMD:n hoitomuoto, joka kohdistuu sairauden syyhyn eli dystrofiinin puutteeseen.

Valmisteen on osoitettu voivan hidastaa potilaiden liikuntakyvyn heikkenemistä. Siten hoito viivästyttää liikuntakyvyn menetystä. Varovaisen arvion mukaan Translarna-hoidossa sairaus etenee kolme kertaa hitaammin ja potilaat säilyttävät liikuntakykynsä seitsemän vuotta pidempään kuin parhaassa oireenmukaisessa hoidossa. Mahdollisuus sille, että potilaalle ei kehity skolioosia, kasvaa huomattavasti. Todennäköisesti myös keuhkojen toimintakyky säilyy paljon kauemmin ja hengityslaitteen tarve viivästyy. Liikuntakyvyn ylläpysyminen pitää samalla yllä lapsen elämänlaatua mahdollistaen normaalimman elämän, esimerkiksi aktiviteetit samanikäisten kanssa sekä omatoimisen pukeutumisen, peseytymisen, syömisen ja vessassa käynnin.

Translarna-valmiste on ehdottoman tarpeellinen dystrofiinigeenin nonsense-mutaatiosta johtuvasta Duchennen lihasdystrofista kärsiville vähintään viisivuotiaille liikuntakykyisille potilaille, jotka eivät muutoin voi saada hoitoa vaikeaan ja henkeä uhkaavaan sairauteensa.

Valmisteen hoidollinen arvo ei ole vähäinen. Korvattavuushakemuksen liitteinä olevien tutkimusten ja asiantuntijalausuntojen perusteella potilaat voivat hyötyä valmisteesta merkittävästi.

Atalureenin tehoa ja turvallisuutta tutkittiin satunnaistetussa, kaksoissokkoitetussa ja lumekontrolloidussa faasin IIb päämyyntilupatutkimuksessa. Lumelääkettä saaneiden poikien kuuden minuutin kävelytestitulos heikkeni 44 metriä 48 viikon aikana, kun taas atalureenia 40 mg/kg vuorokaudessa saaneiden poikien tulos heikkeni samana aikana ainoastaan 13 metriä.

Faasin 2A tutkimus kesti vain 28 päivää, mutta siinäkin atalureenia saaneista pojista yli 60 prosenttia alkoi tuottaa dystrofiinia luurankolihaksiin.

Faasin III tutkimus tuki näyttöä atalureenin kliinisestä tehosta. Kuuden minuutin kävelytestissä koko potilasryhmässä atalureenia saaneiden potilaiden kävelymatka lyheni 48 viikon aikana 15 metriä vähemmän kuin lumelääkettä saaneiden potilaiden ryhmässä. Uudelleenmääritellyssä potilasryhmässä, joiden kävelytestin tulos lähtötilanteessa oli välillä 300‒ 400 metriä, ero testiryhmien välillä oli merkittävä: 47 metriä atalureeniryhmän eduksi. Samalla tavalla määritellyn potilasryhmän tulokset faasissa IIb osoittivat 49 metrin eroa atalureeniryhmän eduksi.

Hintalautakunnalle toimitetussa asiantuntijalausunnossa pediatrian professori Mar Tulinius ja lastenneuropediatrian professori Thomas Sejersen esittävät, että potilaat hyötyvät valmisteesta.

Valmiste sai Euroopan lääkeviraston (EMA) lääkevalmistekomitean (CHMP) myöntämän ehdollisen myyntiluvan heinäkuussa 2014. Marraskuussa 2016 faasi III -tutkimuksen tulosten perusteella CHMP suositteli valmisteen ehdollisen myyntiluvan uudistamista.

Ison-Britannian the National Institute for Health and Care Excellence (NICE) suositteli heinäkuussa 2016 antamassaan arviossa atalureenia dystrofiinigeenin nonsense-mutaatiosta johtuvan vähintään viisivuotiaiden liikuntakykyisten lasten Duchennen lihasdystrofin hoitoon.

Valmiste on hyväksytty korvattavaksi lääkeaineeksi 17 Euroopan maassa. 75 prosenttia EU-maissa asuvista potilaista saa Translarna-hoitoa korvattavana.

Valittajien hakemus sisältää terveystaloudellisen selvityksen valmisteen kustannusvaikuttavuudesta. Ehdotettu kohtuullinen tukkuhinta johtaa keskimääräiseen päivittäiseen X euron kustannukseen 25,7 kiloa painavalle lapselle (noin 8,5-vuotias). Vastaava päivittäinen kustannus vähittäismyyntihintana (sis. alv) olisi noin X euroa. Esitetyn arvion mukaan valmisteen lisäkustannus saavutettavaa laatupainotettua elinvuotta kohden olisi X euroa.

Kustannusta arvioitaessa on otettava huomioon, että DMD on vakava krooninen, ennenaikaiseen kuolemaan johtava sairaus. Valmiste vaikuttaa viivyttämällä ajankohtaa, jolloin pojat lopullisesti joutuvat pyörätuoliin. Noin 30 vuoden elinajanodotteessa varovaisenkin arvion mukainen seitsemän vuoden vaikutus on huomattava. Kyse on harvinaissairaudesta, joka käynnistyy varhaisessa lapsuudessa. Potilaita on erittäin rajallisesti. Näissä olosuhteissa korkea inkrementaalinen kustannusvaikuttavuussuhde tulisi olla hyväksyttävissä.

Kansaneläkelaitos toteaa lausunnossaan, että Suomeen ehdotetut hinnat ovat samalla tasolla kuin valmisteen hinnat Itävallassa, Saksassa ja Tanskassa, alhaisemmat kuin Isossa-Britanniassa, Tšekissä ja Unkarissa ja kalliimmat kuin Norjassa.

Kansaneläkelaitos katsoi lausunnossaan, että valmiste täyttää korvattavalle valmisteelle asetetut vaatimukset. Kansaneläkelaitos kuitenkin katsoi, että ehdotetuille tukkuhinnoille ei ollut esitetty riittäviä perusteluja eikä niitä näin ollen voitu pitää kohtuullisina. Ehdotettuja tukkuhintoja koskevia perusteluja on myöhemmissä kirjelmissä esitetty lisää sekä perusteltu näkemystä, jonka mukaan terveystaloudellisessa analyysissa esitetyt elämänlaatupainot on arvioitu alakanttiin. Kustannusvaikuttavuussuhde olisi todennäköisesti pikemminkin esitettyä matalampi kuin korkeampi.

Suomessa on tällä hetkellä kaksi potentiaalista hoidettavaa poikaa. Valmisteen korvattavuudella on siten vain marginaalinen vaikutus terveydenhuollon ja yhteiskunnan kustannuksiin.

Valittajat ovat tähän mennessä yli 17 vuoden aikana investoineet valmisteen keksimiseen, kehitystyöhön ja kaupallistamiseen yli X dollaria. Kuten usein harvinaissairauksien kohdalla on, nmDND-tutkimuksia aloitettaessa sairautta koskeva tieteellinen tieto oli erittäin vähäistä. Harvinaissairauden tutkimus- ja kehitystyö on siten tehty suurella riskillä vailla takeita onnistumisesta.

Hoidollinen arvo peruskorvattavuuden edellytyksenä tuli sairausvakuutuslakiin ensimmäisen kerran vuonna 2005. Lakimuutoksen esitöissä todetaan, että valmisteella, jonka hoidollinen arvo on vähäinen, "tarkoitettaisiin valmisteita, joilla ei saataisi aikaan todellista muutosta vakuutetun terveydentilaan" (HE 97/2005 vp). Kuten nykytilanteessa, ennen mainittua lakimuutosta lääkkeiden hintalautakunta saattoi hylätä kohtuullista tukkuhintaa koskevan hakemuksen hintaa koskevilla perusteilla, vaikka muutoin lääke katsottaisiinkin peruskorvattavaksi. Peruskorvattavuuden ja siihen liittyvän hoidollisen arvon tarkastelun kohdalla kyse ei kuitenkaan nykytilanteessakaan ole kustannusten ja hyödyn vertailusta.

