Muu päätös 178/2016
Asia Lääkärin ammatinharjoittamisoikeuden väliaikaista rajoittamista koskeva valitus
Valittaja Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto (Valvira)
Päätös, jota valitus koskee
Helsingin hallinto-oikeus 19.12.2014 nro 14/1163/6
Asian aikaisempi käsittely
Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto (jäljempänä myös Valvira) on päätöksellään 24.3.2014 rajoittanut väliaikaisesti erikoislääkäri A:n oikeutta harjoittaa lääkärin ammattia siten, että hän ei saa hoitaa potilaidensa kilpirauhassairauksia eikä muita umpieritysrauhassairauksia eikä määrätä ensisijaisesti näiden sairauksien hoitoon tarkoitettuja lääkkeitä. Päätöksen mukaan väliaikainen rajoitus on voimassa, kunnes Valvira voi ratkaista asian lopullisesti, kuitenkin enintään 17.3.2015 saakka.
Valvira on päätöksensä perusteluissa viitannut muun ohella sisätautiopin dosentti, sisätautien ja endokrinologian erikoislääkäri S:n Valviran pyynnöstä lääketieteellisenä asiantuntijana antamaan lausuntoon, jossa S arvioi A:n potilailleen antamaa hoitoa.
Valvira on myös viitannut aiempaan 17.6.2013 antamaansa väliaikaiseen rajoituspäätökseen ja siitä ilmenevään selvitykseen. Aiemman väliaikaisen rajoituspäätöksen jälkeen A:lta saatu lisäselvitys ja potilasasiakirjat, reseptiselvitys sekä dosentti S:n asiantuntijalausunto vahvistavat Valviran käsitystä siitä, että ammatinharjoittamisoikeuden rajoittaminen on potilasturvallisuuden vuoksi välttämätöntä.
Valvira ei ole pitänyt mahdollisena asian lopullista ratkaisemista, koska se oli saanut vielä arviointia edellyttävää uutta lisäselvitystä. Lisäksi Valvira on pitänyt perusteltuna, että A:lle varataan riittävän pitkä kuulemisaika ennen lopullista päätöstä. Päätös uudesta väliaikaisesta rajoituksesta on tullut tehdä ennen kuin aikaisemmin asetettu väliaikainen rajoitus päättyy 31.3.2014.
A on valittanut Valviran päätöksestä Helsingin hallinto-oikeuteen ja vaatinut, että Valviran päätös kumotaan kokonaisuudessaan. Lisäksi A on vaatinut, että Valvira velvoitetaan korvaamaan A:n oikeudenkäyntikulut laillisine korkoineen.
Hallinto-oikeuden ratkaisu
Helsingin hallinto-oikeus on hylännyt vaatimukset lisäselvityksen hankkimisesta asiaan ja vaatimuksen suullisen käsittelyn toimittamisesta.
Hallinto-oikeus on kumonnut Valviran päätöksen ja velvoittanut Valviran korvaamaan A:lle asiassa aiheutuneet kohtuulliseksi harkitut oikeudenkäyntikulut 5 000 eurolla laillisine viivästyskorkoineen.
Päätöksensä täytäntöönpanon osalta hallinto-oikeus on, terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain 39 §:n 3 momentti ja hallintolainkäyttölain 31 §:n 1 momentti huomioon ottaen määrännyt, että Valviran valituksenalaista päätöstä on kuitenkin noudatettava, kunnes hallinto-oikeuden päätös on saanut lainvoiman.
Hallinto-oikeus on perustellut päätöstään seuraavasti:
Kirjallisen lisäselvityksen hankkiminen ja suullinen käsittely
Asiantuntijalausunnot antaneista lääkäreistä M on lastenendokrinologi ja S sisätautien ja endokrinologian erikoislääkäri. Hallinto-oikeus katsoo, että endokrinologeina M ja S soveltuvat asiantuntijoiksi asiassa. Hallinto-oikeus katsoo, ettei merkitystä ole sillä, ovatko M ja S käyttäneet T3-monoterapiaa. Sen vuoksi hallinto-oikeus pitää tarpeettomana hankkia selvitystä siitä, kuinka paljon he ovat määränneet T3-lääkkeitä.
Ottaen huomioon asian laatu, asiassa esitetty laaja kirjallinen selvitys sekä ratkaisu pääasiassa hallinto-oikeus pitää ilmeisen tarpeettomana hankkia Valviralta sen aiempaa ratkaisukäytäntöä lääkäreiden ammatinharjoitusoikeuden rajoituksista tai järjestää suullista käsittelyä.
Sovellettavat säännökset
Terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain 15 §:n 1 momentin mukaan terveydenhuollon ammattihenkilön ammattitoiminnan päämääränä on terveyden ylläpitäminen ja edistäminen, sairauksien ehkäiseminen sekä sairaiden parantaminen ja heidän kärsimystensä lievittäminen. Terveydenhuollon ammattihenkilön on ammattitoiminnassaan sovellettava yleisesti hyväksyttyjä ja kokemusperäisiä perusteltuja menettelytapoja koulutuksensa mukaisesti, jota hänen on pyrittävä jatkuvasti täydentämään. Ammattitoiminnassaan terveydenhuollon ammattihenkilön tulee tasapuolisesti ottaa huomioon ammattitoiminnasta potilaalle koituva hyöty ja sen mahdolliset haitat. Pykälän 2 momentin mukaan terveydenhuollon ammattihenkilöllä on velvollisuus ottaa huomioon, mitä potilaan oikeuksista säädetään.
Terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain 22 §:n 1 momentin mukaan laillistettu lääkäri päättää potilaan lääketieteellisestä tutkimuksesta, taudinmäärityksestä ja siihen liittyvästä hoidosta. Pykälän 2 momentin mukaan laillistetulla lääkärillä on oikeus määrätä apteekista lääkkeitä lääkinnällistä tai lääketieteellistä tarkoitusta varten noudattaen, mitä siitä erikseen säädetään tai määrätään. Sosiaali- ja terveysministeriön lääkkeen määräämisestä antaman asetuksen 10 §:n 1 momentin mukaan lääkkeen määrääjä saa määrätä lääkkeitä vain henkilölle, jonka lääkityksen tarpeesta hän on varmistunut omalla tutkimuksellaan tai muulla luotettavalla tavalla. Pykälän 2 momentin mukaan lääkkeitä määrätessä on noudatettava myyntilupaan perustuvia tai toimivaltaisen viranomaisen muutoin määräämiä rajoituksia. Lääkemääräyksen antajan on otettava huomioon myös mahdolliset käyttösuositukset.
Terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain 24 §:n 2 momentin mukaan Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto (Valvira) ohjaa ja valvoo valtakunnallisesti terveydenhuollon ammattihenkilöitä.
Terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain 29 §:n mukaan käsitellessään 25–28 §:ssä tarkoitettuja asioita Valvira voi tarvittaessa väliaikaisesti rajoittaa oikeutta harjoittaa ammattia.
Lain 26 §:n 1 momentin mukaan Valvira voi antaa seuraamuksen terveydenhuollon ammattihenkilölle virheellisestä toiminnasta, jos terveydenhuollon ammattihenkilö laiminlyö laissa tarkemmin säädetyn velvollisuuden, suorittaa sellaisia tehtäviä, joihin hänen koulutustaan tai ammattitaitoaan on pidettävä riittämättömänä tai hänen toimintamahdollisuuksiaan rajoitettuina tai toimii muutoin virheellisesti tai moitittavasti. Pykälän 2 momentin mukaan Valvira voi 1 momentissa mainituissa tapauksissa rajoittaa laillistetun ammattihenkilön ammatinharjoittamisoikeutta määräajaksi tai toistaiseksi.
Terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain soveltamiseen johtaneen hallituksen esityksen (HE 33/1994 vp, s. 23 ja 37) perustelujen mukaan valvovilla viranomaisilla on oltava riittävät edellytykset ohjata ja valvoa terveydenhuollon toimintaa ja henkilöstöä sekä tarvittaessa puuttua heidän toimintaansa. Valvonnalla on ennaltaehkäisevästi potilasturvallisuutta ja laadunvarmistusta lisäävä vaikutus. Tavoitteena on ollut kohdistaa valvontatoimenpiteitä terveydenhuollon ammattihenkilöiden toimintaan siten, että potilasvahinkojen syntymistä pyritään mahdollisimman paljon ennalta ehkäisemään. Lain 29 §:n osalta perusteluissa on todettu, että väliaikaiseen päätökseen turvaamistoimenpiteenä joudutaan turvautumaan asian selvittelyvaiheessa silloin, kun terveydenhuollon ammattihenkilön toiminta vaarantaa potilasturvallisuutta.
Asiassa saatu selvitys
A on suorittanut lääkärin tutkinnon Virossa vuonna 1989 ja saanut luvan toimia lääkärinä Suomessa 8.1.1992. Hän on suorittanut 9.3.1999 psykiatrian erikoislääkärin tutkinnon Helsingin yliopistossa ja saanut tuolloin erikoislääkärin oikeudet Suomessa.
Valviralle on tehty vuosina 2011 ja 2012 kolme ilmoitusta A:n ammatinharjoittamisesta. Ilmoitukset ovat koskeneet A:n kahdelle lapselle ja yhdelle aikuiselle potilaalle tekemää niin kutsuttua rT3-dominanssitaudinmääritystä ja tämän taudinmäärityksen perusteella antamaa hoitoa. Valvira rajoitti A:n ammatinharjoittamista väliaikaisesti ensimmäisen kerran päätöksellään 17.6.2013. Helsingin hallinto-oikeus kumosi päätöksen 14.1.2014.
HYKS:n endokrinologian klinikan va. ylilääkärin S:n asiantuntijalausunnon 20.2.2014 mukaan valtaosa kilpirauhasen vajaatoiminnan oireista on epäspesifisiä oireita, joita ilmenee myös muissa somaattisissa ja psyykkisissä sairauksissa. Vähentynyt hikoilu, äänen käheytyminen, hitaat liikkeet, ihon karkeus, poikkeavat ääreishermoston tuntemukset ja hidas akilles-heijasteen palautuminen ovat tärkeimmät spesifiset kilpirauhasen vajaatoimintaan korreloivat löydökset. Kilpirauhasen vajaatoiminnan asianmukainen diagnoosi perustuu potilaan esitietoihin ja kliiniseen tutkimukseen, jossa keskeistä on oireiden ja löydösten kliininen arviointi. Kilpirauhasen vajaatoiminnan diagnoosi varmistetaan kilpirauhasen toimintakokein (seerumin TSH, T4v ja T3v) ja diagnostiikkaan kuuluu myös kilpirauhasen vajaatoiminnan syyn selvittely. Siinä keskeistä on arvioida, johtuuko vajaatoiminta kilpirauhasen vai aivolisäkkeen sairaudesta. Jos oireilevan potilaan kilpirauhasen toimintakokeet ovat normaalit, tulisi aina ottaa huomioon muut somaattiset sairaudet potilaan oireiden syynä. Kilpirauhasen vajaatoiminnan hoito toteutetaan ensisijaisesti tyroksiinilla. T3-valmisteiden käyttöä voidaan hoidossa tapauskohtaisesti harkita. Hoidon seurannassa toimintakokeiden avulla vältetään kilpirauhashormonien yliannostelu tai riittämätön annostelu. Jos hoidossa käytetään tyroksiinia, kokeet tutkitaan 3–6 kuukauden kuluttua ja T3-hormonia käytettäessä 2–4 viikon kuluttua annoksen muuttamisesta. Kilpirauhasvalmisteita ei annostella tuntemusten perusteella.
Kilpirauhasen liikatoimintaa sairastaneille potilaille jää hoitotavasta riippumatta elinikäinen muuta väestöä suurempi taipumus sairastua sydän- ja verisuonisairauksiin. Suurentuneet kilpirauhashormonipitoisuudet verenkierrossa lisäävät myös luun hajoamista ja voivat myötävaikuttaa osteoporoosin kehittymiseen yhdessä muiden osteoporoosin riskitekijöiden kanssa. Monet A:n hoitamista potilaista ovat kokeneet voivansa hyvin, vaikka kilpirauhasen toimintakokeet ovat osoittaneet selvää valmisteiden yliannostelua. Osa voi selittyä lumevaikutuksella. S:n kokemus on, että osalle potilaista kehittyy riippuvuus ylitoiminnasta.
S:n mukaan A:n tutkimus, hoito ja seuranta ovat hyvin suurelta osin olleet epäasianmukaisia eivätkä ole vastanneet yleisesti hyväksyttyjä tutkimus-, hoito- ja seurantakäytäntöjä. A on pääsääntöisesti tulkinnut potilaiden oireiden johtuvan kilpirauhasen vajaatoiminnasta, vaikka tähän ei kilpirauhasen toimintakokeiden perusteella olisi ollut perusteita. Muiden syiden selvittely on jäänyt vähäiseksi. Kaikille aiemmin kilpirauhasvalmisteita käyttämättömille potilaille on aloitettu alkuun joko tyroksiinihoito tai T3-hormonia sisältävä valmiste. Tyroksiinia alkuun saaneet on myöhemmin siirretty laboratoriokokeiden tuloksista riippumatta T3-hormonia sisältäviin valmisteisiin. T3:a sisältävien kilpirauhasvalmisteiden annokset ovat vaikutukseltaan olleet moninkertaiset tyroksiinin annoksiin nähden. Laboratoriokokeet on määritetty pääosin ulkomaisessa laboratoriossa, minkä vuoksi tulokset eivät ole olleet SI-yksiköissä ja ovat olleet vaikeasti vertailtavissa Suomessa tehtyihin tuloksiin. Käytetty laboratorio ei myöskään ole mukana suomalaisten laboratorioiden tulostason laadun valvonnassa. Syljen kortisolin mittaaminen on hyvin virhealtis menetelmä, eikä syljen kortisolimääritystä käytetä Suomessa lisämunuaisen vajaatoiminnan diagnostiikassa. A on määrännyt usealle potilaalle hydrokortisonia ilman lääketieteellisiä perusteita ja asianmukaisia tutkimuksia. Hoidossa ei ole otettu huomioon hydrokortisonin omaa kortisolituotantoa lamaavaa vaikutusta eikä potilaita ole ohjeistettu akuuttien sairaustilojen varalta. Kilpirauhasvalmisteiden annostelu näyttää perustuneen potilaiden omakohtaiseen annosteluun ilman asianmukaista laboratorioseurantaa. Asiakirjoista ei löydy erillistä ohjetta, johon potilaskertomuksessa viitataan. Laboratoriokokeiden selvään kilpirauhasen yliannosteluun viittaavat löydökset eivät ole johtaneet asianmukaiseen hoitoannoksen vähentämiseen. Suurella osalla potilaista kilpirauhasvalmisteet ovat aiheuttaneet selkeän yliannostelun ja siten vaarantaneet potilasturvallisuutta.