Vähäinen hoidollinen arvo mainitaan myös Sosiaali- ja terveysministeriön selvitysmiesraportissa vuodelta 2002. Selvitysmiehen ehdotuksen mukaan 0-korvausluokkaan "kuuluisivat sellaiset lääkemääräykselläkin hankittavat lääkevalmisteet, joita ei ole määrätty merkittävän sairauden hoitoon/toteamiseen tai lääketieteellisin perustein ehkäisemään sen seuraamuksia (komplikaatioita), joiden hoidollinen arvo on vähäinen tai joiden korvattavuutta esimerkiksi elämäntapoihin liittyvistä syistä ei pidetä tarkoituksenmukaisena".

Selvitysmiehen ehdottamaa 0-korvausluokkaa voidaan verrata nykyisen sairausvakuutuslain 6 luvun 5 §:n 2 momentin luetteloon valmisteista, joille ei vahvisteta peruskorvattavuutta. Selvitysmiehen listaamien esimerkkien yhdistäviä tekijöitä ovat muun muassa niissä kuvattujen sairauksien vähämerkityksisyys ja hoitojen tilapäisyys.

Translarna-valmisteen ei voida katsoa olevan verrannollinen sairausvakuutuslain 6 luvun 5 §:n 2 momentissa tarkoitettuihin valmisteisiin, joiden hoidollinen arvo on vähäinen. Valmisteella hoidettava sairaus ei ole vähämerkityksinen, valmisteen vaikutus ei ole tilapäinen ja sillä voidaan saada aikaan todellinen muutos potilaan terveydentilaan.

Valmistetta koskeva tutkimusnäyttö on osoittanut, että varsinkin potilaille, jotka saavat 6MWD-testissä tuloksen 300‒400 metriä, valmisteesta on selkeää hyötyä.

Lääkkeiden hintalautakunnan käsitys valmisteen hoidollisesta arvosta poikkeaa paitsi eurooppalaisesta konsensuksesta myös Kansaneläkelaitoksen valmisteen peruskorvattavuutta koskevasta käsityksestä.

Kansaneläkelaitos on katsonut valmisteen hoidollisen arvon vähäistä suuremmaksi. Myöskään tehotietoihin liittyvä epävarmuus ei Kansaneläkelaitoksen lausunnon perusteella tarkoita sitä, että valmisteella ei olisi vähäistä suurempaa hoidollista arvoa.

Myös Euroopan lääkeviraston raportissa viitataan CHMP:n jo faasin IIb tutkimuksen perusteella tekemään arvioon. CHMP totesi, että DMD on henkeä uhkaava, kroonisesti heikentävä sairaus, johon ei ole olemassa tyydyttäviä hoitokeinoja ja siten valmiste vastaisi lääketieteelliseen tarpeeseen. Lääkkeen välittömästä saatavuudesta koituvat kansanterveydelliset hyödyt ovat suuremmat kuin lisätietojen puuttumiseen liittyvät riskit.

Lääkkeiden hintalautakunnan tekemä johtopäätös on ristiriidassa myös sille esitettyjen asiantuntijalausuntojen sekä Euroopan lääkeviraston ja Ison-Britannian NICEn näkemysten kanssa. Päätöksessä viitataan kyllä joihinkin tutkimustuloksiin sekä Euroopan lääkeviraston lääkevalmistekomitean esitykseen, jonka mukaan valmisteella ei ole havaittu olevan merkittäviä turvallisuusriskejä. Johtopäätöksessä tutkimustulokset jäävät kuitenkin lyhyen maininnan varaan ja tilastollisesti merkittävät tulokset niputetaan yhteen lauseeseen niin, että luetellaan tutkimustuloksia, joissa atalureeniryhmän tulokset olivat numeraalisesti parempia, mutta ryhmien välillä ei ollut tilastollisia eroja. Suuremmilla atalureenivuorokausiannoksella tehtyihin mittauksiin viittaaminen vaikuttaa tarkoitukselliselta. On tavallista, että lääkkeen oikea annostus on merkityksellinen tekijä sen tehossa. Atalureenin kohdalla toimivaksi on todettu 40 mg/kilogrammaa/vuorokaudessa -annos. Se, että 80 mg/kilogramma/vuorokaudessa -annostus ei aikaansaa vastaavia tuloksia ei osoita, ettei valmisteella olisi vähäistä suurempaa hoidollista arvoa.

Hintalautakunta sivuuttaa johtopäätöksissään faasin III merkitsevät ja faasin IIb tutkimustuloksia tukevat alaryhmätulokset todeten faasin III tuloksista ainoastaan, että ne ovat ensisijaisen päätetapahtuman osalta samankaltaiset päämyyntilupatutkimuksen kanssa, eikä kuuden minuutin kävelytestin tuloksissa ollut todettavissa tilastollisesti merkitsevää eroa atalureenin ja lumelääkityksen välillä.

Hakija on asian käsittelyn aikana selittänyt alaryhmän (potilaat, joiden tulos 6MWD-testissä on 300‒400 metriä) valinnan merkitystä. Faasin IIb tutkimuksen lumehaaraa analysoitaessa on huomattu, ettei tutkimuksissa käytetty 6MWD-mittari ole herkkä potilailla, jotka pystyvät kävelemään yli 350 metriä (näiden potilaiden kävelykyky heikentyi vain vähän 48 viikon aikana, jolloin valmisteen tehoa on vaikea osoittaa tässä potilasryhmässä). Samoin 6MWD-mittarin on todettu olevan vähemmän herkkä potilailla, jotka pystyvät kävelemään alle 300 metriä ja joilla on kertynyt paljon rasvaa alaraajoihin (näiden potilaiden riski menettää liikuntakyky on merkittävästi korkeampi hoitomuodosta riippumatta, mistä syystä tämäkään ryhmä ei ole optimaalinen osoittamaan valmisteen tehoa). Ei ole kuitenkaan tieteellistä syytä olettaa, että valmiste ei suojaisi myös näiden ryhmien potilaiden lihaksia.

Lääkkeiden hintalautakunnan tekemän kokonaisarvion pääpaino vaikuttaa olevan siinä, että CHMP on todennut tarvittavan kattavaa lisätietoa valmisteen hyöty-riskisuhteesta. CHMP ei kuitenkaan ole kyseenalaistanut valmisteen hoidollista arvoa, vaikka edellyttikin lisätutkimuksia näytön vahvistamiseksi entisestään. CHMP toteaa suosituksessaan uuden näytön edelleen osoittavan, että valmiste hidastaa sairauden etenemistä eikä sen turvallisuuteen liity merkittäviä huolenaiheita.

CHMP on myös perustellut ehdollisen myyntiluvan myöntämistä. DMD-potilaiden hoidossa mukana olevat 37 asiantuntijaa ovat laatineet ja allekirjoittaneet Euroopan lääkevirastolle toimittamansa dokumentin, jossa nämä suosittelevat valmisteen myyntiluvan jatkamista. Saatekirjeessä asiantuntijat toteavat valmisteen myös oman kokemuksensa perusteella hidastavan sairauden etenemistä, ja kroonisen sairauden kohdalla tarvitaan pitkän aikavälin seurantaa, jotta lääkkeen kaikki hyödyt voidaan määritellä. Johtopäätöksissä asiantuntijat esittävät, että tulokset osoittavat valmisteen myönteisen riski-hyötysuhteen.

Lisänäyttöä lääkkeen hoidollisesta arvosta tarvitaan myös silloin, kun lääkettä haetaan Suomessa erityiskorvattavaksi. Erityiskorvattavuuden yhtenä lähtökohtaisena edellytyksenä on aikaisemmin ollut, että lääke on ollut kaksi vuotta peruskorvattavana. Edelleen erityiskorvattavuuden kohdalla laissa erikseen painotetaan käytössä ja tutkimuksissa osoitettua lääkevalmisteen hoidollista arvoa. Hoidollista arvoa koskeva vaadittu näyttökynnys ei voi olla yhtä korkea peruskorvattavuuden kohdalla.