S on lausunnossaan tarkemmin yksilöinyt eri potilaiden osalta havaitsemansa puutteet A:n ammatinharjoittamisessa. S on muun muassa todennut, että kilpirauhasen vajaatoiminnan diagnostiikka on joidenkin potilaiden osalta ollut puutteellista. Joidenkin potilaiden osalta S on katsonut, ettei heillä ole ollut kilpirauhasen vajaatoimintaa, jonka perusteella kilpirauhashormonivalmiste olisi ollut aiheellista aloittaa. S:n mukaan pelkkä T3-hormonihoito ei ole asianmukaista kilpirauhasen poiston jälkeen. Liothyronin-lääkkeen turvallisuutta sikiön kannalta raskauden aikana ei ole riittävästi tutkittu eikä sitä tämän vuoksi raskauden aikana suositella käytettäväksi. A ei ole aina toteuttanut kilpirauhashormonien annostelua laboratoriokokeiden perusteella, seurannut hoitoa laboratoriokokein ja asianmukaisesti pienentänyt annosta koetulosten perusteella. S on pitänyt epäasianmukaisena, jos annostus on näyttänyt olleen pelkästään potilaan omissa käsissä. Potilasta ei aina ole informoitu liiallisen kilpirauhashormonilääkityksen vaaroista. Erään potilaan osalta A on todennut toisen lääkärin aloittaman Liothyronin-annoksen isoksi, mutta ei kuitenkaan ole ryhtynyt tarkistamaan laboratoriokokeilla hoidon turvallisuutta. Yhden potilaan kliinistä tilaa ei ole arvioitu hänen kerrottuaan sydämentykytysoireista. Hydrokortisonihoidon aloittaminen on saattanut ollut epäasianmukaista, koska tutkimuksia ei ole tehty tai syljen kortisoliprofiilikin on todettu normaaliksi. Erään potilaan osalta S on todennut, että syljen kortisoliprofiilissa vain aamuarvo oli matala, minkä olisi pitänyt herättää epäily laboratoriovirheestä. Hydrokortisonihoidon aloittaminen ilman löydöksen kontrollointia tai lisämunuaiskuoren vajaatoiminnan taustasyyn selvittelyä on ollut epäasianmukaista.
Mehiläinen Oy:n lääketieteellisen johtajan lausunnon 10.6.2013 mukaan A toimi Mehiläinen Oy:ssä itsenäisenä ammatinharjoittajana 8.6.2011–26.4.2012. A:n näkemyksistä ja funktionaalisen lääketieteen hoitomenetelmistä oli tullut nopeasti palautetta. A:n hoitolinjoista käytiin pari lyhyttä keskustelua, ja hänen kanssaan sovittiin aika tapaamiseen. A peruutti tapaamisen ja lopetti työt Mehiläinen Oy:ssä.
Hyvinkään sairaanhoitoalueen psykiatrian tulosyksikön johtajan lausunnon 22.8.2013 mukaan A toimi tulosyksikössä eri tehtävissä vuodesta 2002 alkaen erikoislääkärin ja apulaisylilääkärin tehtävissä. Viimeisin työsuhde päättyi 31.1.2008. A:n ammatinharjoittaminen sujui työnantajan näkökulmasta moitteettomasti.
Hyvinkään, Nurmijärven, Heinolan, Lahden, Orimattilan, Porin ja Porvoon apteekeista saadun selvityksen mukaan A on 15.10.2012–15.6.2013 määrännyt noin 180 potilaalle Liothyronin-, Armour Thyroid -, Thyroid- ja Thyroxin-lääkkeitä.
Selvityksen arviointi ja hallinto-oikeuden johtopäätökset
Hallinto-oikeus toteaa, että terveydenhuollon ammattihenkilöistä säädetyn lain yhtenä tarkoituksena on kohdistamalla valvontatoimenpiteitä terveydenhuollon ammattihenkilöiden toimintaan ehkäistä potilasvahinkoja ennalta. Ottaen lisäksi huomioon erityisesti, mitä lain 24 §:ssä, 26 §:ssä ja 29 §:ssä säädetään, hallinto-oikeus katsoo, että Valvira on voinut ottaa selvitettäväksi A:n ammatinharjoittamisen asianmukaisuuden. Sen arvioiminen, onko potilasturvallisuus vaarantunut, ja mahdollinen ammatinharjoittamisen väliaikainen rajoittaminen sinänsä kuuluvat Valviran toimivaltaan.
Helsingin hallinto-oikeus on päätöksellään 14.1.2014 numero 14/0015/6 kumonnut Valviran 17.6.2013 antaman päätöksen, jolla oli rajoitettu väliaikaisesti A:n oikeutta harjoittaa lääkärin ammattia. Hallinto-oikeus katsoo, että nyt kysymyksessä olevassa asiassa on arvioitava sitä, onko Valviran määräämää uutta väliaikaista turvaamistoimenpidettä arvioitava nyt toisin valituksenalaisessa päätöksessä esitetyn uuden selvityksen perusteella. Hallinto-oikeus ei ensiasteena ota arvioitavaksi sitä, mikä merkitys asiassa on K:n asiantuntijalausunnolla, joka ei ole ollut Valviran päätöksen perusteena. Asiaa ei ole tarpeen sen vuoksi palauttaa Valviraan, koska kysymys on väliaikaisesta ammatinharjoittamisen rajoituksesta ja asiassa on tarkoitus antaa Valvirassa lopullinen päätös.
Kilpirauhassairauksien hoidosta ei ole Käypä hoito -suositusta. A:n potilailleen määräämät lääkkeet ovat laillisia ja kilpirauhasen vajaatoimintaan käytettäviä lääkkeitä. Thyroid- ja Armour Thyroid -lääkkeen tai T3-lääkkeiden käytöstä ei ole Suomessa virallista ohjeistusta. Suomessa ei siten myöskään ole yleistä virallista ohjeistusta, jolla olisi rajoitettu lääkkeiden yhdistelmähoitoa tai T3-lääkkeiden käyttöä yksinään tai keskitetty yhdistelmähoidon tai T3-monoterapian käyttö vain endokrinologeille.
Esitetyn selvityksen perusteella on selvää, että A:n soveltama niin sanottu rT3-dominanssiteoria on Suomessa kiistanalainen. Hallinto-oikeus kuitenkin katsoo, ettei asiassa esitetyn selvityksen perusteella potilasturvallisuuden voida katsoa jo lähtökohtaisesti vaarantuneen sen vuoksi, että A on joidenkin potilaiden hoidossa soveltanut rT3-dominanssidiagnoosia. Valviran päätöksen mukaan myöskään sen päätöksen tarkoituksena ei ole ollut ottaa kantaa siihen, voidaanko rT3-dominanssidiagnoosia joissain tilanteissa käyttää.