Lääkkeiden hintalautakunta ei ole ottanut arvioinnissaan huomioon harvinaisen sairauden vakavaa, lopulta kuolemaan johtavaa luonnetta ja selkeää lääketieteellistä tarvetta sairauden hoidolle, johon ei ole tarjolla aikaisempaa hoitoa.

Ehdollisen myyntiluvan tarkoitus on ollut mahdollistaa harvinaissairaudesta kärsiville potilaille pääsy tällä hetkellä ainoaan mahdolliseen sairauden syyhyn vaikuttavaan lääkkeeseen. Tällä ei kuitenkaan ole käytännössä merkitystä, jos yksittäisen potilaan kannalta erittäin kalliille lääkkeelle ei myönnetä korvattavuutta.

Lääkkeiden hintadirektiivin johdanto-osassa todetaan, että lääkkeiden hintojen sääntelytoimenpiteiden ensisijaisena päämääränä on "kansan- terveyden edistäminen varmistamalla lääkkeiden riittävä saatavuus kohtuullisin kustannuksin". Dystrofiinigeenin nonsense-mutaatiosta johtuvan Duchennen lihasdystrofian hoitoon vähintään viisivuotiaille liikuntakykyisille potilaille ei ole tarjolla aikaisempaa tai vaihtoehtoista lääkehoitoa. Ilman peruskorvattavuutta lääke ei tosiasiallisesti ole suomalaisten potilaiden saatavilla.

Eurooppalaisessa hallinto-oikeudessa eri valtioiden hallinto-oikeusjärjestelmien on katsottu lähentyneen arvojen tasolla. Erityisesti Euroopan ihmisoikeussopimus (SopS 85-86/1998) symboloi valtioiden välistä yhteisymmärrystä siitä, mitkä arvot ovat etusijalla julkisen vallan käytön sääntelyssä.

Hallinto-oikeuden tehtävät heijastavat pyrkimystä suojata hallinto-oikeussuhteen heikompaa osapuolta. Myös hallintolain esitöissä (HE 72/2002 vp) korostetaan hallinnon kanssa asioivan yksityisen tarpeiden huomioon ottamista ja hänen oikeuksiensa suojaamista.

Hallinto-oikeudellinen sääntely pyrkii siihen, että viranomaistoiminta olisi muun muassa yhdenvertaista, puolueetonta ja rationaalista. Asian- mukaiseen toimintaan voidaan lukea viranomaisen palveluvelvollisuus, joka sisältää yksityisen oikeusturvan kannalta useita tärkeitä osatekijöitä kuten neuvontavelvollisuuden, joutuisan käsittelyn, velvollisuuden vastata yhteydenottoihin sekä viranomaisen yhteistyövelvoitteen.

Julkisen vallan käyttäjälle laissa asetetut huolellisuusvaatimukset eivät ole alhaisemmat silloin, kun julkisen vallan käytön kohteena on elinkeinonharjoittaja.

Huolellisen selvittämisen merkitys korostuu, kun kysymys on perustus- laissa turvattujen perusoikeuksien kannalta merkityksellisestä asiasta. Tällaisia ovat muun ohella erilaisten ihmisarvoisen elämän kannalta välttämättömien sosiaalisten etuuksien myöntäminen.

Sosiaalioikeudellinen lainsäädäntö sääntelee muun muassa sosiaali-etuuksien jakamista, joihin lääkekorvausten voidaan katsoa kuuluvan. Sosiaalioikeudellisten säännösten väljyys antaa oikeusperiaatteille erityisen keskeisen aseman lainsäädännön soveltamisessa.

Hallintolain 6 § asettaa viranomaisille vaatimuksen siitä, että kaikkia tulee hallinnossa kohdella tasapuolisesti. Tämä yhdenvertaisen kohtelun vaatimus ulottuu kaikkiin niihin, jotka voivat käsiteltävässä asiassa olla asianosaisia tai joihin asian käsittely muuten voi vaikuttaa, riippumatta siitä, asioivatko he viranomaisessa. Yhdenvertaisen kohtelun vaatimus ulottuu siis myös yksittäisiin Duchennen lihasdystrofiaa sairastaviin potilaisiin.

Kansanterveystavoite edellyttää, että vakavasta ja pitkäaikaisesta sairaudesta kärsivä potilas saa sairautensa hoitoon vaaditun asianmukaisen lääkityksen kohtuullisin kustannuksin. Harvinaissairaudesta kärsivää potilasta ei saa asettaa epäedullisempaan asemaan yleisempien sairauksien potilaisiin verrattuna. Päätös asettaa myös suomalaiset potilaat huonompaan asemaan verrattuna niihin eurooppalaisiin potilaisiin, jotka saavat Translarna-hoitoa korvattavana.

Hakija on toimittanut hakemuksensa tueksi muun muassa tutkimusnäyttöä sekä lisäselvitystä. Päätös ja päätöksentekoprosessi eivät ole olleet objektiviteettiperiaatteen mukaisia, sillä lääkkeiden hintalautakunta ei ole ottanut säännösten edellyttämällä tavalla huomioon toimitettua tutkimusnäyttöä ja lisäselvitystä valmisteen hoidollisista ansioista.

Hallituksen esityksessä hallintolaiksi (HE 72/2002 vp) todetaan, ettei julkishallinnon toiminta voi hallinnon objektiviteettiperiaatteen mukaan perustua esimerkiksi julkisyhteisön erityisten etujen tavoitteluun.

Lääkkeiden hintalautakunnan päätös on myös suhteellisuusperiaatteen vastainen. Perusteettoman korkeaan näyttökynnykseen perustuva päätös on kohtuuton paitsi valittajille myös niille dystrofiinigeenin nonsense-mutaatiosta johtuvaa Duchennen lihasdystrofiaa sairastaville potilaille, joille tehokkaaksi ja hyvin siedetyksi osoitettu valmiste olisi parhaiten sopiva lääkehoito varsinkin, kun muuta lääkehoitoa ei ole tarjolla.

Hallinnossa on velvollisuus huolehtia paitsi julkishallinnon tavoitteiden saavuttamisesta myös yksityisten intressien toteuttamisesta.

Lääkkeiden hintalautakunnan päätöksen perustelut eivät täytä hallintolain 45 §:n ja lääkkeiden hintadirektiivin 6 artiklan 2 kohdan vaatimuksia. Päätöksessä ei ole johdonmukaisella tavalla otettu huomioon asiassa esitettyä näyttöä ja se on ristiriidassa useiden esitettyjen valmisteen hoidollista arvoa koskevien lausuntojen kanssa. Perusteluista ei ole mahdollista selkeästi todentaa päätöksenteossa käyttämiä arviointiperusteita.

Ajan kulumisella on asiassa erityinen merkitys. Käsittelyn viivästyminen johtaisi siihen, että peruskorvattavuus viivästyy EU-säännösten ja voimassa olevan lain mukaisesta. Valittajilla on vahva kaupallinen intressi saada valmiste nopeasti peruskorvattavuuden piiriin ja Duchennen lihasdystrofiaa sairastavilla, valmistetta tarvitsevilla potilailla on vahva intressi saada se nopeasti peruskorvattavuuden piiriin.

Suomessa voimassa olevan lääkekorvausjärjestelmän kansanterveyden edistämistavoite ei toteudu tällä hetkellä valmistetta tarvitsevien potilaiden osalta. Kansanterveystavoite edellyttää, että vakavasta ja pitkäaikaisesta sairaudesta kärsivä potilas saa sairautensa hoitoon vaaditun asianmukaisen lääkityksen ja että potilas saa sen kohtuullisin kustannuksin.