Hallinto-oikeus toteaa, että aiemmassa hallinto-oikeuden päätöksessä on arvioitu A:n lapsipotilaille antamaa hoitoa. Hallinto-oikeus katsoo, ettei uudenkaan selvityksen perusteella voida katsoa, että A:n ammatinharjoittamisen väliaikaiselle rajoittamiselle olisi näiden potilaiden perusteella aihetta.
Valvira on valituksenalaisessa päätöksessään pitänyt A:n tekemiä laboratoriotutkimuksia puutteellisina. Hallinto-oikeus toteaa, ettei Valvira ole päätöksessään selvittänyt, mitä laboratoriotutkimuksia A:n olisi ennen kilpirauhasen vajaatoimintaa koskevan diagnoosin tekemistä pitänyt tehdä. S:n lausunnossa 20.2.2014 tarpeellisina laboratoriokokeina on mainittu TSH, T4v ja T3v. Nämä sisältyvät A:n ottamaan kilpirauhaspaneeliin. Joillakin potilailla on ollut heiltä aiemmin otettujen laboratoriokokeiden tuloksia. Epäselvää on, millä tavoin tehdyt tutkimukset ovat Valviran käsityksen mukaan olleet puutteellisia.
S on lausunnossaan koetulosten perusteella katsonut, että potilasturvallisuus on vaarantunut, kun laboratoriokokeista ilmenee, että TSH-hormonin taso on ollut matala. A:n esittämän selvityksen perusteella hyvin alhainen TSH-hormonin taso on normaali rT3-dominanssin hoitoon liittyvä asia.
Valvira on todennut päätöksessään, että A on diagnosoidessaan rT3-dominanssin jättänyt ottamatta huomioon yleisimmät vakavat sairaudet, jotka ovat saattaneet olla potilaiden oireiden syynä. S on asiantuntijalausunnossaan todennut, että A on pääsääntöisesti tulkinnut potilaiden oireiden johtuvan kilpirauhasen vajaatoiminnasta ja että muiden syiden selvittely on jäänyt vähäiseksi. Hallinto-oikeus toteaa, että Valviran päätöksessä ei kuitenkaan ole edellytetty kaikkien mahdollisten sairauksien poissulkemista ja siten asetettu kohtuuttomia vaatimuksia lääkärille. Valviran päätöksestä ei toisaalta myöskään ilmene, että A olisi jättänyt jonkun potilaan osalta diagnosoimatta sairauden, joka olisi selittänyt potilaan oireet kilpirauhasen vajaatoiminnan asemesta.
Valvira on päätöksessään todennut, ettei A ole todennut potilaillaan päätöksessä tarkemmin yksilöityjä tärkeimpiä spesifisiä kilpirauhasen vajaatoimintaan viittaavia löydöksiä. Asiassa on toisaalta esitetty, ettei esimerkiksi Lääkärin käsikirjan hypotyreoosia käsittelevässä artikkelissa 29.8.2013 ole mainittu nimenomaan näitä Valviran päätöksessä lueteltuja oireita tärkeimpinä oireina. Hallinto-oikeus katsoo jääneen selvittämättä ne tärkeimpinä pidettävät spesifiset oireet, joita A ei olisi todennut potilaillaan.
S:n asiantuntijalausunnosta ilmenee, että potilasasiakirjoissa ei kaikkien potilaiden osalta ole ollut merkintöjä kilpirauhasen toimintaa koskevasta kliinisestä tutkimuksesta ensikäynnillä. Erään potilaan kliinistä tilaa ei ole arvioitu potilasasiakirjoissa hänen kerrottuaan liikatoiminnan oireista.
Edelleen S:n asiantuntijalausunnosta ilmenee, että kilpirauhasen vajaatoiminnan hoitoa seurataan laboratoriokokein, ja hän on lausunnossaan käsitellyt TSH-hormonin merkitystä seurannassa. Edellä todetuin tavoin pelkkä TSH-hormonin alhainen taso ei välttämättä vielä tarkoita lääkityksen liika-annostelua käytettäessä T3-monoterapiaa tai yhdistelmähoitoa. A:n ei myöskään ole edellytetty määrittävän rT3-hormonin tasoa seurannan aikana. Esitetystä selvityksestä ilmenee, että joidenkin potilaiden seuranta (esimerkiksi kontrollikäynnit tai puhelinkontaktit) on ollut varsin vähäistä, vaikka esimerkiksi lääkityksen annostelu on saattanut olla potilaan omien tuntemusten varassa. Osa potilaista on saattanut kuitenkin olla seurannassa esimerkiksi terveyskeskuksessa. Erään potilaan osalta potilasasiakirjoista ei ilmene esimerkiksi kontrollikäyntiä tai puhelinkontaktia, vaikka A on todennut Liothyronin-annoksen olevan korkea. Hallinto-oikeus toteaa, ettei seurannasta ole virallista ohjeistusta, mutta on mahdollista, että seuranta on voinut olla puutteellista siihen nähden, mitä haittavaikutuksia kilpirauhaslääkkeillä on S:n lausunnolla selvitetty voivan olla väärin annosteltuna.
A on ilmoittanut, että kortisolitasojen mittaamiseen käytetty laboratoriotutkimus kuuluu myös HUSLAB:n valikoimiin. S on lausunnossaan katsonut, että sanottu laboratoriotutkimus on riittämätön. Lisäksi S on kiinnittänyt huomiota siihen, että eräällä potilaalla hydrokortisonihoito on aloitettu, vaikka testin tulos on ollut normaali ja että toisen potilaan hydrokortisonihoito on aloitettu ilman laboratoriotutkimusta. Yhden potilaan kortisoliprofiilissa vain aamuarvo on ollut matala, minkä olisi pitänyt S:n käsityksen mukaan herättää epäily laboratoriovirheestä. Asiassa esitetystä selvityksestä ei ilmene, että S:n ja A:n erilainen käsitys laboratoriotutkimuksen merkityksestä diagnosoinnissa johtuisi mahdollisista koulukuntaeroista. Joka tapauksessa Valvira on voinut pitää A:n toimintaa epäasianmukaisena ainakin siltä osin kuin hänen käyttämänsä laboratoriotutkimus ei ole perustellut hydrokortisonilääkityksen aloittamista.
Hallinto-oikeus katsoo esitetyn selvityksen perusteella, että A:n lääkärin ammatin harjoittamisessa on ollut puutteita.
Lääkärin ammatinharjoittamisoikeuden rajoittaminen on kuitenkin poikkeuksellinen toimenpide, joka tulee kyseeseen vain silloin, kun potilasturvallisuus sitä edellyttää. Hallinto-oikeus katsoo edellä mainitut seikat kokonaisuudessaan huomioon ottaen, että Valvira ei ole esittänyt päätöksessään sellaisia seikkoja, joiden vuoksi A:n ammatinharjoittamisoikeuden väliaikainen rajoittaminen kilpirauhassairauksien ja muiden umpieritysrauhassairauksien hoitamisen osalta on ollut potilasturvallisuuden vuoksi välttämätöntä. Näin ollen hallinto-oikeus kumoaa valituksenalaisen päätöksen.