Lainvastaisen päätöksen soveltaminen aiheuttaa jatkuvasti vahinkoa sekä valittajille että potilaille. Tilanne tulee korjata ilman aiheetonta viivytystä. Tämän vuoksi korkeimman hallinto-oikeuden ei tule palauttaa asian käsittelyä lääkkeiden hintalautakuntaan, vaan ratkaista asia kaikilta osin.

Lääkkeiden hintalautakunta on antanut lausunnon, jossa on vaadittu valituksen hylkäämistä perusteettomana ja kiistetty oikeudenkäyntikulujen korvaamista koskeva vaatimus perusteineen sekä esitetty muun ohella seuraavaa:

Sairausvakuutuslain 1 luvun 1 §:n mukaisesti hoidon tarpeellisuus on aina korvauksen maksamisen edellytys. Lääkkeiden hintalautakunta vahvistaa lääkevalmisteen peruskorvattavuuden sairausvakuutuslain 6 luvun 4 §:n mukaisesti myyntiluvan haltijan hakemuksesta. Lainsäädännössä linjataan, mitä selvityksiä hakemuksessa tulee olla. Lisäksi hintalautakunta on laatinut hakijoille hakemusohjeet, joissa on annettu tarkempia ohjeita hakemuksen laatimiseen. Hakijat voivat myös ottaa yhteyttä hintalautakunnan sihteeristöön. Hakemukseen liitettävien selvitysten laadusta ja sisällöstä vastaa yksiselitteisesti hakija.

Valittajien 25.5.2016 vireille tulleesta hakemuksesta pyydettiin Kansaneläkelaitoksen lausunto, joka annettiin hakijalle tiedoksi 7.7.2016 ja johon hakija toimitti vastineen 22.7.2016. Lääkkeiden hintalautakunnan monijäseninen asiantuntijaryhmä käsitteli Translarna-valmisteen hakemusta kokouksissaan 9.8.2016 ja 6.9.2016. Lääkkeiden hintalautakunta käsitteli hakemusta kokouksessaan 6.10.2016, jolloin se katsoi, että Translarna-valmiste ei täytä peruskorvattavuudelle asetettuja edellytyksiä ja siksi hakemus raukeaisi tukkuhinnan osalta. Hakijalle annettiin mahdollisuus antaa lisäselvitystä hakemuksen tueksi. Hakija keskeytti hakemuksen käsittelyn 19.10.2016. Hakijan pyynnöstä järjestettiin hakijan ja lääkkeiden hintalautakunnan sihteeristön tapaaminen 1.11.2016. Hakemuksen käsittelyä jatkettiin 18.11.2016 ja hintalautakunta hylkäsi hakemuksen 8.12.2016.

Lääkkeiden hintalautakunta noudattaa tarkoin hallintolakia ja muun muassa yhdenvertaisuusperiaatetta. Hintalautakunta on ennen lopullisen päätöksen antamista selvittänyt asiaa laajasti muun muassa hankkimalla asiantuntijalausuntoja ja kuullut hakijaa lukuisia kertoja. Päätöksessä on esitetty perustelut. Hakijalle on lisäksi yhtä aikaa päätöksen kanssa annettu tiedoksi esitysmuistio.

Valituksenalaista asiaa käsiteltäessä on tunnistettava ero myyntiluvan myöntämiselle ja valmisteen hyväksymiselle lääkekorvausjärjestelmään.

Euroopan lääkeviraston (EMA) lääkevalmistekomitea (CHMP) antoi ensin 23.1.2014 kielteisen lausunnon Translarna-valmisteen myyntiluvan myöntämisestä. Hakijan pyynnöstä CHMP arvioi hakemuksen uudelleen ja puolsi lausunnossaan 22.5.2014 ehdollisen myyntiluvan myöntämistä. Valmisteelle myönnettiin ehdollinen myyntilupa EU:n keskitetyssä myyntilupamenettelyssä 31.7.2014. Ehdollisessa myyntiluvassa edellytettiin myyntiluvan haltijaa tekemään faasi III-tutkimus. Sen tulokset ensisijaisen päätetapahtuman osalta olivat samankaltaiset päämyyntilupatutkimuksen kanssa, eikä kuuden minuutin kävelytestin tuloksissa ollut todettavissa tilastollisesti merkitsevää eroa atalureenin ja lumelääkityksen välillä.

Translarna-valmisteella ei ole todettu vakavia haittavaikutuksia ja valmiste on saanut määräaikaisen ehdollisen myyntiluvan EU:n alueella siten kuin päätöksestä ilmenee. Ehdollinen myyntilupa voidaan myöntää silloin, kun lääkkeelle ei voida myöntää tavallista myyntilupaa riittämättömän tutkimustiedon vuoksi, mutta lääke katsotaan kuitenkin lääketieteellisin perustein tarpeelliseksi, koska ei ole käytettävissä muita hoitovaihtoehtoja. Ehdollisen myyntiluvan myöntämisen yhteydessä määritellään, mitä tietoja lääkeyrityksen on jatkossa toimitettava myyntiluvan ylläpitämiseksi. Lääkeviranomainen arvioi kertyneet tiedot säännöllisesti.

Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkevirasto FDA on helmikuussa 2016 ilmoittanut, että se ei ota valmisteen myyntilupahakemusta käsiteltäväkseen dokumentaation puutteiden vuoksi.

Myyntiluvan edellytyksenä on teho, turvallisuus ja laatu. Tehon osalta arvioidaan, että lääkkeen hyödyt ovat haittoja suuremmat. Myyntilupa voidaan myöntää valmisteelle, jonka hoidollinen arvo on vähäinen, mutta sen hyödyt ovat suuremmat kuin lääkkeestä aiheutuvat haitat. On eri asia, millä tutkimusnäytöllä valmiste voidaan Suomessa sisällyttää lääkekorvausjärjestelmään yhteiskunnan korvaamaksi. Korvattavuuden edellytyksistä säädettäessä on nimenomaan lähdetty siitä, että korvattavuuden edellytykset eroavat myyntiluvan edellytyksistä.

Lääkkeiden hintalautakunnan päätös perustuu sairausvakuutuslain korvattavuutta koskevien edellytysten kokonaisarvioon, jossa on otettu huomioon hakijan toimittama hakemusmateriaali lisäselvityksineen sekä Kansaneläkelaitokselta ja hintalautakunnan asiantuntijaryhmältä pyydetyt asiantuntijalausunnot.

Sairausvakuutuslain 6 luvun säännökset koskevat kaikkia lääkevalmisteita, ja arvioinnin tulee perustua näihin yhdenmukaisiin kriteereihin riippumatta esimerkiksi lääkkeen käyttötarkoituksesta. Sairauden yleisyys otetaan huomioon arvioitaessa vaadittavaa tutkimusnäytön laajuutta. Myös harvinaissairaudet ovat keskenään hyvin erilaisia ja niitäkin diagnosoidaan/määritellään nykyisin huomattava määrä. Sairauden vakavuus tai harvinaisuus ei kuitenkaan ole kriteeri arvioitaessa valmisteen tutkimusnäyttöä.

Myös lääkkeiden hintalautakunnan näkemyksen mukaan Duchennen lihasdystrofia on vakava sairaus eikä vähämerkityksinen ja tilapäinen. Valituksessa mainitulla vuodelta 2002 olevalla selvitysmiehen raportilla ei ole mitään liittymäkohtaa arvioitaessa Translarna-valmisteen tutkimusnäyttöä ja hoidollista arvoa.

Silläkään valituksessa esitetyllä seikalla, että valmiste on hyväksytty yhteiskunnan vahvasti korvaamaksi lääkkeeksi useammissa muissa ETA-maissa, ei ole mitään merkitystä arvioitaessa valmisteen hoidollista arvoa.

Päätöksen perusteena olleessa hakemusmateriaalissa ilmoitetaan korvattavuus- ja hintatiedot seitsemästä kaikkiaan 31:stä ETA-maasta. Hakija on myöhemmin lisäksi ilmoittanut, että valmiste olisi potilaiden saatavana useammassakin ETA-maassa, mutta tietoa valmisteen sisällyttämisestä näiden maiden korvausjärjestelmään ei ole. Sairausvakuutuslain 6 luvun mukaisiin peruskorvattavuuden arviointikriteereihin ei kuulu, kuinka monessa maassa ja millä edellytyksillä kysymyksessä oleva valmiste on korvattu tai ylipäänsä kaupan muissa ETA-maissa. ETA-maiden tietoja tarvitaan tukkuhinnan kohtuullisuuden arvioinnissa eivätkä nämä tiedot osoita miltään osin valmisteen hoidollista arvoa. Korvattavuuden perusteet eri maissa poikkeavat toisistaan sen vuoksi, että kyse on kunkin maan omaan päätöksentekojärjestelmään kuuluvasta asiasta.

Lääkkeiden hintalautakunnan korvattavuutta koskeva arviointi perustuu käytössä olevaan tutkimusnäyttöön ja sen arviointiin. Kansaneläkelaitoksen lausunnon mukaan Translarna-valmiste täyttää korvattavalle valmisteelle asetetut vaatimukset. Hintalautakunnan käytössä on myös ollut kaksi laajapohjaisen asiantuntijaryhmän lausuntoa, joissa ei puolleta Translarna-valmisteen peruskorvattavuutta. Hakija ei ole valituksessaan tuonut esiin hintalautakunnan asiantuntijaryhmän lausuntoja, joiden mukaan Translarna-valmisteen hoidollinen arvo Duchennen lihasdystrofian hoidossa on käytettävissä olevan tutkimustiedon perusteella vähäinen, eikä asiantuntijaryhmä pitänyt valmisteen peruskorvattavuutta perusteltuna.

Valituksessaan hakija viittaa omiin, toimittamiinsa asiantuntijalausuntoihin. Hakemuksen liitteenä on toimitettu professori Tuliniuksen ja professori Sejersenin asiantuntijalausunto. Lausunnon on antanut kaksi Translarna-valmisteen kliinisissä tutkimuksissa testaajina ollutta lääkäriä. Hintalautakunnassa käsiteltäviin hakemuksiin liittyy usein hakijoiden hankkimia asiantuntijalausuntoja, jotka luonnollisesti tukevat hakijan hakemusta, kuten tässäkin tapauksessa. Hakijalla ei ole velvollisuutta toimittaa lausuntoja, jotka eivät puolla valmisteelle haettua korvattavuutta.

Vaikka hakijan toimittamat asiakirjat puoltavatkin aina valmistetta, niin tässä tapauksessa myös hakemusmateriaalista ja valituksesta käy useista kohdista ilmi, että myös hakija on tunnistanut Translarna-valmisteen hoidolliseen arvoon liittyvän epävarmuuden.

Lääkkeiden hintalautakunnan tulee lääkkeen peruskorvattavuudesta päättäessään ottaa huomioon lääkkeen hoidollinen arvo. Translarna-valmistetta koskevassa päämyyntilupatutkimuksessa ei pystytty osoittamaan, että valmiste olisi lumelääkitystä tehokkaampi ensi- ja toissijaisten päätetapahtumien osalta.

Tällä hetkellä käytettävissä olevan tutkimustiedon perusteella ei ole riittävää näyttöä siitä, että Translarna-valmisteen hoidollinen arvo dystrofiinigeenin nonsense-mutaatiosta johtuvan Duchennen lihasdystrofian hoidossa olisi vähäistä suurempi. Peruskorvattavuutta ei näin ollen voida sairausvakuutuslain 6 luvun 5 §:n mukaan pitää perusteltuna.

Lääkkeiden hintalautakunta suorittaa sille laissa säädettyä tehtävää. Julkisen asianosaisen eli hintalautakunnan korvausvelvollisuutta arvioitaessa on erityisesti otettava huomioon, onko oikeudenkäynti aiheutunut viranomaisen virheestä. Hintalautakunta on noudattanut toiminnassaan kaikilta osin korvattavuuden ja kohtuullisen tukkuhinnan vahvistamismenettelyä sääteleviä säännöksiä ja lautakuntaa koskevia hallintomenettelytapoja. Hintalautakunta ei ole menetellyt asiassa miltään osin lain vastaisesti tai virheellisesti.

Edellä esitetyn perusteella ei voida katsoa, että oikeudenkäynti olisi aiheutunut viranomaisen virheestä, kuten hallintolainkäyttölain 74 §:n mukainen korvausvelvollisuus edellyttää.

Valittajat eivät ole valituksessaan esittäneet hyväksyttäviä perusteita muuttaa lääkkeiden hintalautakunnan päätöstä.

Valittajat ovat jättäneet Translarna-valmisteesta uuden peruskorvattavuus- ja tukkuhintahakemuksen lääkkeiden hintalautakunnalle.

Valittajat ovat antaneet vastaselityksen ja esittäneet muun ohella seuraavaa:

Erimielisyys asiassa koskee sitä, onko Translarna-valmisteen hoidollinen arvo vähäistä suurempi.

Lääkkeiden hintalautakunnan päätös nojaa käytännössä asiantuntijaryhmän lausuntoihin. Lääkkeiden hintalautakunnan lausunnossaan mainitsemat kaksi laajapohjaisen asiantuntijaryhmän lausuntoa ovat käytännössä sanasta sanaan samat, eikä myöhemmässä lausunnossa ja sen perusteluissa oteta kantaa valittajien ensimmäisen lausunnon jälkeen toimittamiin tietoihin. Hintalautakunta on kuitenkin nojannut päätöksessään asiantuntijaryhmän lausuntoon eikä ole esittänyt perusteluita sille, miksi Kansaneläkelaitoksen asiantuntijaryhmän lausunnosta poikkeava näkemys Translarna-valmisteen hoidollisen arvon arvioinnista ja peruskorvattavuudesta olisi väärä.

Hintalautakunta on myös esitysmuistiosta ilmenevällä tavalla sivuuttanut valittajien Translarna-valmisteen hoidolliseen arvoon liittyen esittämiä seikkoja.

Lääkkeiden hintalautakunnan esittämät huomiot, joista ilmenisi, että myös hakija olisi tunnistanut Translarna-valmisteen hoidolliseen arvoon liittyvän epävarmuuden, liittyvät lähinnä tiettyjen lauseiden semantiikkaan eivätkä ne tue käsitystä siitä, että valmisteen hoidollinen arvo ei olisi vähäistä suurempi.

Translarna-valmisteen hoidollista arvoa ei tule pitää vähäisenä, vaikka valmisteen vaikuttavuuden tarkkaan määrittelemiseen liittyisikin vielä epävarmuustekijöitä pitkällä aikavälillä. Tällaiset epävarmuustekijät liittyvät kohtuullisen tukkuhinnan arviointiin, jota lääkkeiden hintalautakunta ei ole suorittanut. Vasta tässä vaiheessa tarkasteltaisiin sitä, onko valmisteen vaikuttavuus riittävä sille ehdotettuihin tukkuhintoihin nähden.

Kansaneläkelaitos ei kyseenalaistanut valmisteen hoidollista arvoa, vaikka huomauttikin terveystaloudellisen tarkastelun yhteydessä valmisteen pitkän aikavälin vaikuttavuuteen liittyvän epävarmuutta.

Lääkkeiden hintalautakunnan argumentointi on sen toteamuksen varassa, että "Päämyyntilupatutkimuksessa ei pystytty osoittamaan, että valmiste olisi lumelääkitystä tehokkaampi ensi- ja toissijaisten päätetapahtumien osalta". Hintalautakunta ei ole ollut halukas huomioimaan esimerkiksi kyseessä olevan kuuden minuutin kävelytestin rajoitteita ja testituloksille tehtyjä, valittajien näkemyksiä tukevia post hoc -alaryhmäanalyysejä. Myös atalureenivuorokausiannoksen valinnalla on merkitystä testitulosten kannalta. Kun testituloksia koskevat alaryhmävalinnat ja vuorokausiannosvalinta hyväksytään ja otetaan näytön arvioinnissa huomioon, Translarna-valmisteen hoidollinen arvo on selkeästi katsottava vähäistä suuremmaksi.