Oikeudenkäyntikuluvaatimus
Hallinto-oikeuden ratkaisuun nähden olisi kohtuutonta, jos A joutuisi pitämään oikeudenkäyntikulunsa kokonaisuudessaan vahinkonaan. Asian laatuun ja laajuuteen nähden hallinto-oikeus katsoo, että Valviran on korvattava A:lle kohtuullisina pidettävinä oikeudenkäyntikuluina 5 000 euroa.
Hallinto-oikeuden soveltamat oikeusohjeet
Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä 15 § 1 momentti ja 2 momentti, 22 § 1 momentti ja 2 momentti, 24 § 2 momentti, 26 § 1 momentti, 29 §, 39 § 3 momentti
Hallintolainkäyttölaki 31 § 1 momentti
Sosiaali- ja terveysministeriön asetus lääkkeen määräämisestä 10 § 1 momentti
Asian ovat ratkaisseet hallinto-oikeuden jäsenet Eija Rosendahl, Jouko Valonen ja Sinikka Välitalo. Esittelijä Hanna Holst.
Käsittely korkeimmassa hallinto-oikeudessa
Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto on valituksessaan vaatinut, että Helsingin hallinto-oikeuden päätös, jolla Valviran päätös A:n ammatinharjoittamisoikeuden väliaikaisesta rajoittamisesta on kumottu ja Valvira velvoitettu korvaamaan A:n oikeudenkäyntikuluja, kumotaan.
Valvira on perustellut valitustaan muun ohella seuraavasti:
Valvira on viitannut sisätautiopin dosentti, sisätautien ja endokrinologian erikoislääkäri S:n asiantuntijalausuntoon sekä dosentti, lastentautien erikoislääkäri M:n asiantuntijalausuntoihin. Niistä ilmenee, että A:n käyttämät taudinmäärityksen menetelmät ja kriteerit ovat olleet asiassa saatujen selvitysten perusteella puutteellisia ja epäluotettavia, eikä hänen useille potilailleen antamalle lääkehoidolle (Liothyronin, Armour Thyroid, Thyroxin ja Hydrocortison) ole ilmennyt asianmukaisilla tutkimuksilla osoitettua lääketieteellistä perustetta.
A ei ole selvitysten perusteella myöskään reagoinut määräämiensä lääkitysten yliannosteluun viittaaviin löydöksiin. A:n toteuttamat kliiniset tutkimukset potilaiden terveydentilan ja lääkitysten vaikutusten seuraamiseksi ovat Valviran saamien selvitysten perusteella jääneet erittäin puutteellisiksi. A:n ammatinharjoittamisessa ilmenneet virheellisyydet ja puutteellisuudet ovat siten vaarantaneet vakavasti potilasturvallisuutta, mitä A ei ole selvitysten perusteella itse havainnut.
Asianmukainen erotusdiagnostiikka on olennainen osa potilaalla ilmenevien oireiden ja löydösten arviointia. Erotusdiagnostiikan laiminlyönti on omiaan johtamaan siihen, että potilaiden oireiden mahdolliset muut syyt jäävät kokonaan selvittämättä, diagnosoimatta ja hoitamatta. Valviran saaman selvityksen perusteella A:n diagnostiikka on puutteellisten laboratoriotutkimusten ja niiden virheellisen tulkinnan lisäksi perustunut mitä ilmeisimmin lähes yksinomaan potilaiden itse kertomiin oireisiin. Nämä oireet ovat selvitysten perusteella olleet pääosin niin epäspesifejä, ettei niitä ole ollut perusteltua tulkita suoraviivaisesti kilpirauhasen vajaatoiminnaksi. Tällaiset niin sanotut yleisoireet eivät yksinään riitä minkään sairauden määrittämiseen ilman asianmukaista oireiden syiden arviointia, lisätutkimuksia ja erotusdiagnostiikkaa. Yleisoireiden takana voi olla lukuisia vakavia sairauksia, joita A ei ole selvitysten perusteella ottanut diagnostiikassaan huomioon.
A:n virheellinen diagnostinen päättelymenetelmä on ollut omiaan johtamaan siihen, että useat hänen potilaansa ovat saaneet perusteettoman diagnoosin ja siten myös perusteetonta lääkehoitoa. On selvästi potilasturvallisuutta vaarantavaa, että A on hoitanut potilaitaan kilpirauhashormoneilla ilman perusteltua tarvetta ja riittävää varmuutta siitä, että kysymys on kilpirauhassairaudesta tai kilpirauhashormonin puutteesta.
Trijodityroniini samoin kuin tyroksiini ovat monivaikutteisia hormoneja eivätkä pelkästään oireiden helpottamiseksi määrättäviä lääkeaineita. Valvira pitää huolestuttavana sitä, että A on ilmeisesti mieltänyt kilpirauhaslääkityksen lähinnä kulloisiakin oireita, kuten väsymystä lievittävänä lääkityksenä, eikä ole kiinnittänyt huomiota lääkityksen muihin vaikutuksiin. Perusteeton kilpirauhaslääkitys johtaa helposti kilpirauhasen liikatoiminnan kaltaiseen, liiallisen kilpirauhashormonin saannin aiheuttamaan tilaan (tyreotoksikoosi), jossa potilaalle saattaa tulla muun muassa sydämen rytmihäiriöitä, kuten eteisvärinä.
Perusteeton kilpirauhaslääkitys on vielä tavallistakin vaarallisempaa silloin, kun sen vaikutuksia ei seurata asianmukaisesti. Kilpirauhaslääkitystä ei tule jättää potilaiden säädeltäväksi heidän tuntemustensa perusteella, vaan seurantaan on sisällyttävä muun muassa riittävän säännöllinen laboratoriokokeiden ottaminen, laboratoriokoetulosten oikea tulkinta, liika-annosteluun viittaavien löydösten tunnistaminen sekä tällaisiin löydöksiin reagoiminen. A:n potilailtaan pääsääntöisesti hoidon alussa ottama niin sanottu laaja kilpirauhaspaneeli ei korvaa potilaiden terveydentilan asianmukaista seurantaa lääkityksen aikana.
Kilpirauhaslääkityksestä aiheutuva T3v-arvon nouseminen viitealueen yläpuolelle ei ole turvallista, vaan yksi osoitus kyseisen lääkityksen liika-annostelusta ja kohonneesta riskistä saada muun muassa edellä mainittuja rytmihäiriöitä. Lyhytvaikutteisen trijodityroniinilääkityksen aikana edes normaalit T3v-arvot eivät poissulje sitä mahdollisuutta, että kyseisen lääkityksen vaikutus on jonain muuna vuorokauden aikana liian voimakas. Lisäksi myös erittäin matala tai mittaamattomissa oleva TSH-arvo on yksi merkki kilpirauhashormonin liika-annostelusta.