Lääkkeiden hintalautakunnan päätöksessä todetaan faasin IIb tutkimuksesta, että "[t]oimintakyvyn heikkenemisvaiheessa oleville potilaille tehdyssä post hoc -alaryhmäanalyysissä kävelytestissä kuljettu matka lyheni atalureeni 40 mg/kg/vrk-ryhmässä lumelääkitysryhmää vähemmän (ero 49,9 m, p=0,0096 vs. lume)" sekä faasin III tutkimuksesta, että "[n]iiden potilaiden alaryhmässä, joiden kävelytestin tulos lähtötilanteessa oli välillä 300‒400 m (n=99), ero ryhmien välillä oli 47,2 m atalureeniryhmän eduksi (p=0,007)". Tästä huolimatta hintalautakunta ei ole todennut valmisteella olevan hoidollista arvoa näille potilaille. Hintalautakunta ei myöskään ole perustellut sitä, miksi nämä tulokset eivät osoittaisi valmisteella olevan hoidollista arvoa.

Lääkkeiden hintalautakunta ei ole myöskään perustellut sitä, miksi valmisteella ei tulisi katsoa olevan valittajien esittämällä tavalla valmisteen toimintamekanismi huomioiden riittävää hoidollista arvoa myös muille kuin tietyille testialaryhmän potilaille.

Kysymyksessä on harvinaissairaus, johon ei ole vaihtoehtoista lääkettä. Koska jo potilasmäärät ovat pieniä, ei tutkimusnäyttökään voi olla yhtä laajaa kuin yleisimpien sairauksien kohdalla. Harvinaissairaudesta kärsivien potilaiden mahdollisuus saada lääkehoitoa edellyttää, että hoidollinen arvo on voitava osoittaa myös tavallista vähäisemmällä tutkimusnäytöllä.

Valittajien esittämät lausunnot perustuvat toisin kuin lääkkeiden hintalautakunnan hankkimat ja esittämät lausunnot kyseiseen harvinaissairauteen erityisen hyvin perehtyneiden asiantuntijoiden näkemyksiin ja arvioihin. Näille on annettava enemmän arvoa kuin hintalautakunta on tehnyt.

Lääkkeiden hintalautakunta ei ole lausunnossaan viitannut edes siihen mahdollisuuteen, että Transalarna-valmisteen teho voisi olla vähäistä suurempi. Euroopan lääkeviraston (EMA) lääkevalmistekomitean (CHMP) Translarna-valmisteesta esittämä ei tue näkemystä, jonka mukaan valmisteen hoidollinen arvo olisi ainoastaan vähäinen. Tätä ei tue myöskään Ison-Britannian NICEn raportti.

Vaikka lääkkeiden hintalautakunnan toteamin tavoin osa, valittajan saaman selvityksen mukaan kahdeksan, CHMP:n 36:sta jäsenestä jätti eriävän mielipiteen Translarnan ehdollisen myyntiluvan uudistamisesta, päätös hyväksymisestä tehtiin suurella enemmistöllä. Suomalaisjäsentä ei ollut eriävän mielipiteen jättäneiden joukossa tai niiden joukossa, jotka jättivät eriävän mielipiteen päätettäessä Translarna-valmisteen hyväksymisestä vuonna 2014.

Duchennen lihasdystrofiaan ole tiedossa käytössä ollutta kävelytestiä parempaa testiä. Translarna-hoidon on tarkoitus hidastaa sairauden etenemistä. Siten ei esimerkiksi voida edellyttää, että testi antaisi hyviä tuloksia niissä potilasryhmissä, jotka eivät ole sairauden heikkenemisvaiheessa.

Vaikuttaa siltä, että lääkkeiden hintalautakunta on sekoittanut hoidollista arvoa koskevaan arvioonsa siihen kuulumattomia seikkoja. Mahdollisilla korvattavuudesta yhteiskunnalle aiheutuvilla kustannuksilla ei ole mitään tekemistä sen kanssa, onko tietyllä lääkevalmisteella vähäistä suurempaa hoidollista arvoa.

Lääkkeiden hintalautakunnan päätöksessä ei ole otettu kantaa ehdotettujen hintojen kohtuullisuuteen. Vaikka Translarna-valmisteen kallis hinta otettaisiin huomioon jo tässä vaiheessa, on todettava, että johtuen potilaiden erittäin pienestä määrästä valmisteen korvattavuudella on vain marginaalinen vaikutus terveydenhuollon ja yhteiskunnan kustannuksiin.

Mikäli Translarna-valmistetta ei pian saada Suomessa peruskorvattavaksi, tulee suomalaispotilailta puuttumaan mahdollisuus aloittaa lääkitys siinä vaiheessa, kun valmisteen on todettu parhaimmalla tavalla kyseiseen harvinaissairauteen tehoavan. On mahdollista, että Suomessa Duchennen lihasdystrofiaa sairastava lapsi jää ilman hoitoa siinäkin tapauksessa, että hän kuuluu juuri sellaiseen heikkenemisvaiheessa olevaan potilasryhmään, jonka on näytetty selkeästi hyötyvän Translarna-hoidosta.

Korkeimman hallinto-oikeuden ratkaisu

Korkein hallinto-oikeus on tutkinut asian.

1. PTC Therapeutics International Limited:n ja PTC Therapeutics Sweden AB:n vaatimus asiakirjojen sisältämien liikesalaisuuksien määräämisestä salassa pidettäviksi hylätään.

2. Valitus hylätään.

3. Valittajien oikeudenkäyntikulujen korvaamista koskeva vaatimus hylätään.

Perustelut

1. Salassapitomääräyksen antamista koskeva vaatimus

Valittajat ovat vaatineet, että korkein hallinto-oikeus määrää viranomaisten toiminnan julkisuudesta annetun lain (julkisuuslaki) 24 §:n 1 momentin 20 kohdan nojalla salassa pidettäviksi vähintään 15 vuoden ajaksi tiedot, jotka ovat valittajien liike- ja yrityssalaisuuksia.

Julkisuuslain mainitun säännöksen nojalla salassa pidettäviä viranomaisen asiakirjoja ovat, jollei erikseen toisin säädetä, muun ohella asiakirjat, jotka sisältävät tietoja yksityisestä liikesalaisuudesta.

Julkisuuslain 4 luku sisältää säännökset tiedon antamisesta asiakirjasta. Kyseiseen lukuun sisältyvässä 13 §:ssä on säädetty asiakirjan pyytämisestä ja 14 §:ssä asiakirjan antamisesta päättämisestä.

Oikeudenkäynnin julkisuudesta hallintotuomioistuimissa annetun lain 18 §:ssä säädetään oikeudenkäynnin julkisuutta koskevasta ratkaisusta. Pykälän 1 momentin mukaan julkisuutta koskevan ratkaisun tekemisestä on voimassa, mitä julkisuuslaissa säädetään. Jos julkisuuslain 14 §:n 2 momentissa tarkoitettu henkilö on kieltäytynyt hallintotuomioistuimessa antamasta pyydettyä tietoa ja pyyntö on saatettu hallintotuomioistuimen ratkaistavaksi, asia ratkaistaan korkeimmassa hallinto-oikeudessa lainkäyttöasiana. Pykälän 2 momentin mukaan tiedon tai oikeudenkäyntiasiakirjan antamisesta päätetään kuitenkin hallintolainkäyttölain mukaisessa menettelyssä, jos kyse on tiedon tai asiakirjan antamisesta oikeudenkäynnin osapuolena olevalle asianosaiselle ja asia on tarpeen ratkaista vireillä olevassa oikeudenkäynnissä.

Valittajien vaatimuksessa ei ole kysymys oikeudenkäynnin julkisuudesta hallintotuomioistuimissa annetun lain 18 §:n 1 momentissa tai julkisuuslaissa tarkoitetusta asiakirjan antamisesta päättämisestä eikä myöskään oikeudenkäynnin julkisuudesta hallintotuomioistuimissa annetun lain 18 §:n 2 momentissa tarkoitetusta asiakirjan antamisesta päättämisestä.

Valittajien vaatimus, joka koskee valittajien liikesalaisuuksien määräämistä salassa pidettäviksi ennen kuin kysymyksessä olevien asiakirjojen antamista koskevaa pyyntöä on esitetty tai asiakirjojen salassapito on tullut oikeudenkäynnin julkisuudesta hallintotuomioistuimissa annetun lain 18 §:n 2 momentissa tarkoitetulla tavalla lainkäyttöasiana ratkaistavaksi, ei perustu lakiin. Asian käsittelyyn korkeimmassa hallinto-oikeudessa ei voida soveltaa oikeudenkäynnin julkisuudesta yleisissä tuomioistuimissa annetun lain 10 §:ää, jossa säädetään salassapitomääräyksen antamisesta.

Vaatimus on tämän vuoksi hylättävä.

2. Pääasia

2.1 Kysymyksenasettelu

Lääkkeiden hintalautakunta on valituksenalaisella päätöksellään hylännyt Translarna-valmisteen peruskorvattavuutta ja kohtuullisen tukkuhinnan vahvistamista koskevan hakemuksen, koska käytettävissä olleen tutkimustiedon perusteella valmisteen hoidollinen arvo dystrofiinigeenin nonsense-mutaatiosta johtuvan Duchennen lihasdystrofian hoidossa on sairausvakuutuslain 6 luvun 5 §:n 2 momentin 2 kohdassa tarkoitetulla tavalla vähäinen eikä peruskorvattavuutta ole tämän vuoksi voitu pitää perusteltuna. Valmisteelle ehdotettuja tukkuhintoja koskeva hakemus on tässä tilanteessa sairausvakuutuslain 6 luvun 5 §:n 5 momentin mukaisesti rauennut.

Asiassa on PTC Therapeutics International Limited:n ja PTC Therapeutics Sweden AB:n valituksesta ratkaistava, onko lääkkeiden hintalautakunta voinut pitää valmisteen hoidollista arvoa vähäisenä, minkä vuoksi peruskorvattavuuden vahvistamiselle säädetyt edellytykset eivät asiassa täyty.

Lääkkeiden hintalautakunta on perustanut hoidollisen arvon vähäisyyttä koskevan arvionsa siihen, että päätöksentekohetkellä käytettävissä olleen tutkimustiedon perusteella ei ole ollut riittävää näyttöä siitä, että valmisteen hoidollinen arvo dystrofiinigeenin nonsense-mutaatiosta johtuvan Duchennen lihasdystrofian hoidossa olisi vähäistä suurempi.

Valituksen mukaan hintalautakunta on arvioinut väärin valmisteen hoidollista arvoa muun ohella sivuuttamalla sen, että valmistetta käytetään vaikean ja henkeä uhkaavan sairauden hoitoon, johon ei ole olemassa aikaisempaa lääkehoitoa, että kysymyksessä on harvinaislääke, jolle on myönnetty Euroopan lääkeviraston (EMA) ehdollinen myyntilupa, ja että valmiste kuuluu useassa muussa unionin jäsenvaltiossa tai Euroopan talousalueeseen kuuluvassa valtiossa korvattavuuden piiriin. Hintalautakunnan suorittama valmisteen hoidollisen arvon arviointi ei ole myöskään ollut hallinnossa sovellettavien yhdenvertaisuus-, objektiviteetti- ja suhteellisuusperiaatteiden mukaista. Lisäksi hintalautakunnan päätöksen perustelut eivät valituksen mukaan täytä hallintolaissa ja avoimuusdirektiivissä säädettyjä vaatimuksia.

2.2 Hoidollinen arvo

Sairausvakuutuslain 6 luvun 4 §:n 2 momentin 1 kohdan mukaan peruskorvattavuus- ja tukkuhintahakemuksessa on oltava muun ohella selvitys lääkkeen hoidollisesta arvosta. Näin ollen hakijalla on selvittämisvastuu lääkkeen hoidollisesta arvosta.

Sairausvakuutuslain 6 luvun 5 §:n 2 momentin 2 kohdan mukaan peruskorvattavuutta ei vahvisteta, jos kyse on valmisteesta, jonka hoidollinen arvo on vähäinen. Mainitun säännöksen on muun ohella sairausvakuutuslain muuttamiseen johtaneessa hallituksen esityksessä (HE 100/2008 vp) todettu vastaavan tuolloin voimassa ollutta sairausvakuutuslain 6 luvun 2 a §:n (885/2005) säännöstä. Hallituksen esityksen (HE 97/1995 vp) yksityiskohtaisissa perusteluissa on viimeksi mainitun säännöksen osalta todettu, että valmisteilla, jonka hoidollinen arvo on vähäinen, tarkoitetaan valmisteita, joilla ei saataisi aikaan todellista muutosta vakuutetun terveydentilaan.

Sairausvakuutuslain esitöissä on näin ollen perusteltu vain niukasti sairausvakuutuslain 6 luvun 5 §:n 2 momentin 2 kohdan mukaista lääkevalmisteen hoidollisen arvon vähäisyyttä koskevan edellytyksen merkityssisältöä.

Korkein hallinto-oikeus katsoo, että sairausvakuutuslain 6 luvun 5 §:n 2 momentin 2 kohdassa tarkoitetusta hoidollisen arvon vähäisyydestä ei ole kysymys ainoastaan silloin, kun on varmuudella todennettavissa, että lääkevalmisteella ei saada aikaan todellista muutosta vakuutetun terveydentilaan. Lääkevalmisteen hoidollisen arvon vähäisyys voi olla kysymyksessä myös silloin, kun lääkevalmisteella ei voida katsoa sitä koskevaan tutkimustietoon liittyvän epävarmuuden vuoksi olevan vähäistä suurempaa hoidollista arvoa.

Korkein hallinto-oikeus toteaa, että lääkevalmisteen hoidollinen arvo viittaa ensisijaisesti valmisteen lääketieteellisesti arvioiden myönteiseen hoidolliseen arvoon. Lääkevalmisteelle ehdotettu tukkuhinta ei sisälly sairausvakuutuslain 6 luvun 5 §:n mukaisiin peruskorvattavuuden arviointiedellytyksiin, vaan lääkevalmisteelle ehdotetun tukkuhinnan kohtuullisuutta arvioidaan sairausvakuutuslain 6 luvun 7 §:n nojalla sikäli kuin peruskorvattavuuden edellytykset ovat ensin täyttyneet. Näin ollen ja toisin kuin lääkkeiden hintalautakunnan arviointiryhmän lausunnossa on todettu lääkevalmisteen peruskorvattavuutta arvioitaessa ei merkitystä anneta lääkevalmisteen käytöstä aiheutuvien kustannusten korkeudelle.

Asiassa on siten arvioitava valittajien Translarna-lääkevalmisteen hoidollisesta arvosta esittämää selvitystä.