Valviran saaman selvityksen mukaan edellä mainittuja kohonneita T3v-arvoja sekä erittäin matalia TSH-arvoja on ilmennyt useilla valituksessa nimetyillä A:n potilailla. On potilasturvallisuutta vaarantavaa, että A pitää kilpirauhasen liikatoimintaan viittaavia löydöksiä normaalina kilpirauhaslääkitykseen kuuluvana asiana.
Valvira ei pidä A:n käyttämää niin sanottua sylkitestiä luotettavana menetelmänä kortisolitason mittaamiseksi. A ei ole tehnyt potilailleen muitakaan tutkimuksia, joilla hän olisi voinut perustella heille määräämiensä hydrokortisonilääkitysten tarvetta. Hydrokortisoni lamaa elimistön omaa kortisolituotantoa, minkä vuoksi sitä ei tule määrätä aiheettomasti. Valvira pitää A:n potilailleen määräämiä hydrokortisonilääkityksiä perusteettomina ja potilasturvallisuutta vaarantavina.
A:n ammatinharjoittamisessa on ilmennyt systemaattisia puutteita niin sairauksien diagnostiikassa, lääkityksen aloittamisessa ja toteuttamisessa kuin hoidon seurannassakin. Saatujen selvitysten perusteella A pitää potilailleen antamaansa hoitoa edelleen asianmukaisena ja turvallisena. A:n asian selvittämisen yhteydessä esittämä käsitys ammatinharjoittamisensa asianmukaisuudesta osoittaa, että hänellä ei ole ollut aikomusta korjata virheellistä ammatinharjoittamistaan. Näin ollen puuttuminen A:n virheelliseen ja potilasturvallisuutta vakavasti vaarantavaan ammattitoimintaan hallinnollisen ohjauksen keinoin tai kurinpitotoimin ei olisi ollut riittävää. A:lle asetettu väliaikainen turvaamistoimenpide on ollut ja on edelleen potilasturvallisuuden vuoksi välttämätön ja suhteellisuusperiaatteen mukainen.
Oikeudenkäyntikulujen osalta Valvira katsoo, ettei sillä ole velvollisuutta korvata A:n oikeudenkäyntikuluja hallinto-oikeudessa. Valvira on käyttänyt harkintavaltaansa oikein rajoittaessaan A:n ammatinharjoittamisoikeutta väliaikaisesti.
Valviralta saadun tiedon mukaan Valvira on päätöksellään 2.3.2015 asettanut A:lle uuden väliaikaisen rajoituksen, joka on voimassa enintään 2.3.2016 saakka.
A on antanut selityksen, jossa hän on vaatinut valituksen hylkäämistä ja Valviran velvoittamista korvaamaan A:n oikeudenkäyntikulut laillisine korkoineen. Lisäksi A on vaatinut suullisen käsittelyn järjestämistä.
Helsingin hallinto-oikeus on vireillä kolmas valitus samassa asiassa. Valvira on ilmoittanut tehneensä neljännen päätöksen, jolla A:n lääkärinoikeuksia on rajoitettu toistaiseksi voimassa olevalla päätöksellä.
Viranomaisen toiminta ei ole ollut tasapuolista eikä yhdenvertaista ja se on ollut kohtuutonta suhteessa A:n toiminnan laatuun. Hoitovirheisiin kuolee vuosittain satoja ihmisiä. Nämä lääkärit eivät yleensä saa Valviralta edes huomautusta. Kuitenkin Valvira väittää, että erikoislääkäri A:n antama hoito on vaarallista, vaikka käytetty lääke on turvallinen, eikä yhtään potilasvahinkoa ole tapahtunut.
A on viitannut kilpirauhasen hoidosta aiemmin ja selityksen liitteenä toimittamaansa aineistoon sekä aiemmin esittämäänsä. Eri yhteyksissä kilpirauhassairauksien asiantuntijalääkärinä toiminut endokrinologian professori Matti Välimäki on korostanut, ettei hän kannata suosituksia, jotka johtavat siihen, ettei potilaita uskalleta hoitaa. Välimäki näkee potilaiden hoidossa useita vaihtoehtoja. Hänen mukaansa, toisin kuin Valviran asiantuntijalääkäreiden mukaan, TSH saa painua mittaamattomiin, eikä matala TSH ole uhka. Osteoporoosiriski on teoreettinen.
A on selityksessään perustellut laajasti toimintansa asianmukaisuutta kilpirauhassairauksien hoidossa. Selitykseen on myös liitetty A:n erillinen selvitys Valviran käyttämän asiantuntijalääkäri S:n lausunnon johdosta. A:n mukaan kysymyksessä on selvä koulukuntien välinen taistelu, josta potilaat kärsivät.
A on psykiatri, hän hoitaa ennen kaikkea psykiatrisia sairauksia ja määrää psykiatrisia lääkkeitä. A:n määräämiä reseptilääkkeitä koskevista Kelan tilastoista vuosilta 2011 ja 2012 selviää, että kilpirauhashoidot ovat olleet vain osa A:n antamia hoitoja ja A on ennen kaikkea määrännyt psyykenlääkkeitä ja psykiatrisiin tiloihin liittyviä lääkkeitä (psykoosi, masennus, epilepsia).
Psykiatrit ovat historiallisesti hoitaneet kilpirauhaspotilaita, sillä kilpirauhassairaudet aiheuttavat paljon psyykeongelmia. A:lla on laillisena lääkärinä oikeus hoitaa kaikkia sairauksia. A:n koulutus on yleislääkäri ja jatkokoulutuksena psykiatrian erikoislääkäri.
A on tehnyt tarkan erotusdiagnostiikan potilailleen. Potilailta on otettu tarkka anamneesi. Oireet on selvitetty. Kaikilta on mitattu hyvin kattava kilpirauhaspaneeli, joka sisältää kaikki Valviran asiantuntijalääkäreiden tekemät mittaukset ja niiden lisäksi vielä muita kilpirauhasen diagnostiikkaan liittyviä mittauksia. Lisäksi useilla potilailla oli diagnosoitu kilpirauhasen vajaatoiminta jo aikaisemmin muualla. Potilaat vain siirsivät hoitonsa A:lle. Tällöin A on jatkanut hoitoa.
A:lle määrätyn rajoituksen jälkeen monet potilaat ovat siirtyneet toisen lääkärin tai työterveyslääkärin hoitoon. Endokrinologi tai muu lääkäri on poikkeuksetta jatkanut kyseisille potilaille A:n aloittamaa hoitoa.
Valvira tai sen asiantuntijat eivät ole osoittaneet yhtään sairautta, joka olisi jäänyt A:lta huomaamatta. Valvira ei ole pystynyt osoittamaan yhtään potilasta, jolla olisikin ollut jokin muu sairaus kuin kilpirauhasen vajaatoiminta.
A:n potilailla ei ole esiintynyt hormoniyliannostusta. Mikäli Valvira viittaa asiantuntijansa S:n lausuntoon, niin S on virheellisesti tulkinnut matalan TSH-laboratorioarvon osoittavan liikatoimintaa. Endokrinologian professori Välimäki kumoaa tämän uskomuksen Kilpi-lehden kahdessa artikkelissa. Samoin endokrinologi, lääketieteen tohtori, ylilääkäri Vesa Ilvesmäki kumoaa tämän väitteen Kilpi-lehden potilasvastauksessaan.