Korkein hallinto-oikeus toteaa, että Euroopan lääkevirasto (EMA) on myöntänyt kysymyksessä olevalle valmisteelle myyntiluvan ehdollisena ja asiassa saadun selvityksen mukaan valmisteen osalta on suoritettava kahden 18 kuukauden jaksoa käsittävä faasi III -tutkimus, jonka alustavat tulokset ovat käytettävissä vuoden 2021 kuluessa. Valittajat ovat liittäneet valitukseensa Ison-Britannian NICEn asiantuntijakomitean kirjelmän, johon liitetystä taulukosta käy ilmi muun ohella, että komitea on katsonut voivansa ottaa huomioon 48 viikon tutkimusjakson alussa 300‒400 metrin testimatkan kävelemään pystyneistä koostuvaa alaryhmää koskevat kliiniset tiedot, mutta ilmaissut huolensa tutkimustulosten epävarmuudesta ja niiden yleistämisestä koskemaan laajempaa potilasryhmää. Valittajat ovat esittäneet kahden Ruotsissa Göteborgin yliopistossa ja Karolinska institutetissa toimivan tutkijan Translarna-valmisteen korvattavuutta puoltavan asiantuntijalausunnon, mutta asiassa ei ole esitetty selvitystä lääkevalmisteen korvattavuudesta Ruotsissa.

Korkein hallinto-oikeus toteaa, että harvinaislääkkeeltä ei voida edellyttää samanlaista tutkimustietoa esimerkiksi seurannan osalta kuin laajemmassa käytössä olevista lääkkeistä (vrt. KHO 2018:72). Esitetyn tutkimustiedon tulee kuitenkin antaa tukea sille, ettei hoidollinen arvo ole sairausvakuutuslain 6 luvun 5 §:n 2 momentin 2 kohdassa tarkoitetulla tavalla hoidon osalta vähäistä.

Korkein hallinto-oikeus katsoo, että lääkkeiden hintalautakunta on asiassa esitetyn selvityksen perusteella kokonaisuutena arvioituna voinut katsoa valituksenalaisen päätöksen tekemisen aikaan jääneen osoittamatta, että Translarna-valmisteella saataisiin aikaan todellista muutosta hakemuksessa tarkoitetun potilasryhmän terveydentilassa. Hintalautakunta on siten päätöksessään esittämillään perusteilla voinut pitää valmisteen osoitettua hoidollista arvoa vähäisenä siten kuin sairausvakuutuslain 6 luvun 5 §:n 2 momentin 2 kohdassa tarkoitetaan.

Valmisteelle myönnetystä ehdollisesta EU-myyntiluvasta ei itsessään johdu, että valmisteen olisi katsottava täyttävän myös peruskorvattavuudelle säädetyt edellytykset. Lääkkeiden hintalautakunnan annettua esillä olevassa asiassa valituksenalaisen päätöksen 8.12.2016 sairausvakuutuslain 6 lukuun on 1.1.2017 voimaan tulleella lailla 1100/2016 lisätty väliaikaisesti 6 a §, jonka mukaan lääkkeiden hintalautakunta voi hyväksyä erityisestä syystä korvattavuuden ja tukkuhinnan ehdollisena myyntiluvalliselle lääkevalmisteelle. Ehdollisen peruskorvattavuuden vahvistaminen ei siten ole ollut esillä olevassa asiassa mahdollista.

Myöskään lääkevalmisteelle vahvistettu harvinaislääkestatus ei sinänsä osoita, että edellytykset lääkevalmisteen sisällyttämiseksi lääkekorvausjärjestelmään täyttyisivät. Asiassa esitetyn perusteella on tosin kiistatonta, että Translarna-valmisteen kaltaisen uutta vaikuttavaa ainetta sisältävän harvinaislääkkeen hoidollisen arvon osoittaminen on haasteellista, kallista ja aikaa vievää ja että harvinaislääkkeistä annetussa asetuksessa (EY) N:o 141/2000 asetettujen tavoitteiden mukaista olisi vaihtoehtoisen lääkityksen puuttuessa saada Translarna-valmiste hakemuksen mukaisen kohderyhmän käyttöön heti, kun sen hoidollinen arvo on varmistettu. Lääkkeiden hintalautakunnan päätöksestä ei kuitenkaan ilmene, että hoidollisen arvon selvityskynnystä olisi tähänkään nähden asetettu liian korkeaksi.

2.3 Yhdenvertaisuus, puolueettomuus ja suhteellisuus päätöksenteossa

Viranomaisen on hallintolain 6 §:n mukaan kohdeltava hallinnossa asioivia tasapuolisesti sekä käytettävä toimivaltaansa yksinomaan lain mukaan hyväksyttäviin tarkoituksiin. Viranomaisen toimien on oltava puolueettomia ja oikeassa suhteessa tavoiteltuun päämäärään nähden.

Korkein hallinto-oikeus katsoo, ettei asiassa ilmene perusteita pitää lääkkeiden hintalautakunnan päätöstä mainittujen hyvää hallintoa ohjaavien periaatteiden vastaisena. Harvinaissairaudesta kärsivää potilasta ei ole asetettu epäedullisempaan asemaan yleisemmistä sairauksista kärsiviin potilaisiin verrattuna sillä perusteella, ettei hänen hoitoonsa tarkoitetulle lääkevalmisteelle vahvisteta peruskorvattavuutta valmisteen vähäisen hoidollisen arvon vuoksi, sillä myös yleisimmistä sairauksista kärsivien potilaiden hoitoon tarkoitettujen lääkevalmisteiden hoidollisen arvon on oltava vähäistä suurempaa. Asiassa ei myöskään ilmene, ettei valittajien esittämää valmisteen hoidollista arvoa tukevaa selvitystä olisi otettu peruskorvattavuuden arvioinnissa puolueettomasti huomioon. Valmisteen hoidollisen arvon osoittamiseksi asetettua selvityskynnystäkään ei edellä todetusti ole ilmennyt perusteita pitää kohtuuttoman korkeana.

2.4 Päätöksen perusteleminen

Päätös on hallintolain 45 §:n 1 momentin mukaan perusteltava. Perusteluissa on ilmoitettava, mitkä seikat ja selvitykset ovat vaikuttaneet ratkaisuun sekä mainittava sovelletut säännökset.

Lääkevalmisteen sisällyttämistä sairausvakuutusjärjestelmään koskevaa päätöstä perusteltaessa on lisäksi otettava huomioon ihmisille tarkoitettujen lääkkeiden hintojen sääntelytoimenpiteiden avoimuudesta ja niiden soveltamisesta kansallisissa sairausvakuutusjärjestelmissä annetun direktiivin 89/105/ETY (avoimuusdirektiivi) 6 artiklan 1 kohdan 2 alakohdan säännös, jonka mukaan päätöksessä siitä, että lääkettä ei sisällytetä sairausvakuutusjärjestelmän korvaamien lääkkeiden luetteloon, on oltava puolueettomien ja todennettavissa olevien arviointiperusteiden mukaiset perustelut, mukaan lukien ne asiantuntijoiden lausunnot tai suositukset, joihin päätös perustuu.

Korkein hallinto-oikeus katsoo, että lääkkeiden hintalautakunnan päätös täyttää sekä hallintolain 45 §:n 1 momentin että avoimuusdirektiivin 6 artiklan 1 kohdan 2 alakohdan mukaiset perusteluvaatimukset. Asiassa on lisäksi ilmennyt, että valittajille on asian käsittelyn aikana varattu mahdollisuus lausua päätöksen perusteena olleista asiantuntijalausunnoista ja valittajat ovat päätöksen yhteydessä saaneet myös hintalautakunnan päätöksen esitysmuistion.

2.5 Johtopäätös

Edellä mainituilla perusteilla ja kun muutoin otetaan huomioon korkeimmassa hallinto-oikeudessa esitetyt vaatimukset ja asiassa saatu selvitys sekä lääkkeiden hintalautakunnan ratkaisu ja sen perustelut, valitus on hylättävä.

3. Oikeudenkäyntikulut

Asian näin päättyessä ja kun otetaan huomioon hallintolainkäyttölain 74 §, valittajille ei ole määrättävä maksettavaksi korvausta oikeudenkäyntikuluista korkeimmassa hallinto-oikeudessa.

Asian ovat ratkaisseet oikeusneuvokset Niilo Jääskinen, Alice Guimaraes-Purokoski, Timo Räbinä, Anne Nenonen ja Pekka Aalto. Asian esittelijä Kristina Björkvall.

 
Julkaistu 21.11.2018