A käyttää kilpirauhasen vajaatoiminnan taudinmäärityksessä täysin normaaleja tapoja, eli tutkii potilaan, kuulee potilaan oireet, katsoo mahdolliset entiset hoidot ja laboratoriot ja mittaa itse hyvin kattavasti laboratoriokokeita.
Erikoislääkäri A on hoitanut kilpirauhasen vajaatoimintaa eikä rT3-dominanssia, kuten Valvira antaa valituksessaan ymmärtää. Kilpirauhasen vajaatoiminta on selkeä ja vakiintunut sairaus, jolla on kaikki diagnoosikoodit, oireet ja hoidot. T3-hormonia sisältävät lääkkeet ovat virallisia kilpirauhasen vajaatoimintaan tarkoitettuja lääkkeitä.
A on määrännyt joillekin potilailleen hyvin matala-annoksista hydrokortisonia määräajaksi lisämunuaisten huonon toiminnan oireisiin. Hydrokortisonin valmisteyhteenvedon mukaan sitä voidaan käyttää, jos systeemiseen hoitoon on tarvetta. Kortisolin sylkimittauksesta viitataan selitykseen liitettyyn Duodecim-lehdessä julkaistuun endokrinologi Vesa Ilvesmäen artikkeliin. Ilvesmäki siteeraa tutkimusta, jossa käytettiin kortisolin seurantaan sylkimittausta. Kortisolin voi mitata syljestä ja se on luotettava tapa. HUS-kuntayhtymän laboratorio HUSLAB määrittää myös kortisolin syljestä.
A:n lääkärin oikeuksien rajoittaminen on kohtuuttoman kova seuraamus Valviran yleiseen ratkaisukäytäntöön verrattuna. A ei ole ensin saanut huomautusta, vaan hänen lääkärin oikeuksiaan rajoitettiin heti.
Suullinen käsittely korkeimmassa hallinto-oikeudessa on tarpeen, koska asian selvittäminen kirjallisessa menettelyssä ei ole mahdollista. Valvira vetoaa erilaisiin selvityksiin yksilöimättä niitä. Lisäksi potilaiden kuuleminen asiassa on erittäin tärkeä Valviran valitusperusteiden selvittämiseksi. Lisäksi Valviran asiantuntijoiden kuuleminen on A:n oikeusturvan kannalta hyvin tärkeää, kun otetaan huomioon asian erityinen luonne ja vallitseva koulukuntariita.
A on toimittanut korkeimpaan hallinto-oikeuteen lisäselvitystä.
Valvira on antanut vastaselityksen.
A:lle on lähetetty tiedoksi Valviran vastaselitys.
Merkitään, että tämän asian käsittelyssä korkeimmassa hallinto-oikeudessa esillä ovat olleet myös A:n ammatinharjoittamisoikeuden määräaikaista rajoittamista koskevan asian dnro 498/3/14 asiakirjat.
Merkitään, että korkein hallinto-oikeus on tänään asiassa dnro 498/3/14 antamallaan päätöksellä kumonnut Helsingin hallinto-oikeuden päätöksen 14.1.2014. Hallinto-oikeus oli mainitulla päätöksellään kumonnut Valviran päätöksen 17.6.2013, jolla A:n oikeutta harjoittaa lääkärin ammattia oli väliaikaisesti rajoitettu enintään 31.3.2014 saakka.
Korkeimman hallinto-oikeuden ratkaisu
1. Korkein hallinto-oikeus hylkää vaatimuksen suullisen käsittelyn toimittamisesta.
2. Korkein hallinto-oikeus kumoaa Helsingin hallinto-oikeuden päätöksen, jolla Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston (Valvira) päätös erikoislääkäri A:n ammatinharjoittamisoikeuden väliaikaisesta rajoittamisesta on kumottu ja Valvira on velvoitettu korvaamaan A:n oikeudenkäyntikuluja. Lausuminen asiassa enemmälti raukeaa perusteluista ilmenevistä syistä.
3. A:n vaatimus oikeudenkäyntikulujen korvaamisesta korkeimmassa hallinto-oikeudessa hylätään.
Perustelut
1. Hallintolainkäyttölain 37 §:n 1 momentin mukaan asian selvittämiseksi toimitetaan tarvittaessa suullinen käsittely. A on vaatinut suullisen käsittelyn järjestämistä potilaidensa ja Valviran käyttämien asiantuntijoiden kuulemiseksi. Asiantuntijoiden kuulemista A pitää tärkeänä oikeusturvansa sekä koulukuntariidan takia.
Korkeimman hallinto-oikeuden käsityksen mukaan potilaiden kuuleminen asian selvittämiseksi ei ole perusteltua arvioitaessa sitä, voiko lääkärin toiminta vaarantaa potilasturvallisuutta. Valviran käyttämät asiantuntijat ovat muun ohella antamissaan lausunnoissa arvioineet A:n ammatinharjoittamista A:n laatimien potilaskertomusten perusteella. Perusteellisissa kirjallisissa arvioissa on useiden potilaiden osalta päädytty siihen, että potilasturvallisuus on vaarantunut. A on lisäksi voinut esittää kirjallisesti oman näkemyksensä asiantuntijalääkärin esittämistä arvioista.
Suullisella käsittelyllä ei siten ole saatavissa lisäselvitystä, jolla voisi olla merkitystä esillä olevassa asiassa, jossa on kysymys siitä, onko Valvira voinut asian tarkemman selvittämisen ajaksi väliaikaisesti rajoittaa A:n ammatinharjoittamista. Kun otetaan huomioon perusteet, joiden vuoksi A on pyytänyt suullisen käsittelyn toimittamista, selvitys, jota hän on ilmoittanut siinä esittävänsä, sekä asiakirjoista saatava selvitys, suullisen käsittelyn toimittaminen ei ole tarpeen asian selvittämiseksi.
2.
2.1. Sovellettavat oikeusohjeet
Terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain 15 §:ssä säädetään ammattieettisistä velvollisuuksista. Pykälän 1 momentin toisen virkkeen mukaan terveydenhuollon ammattihenkilön on ammattitoiminnassaan sovellettava yleisesti hyväksyttyjä ja kokemusperäisiä perusteltuja menettelytapoja koulutuksensa mukaisesti, jota hänen on pyrittävä jatkuvasti kehittämään.
Saman lain 26 §:ssä säädetään seuraamuksista virheellisestä toiminnasta. Pykälän 1 momentin mukaan Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto voi antaa seuraamuksen terveydenhuollon ammattihenkilölle virheellisestä toiminnasta, jos terveydenhuollon ammattihenkilö muun ohella laiminlyö mainitun lain luetelluissa säännöksissä, muun ohella 15 §:ssä, säädettyjä velvollisuuksiaan, suorittaa sellaisia tehtäviä, joihin hänen koulutustaan tai ammattitaitoaan on pidettävä riittämättömänä tai toimii muutoin virheellisesti tai moitittavasti.
Mainitun pykälän 2 momentin 2 kohdan mukaan Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto voi pykälän 1 momentissa mainituissa tapauksissa rajoittaa laillistetun ammattihenkilön ammatinharjoittamisoikeutta määräajaksi tai toistaiseksi.
Saman lain 29 §:ssä säädetään väliaikaisista turvaamistoimenpiteistä. Sen mukaan käsitellessään lain 25–28 §:ssä tarkoitettuja asioita sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto voi tarvittaessa väliaikaisesti kieltää laillistettua ammattihenkilöä harjoittamasta ammattia tai väliaikaisesti rajoittaa oikeutta harjoittaa ammattia.
Hallituksen esityksessä terveydenhuollon ammattihenkilöitä koskevaksi lainsäädännöksi (HE 33/1994 vp) terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain 29 §:n yksityiskohtaisissa perusteluista todetaan, että väliaikaiseen päätökseen turvaamistoimenpiteenä joudutaan turvautumaan asian selvittelyvaiheessa usein silloin, kun terveydenhuollon ammattihenkilön toiminta vaarantaa potilasturvallisuutta.
2.2 Asiassa saatu selvitys ja oikeudellinen arviointi
Valvira on päätöksellään 24.3.2014 rajoittanut väliaikaisesti psykiatrian erikoislääkäri A:n oikeutta hoitaa tiettyjä potilasryhmiä harjoittaessaan lääkärin ammattia. Asetettu rajoitus on kohdistunut oikeuteen hoitaa kilpirauhassairauksia ja muita umpieritysrauhassairauksia. Väliaikainen rajoitus on määrätty olemaan voimassa, kunnes asiassa on saatu sellainen selvitys, että Valvira voi ratkaista asian lopullisesti, kuitenkin enintään 17.3.2015 saakka.
Valviran päätös on perustunut päätöksestä ja Valviran aikaisemmasta rajoituspäätöksestä 17.6.2013 ilmenevään selvitykseen, jota Valviralle oli kertynyt A:n ammatinharjoittamisoikeudesta ennen esillä olevan väliaikaisen päätöksen tekemistä. Selvitys on koostunut muun ohella nimettyjen potilaiden hoidosta saadusta selvityksestä ja Valviran käyttämien asiantuntijalääkäreiden potilasasiakirjoihin perustuneista arvioista annetusta hoidosta.
Valviran päätöksen perusteluista ilmenee, ettei se tässä päätöksessään ota tarkemmin kantaa siihen, voidaanko rT3-diagnoosia sinänsä joissakin tilanteissa käyttää. Mainitun diagnoosin asettaminen ilman muiden sairauksien asianmukaista poissulkemista ja mahdollisen kilpirauhasen vajaatoiminnan syyn selvittämistä ei kuitenkaan ole terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain 15 §:ssä tarkoitettu yleisesti hyväksyttävä menettelytapa. Yleisesti hyväksyttävänä menettelytapana ei voida myöskään pitää sitä, että kyseinen taudinmääritys tehdään pelkän rT3-verikokeen tulosten perusteella ilman muilla verikokeilla sekä kliinisillä tutkimuksilla saatavaa ajankohtaista kokonaiskuvaa kilpirauhasen ja aivolisäkkeen toiminnasta. Yleisesti hyväksytyistä menettelytavoista poiketessaan A:n on kyettävä osoittamaan, että kyseiset menettelytavat ovat olleet lääketieteellisesti perusteltuja. Valvira on katsonut, ettei tutkimusnäyttö, johon A on viitannut, riitä osoitukseksi siitä, että A olisi toiminut lääketieteellisesti perustellusti. Valviran mukaan kyseisillä tutkimuksilla ei voida myöskään perustella A:n laiminlyöntejä potilaiden tilan seurannassa ja mahdollisten muiden sairauksien diagnostiikassa.
Valvira on edelleen todennut, ettei potilaiden mielipide hoitavasta lääkäristä ole ratkaisevassa asemassa arvioitaessa, onko terveydenhuollon ammattihenkilö toiminut potilasturvallisuutta vaarantavasti. Potilailla ei voida edellyttää olevan lääketieteellistä asiantuntemusta arvioida saamansa hoidon lääketieteellisiä perusteita ja turvallisuutta. Lääkärin hoidon tulee aina olla lääketieteellisesti perusteltua, eikä perusteetonta hoitoa tule antaa, vaikka potilas sitä toivoisi.
Valvira on päätöksessään vielä todennut, että A on laiminlyönyt potilaiden oireiden monipuolisen huomioon ottamisen esihaastatteluissa, potilaiden sairauksien asianmukaisen diagnostiikan ja selvittelyn, vaihtoehtoisten sairauksien huomioimisen sekä potilaiden seurannan. Hän on määrännyt perusteettomasti kilpirauhas- ja kortisonilääkitystä. Mainitut seikat ovat omiaan aiheuttamaan vakavia potilasturvallisuusriskejä.
Korkein hallinto-oikeus toteaa, että Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston tulee voida varmistaa potilasturvallisuus jo sinä aikana, jolloin virasto tarkemmin selvittää terveydenhuollon ammattihenkilön toimintaa ja sen asianmukaisuutta. Tässä tarkoituksessa Valviralle on terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain 29 §:ssä annettu toimivalta määrätä väliaikaisia turvaamistoimenpiteitä.
Esillä olevassa valvonta-asiassa Valvira ei ole voinut päätöksen teon aikaan tehdä vielä lopullista päätöstä, koska asiaan oli saatu lisäselvitystä ja koska A:lle on tullut antaa riittävästi aikaa lausua asiassa kertyneestä selvityksestä. Uuden päätöksen tekeminen väliaikaisesta turvaamistoimenpiteestä on ollut tarpeen, koska aiemman väliaikaisen rajoituksen määräaika on ollut kulumassa umpeen.
Valviralle on päätöstä tehtäessä kertynyt laaja selvitys A:n ammatinharjoittamisesta. Selvitys on koostunut muun ohella A:n pitämistä potilasasiakirjoista, Valviran ulkopuolisten asiantuntijalääkäreiden arvioista sekä lääketieteellisestä tutkimusnäytöstä, jota myös A on laajasti Valviralle toimittanut, ja muusta lääketieteellisestä keskustelusta. Valvirassa tätä selvitystä on arvioitu käyttäen hyväksi myös viraston omaa lääketieteellistä asiantuntemusta. Valviralla on A:n ammatinharjoittamisesta saamansa selvityksen nojalla ollut perusteltu syy arvioida, että A:n toiminta lääkärinä on omiaan vaarantamaan potilasturvallisuutta. Väliaikainen rajoitus on kohdennettu vain siihen osaan A:n ammatinharjoittamista, jossa on arvioitu olevan potilasturvallisuutta vaarantavia ongelmia. Valviran asettamaa väliaikaista rajoitusta on siten pidettävä lainmukaisena ja suhteellisuusperiaatteen mukaisena.
Koska hallinto-oikeudella on ollut asiasta eri näkemys, hallinto-oikeuden päätös on kumottava hallintolainkäyttölain 74 § huomioon ottaen myös oikeudenkäyntikuluja koskevan määräyksen osalta ja A:n hallinto-oikeudelle tekemä valitus hylättävä.
Valviran päätöksen 24.3.2014 mukaan väliaikainen ammatinharjoittamista koskeva rajoitus on ollut voimassa enintään 17.3.2015 saakka. Koska aika, joksi väliaikainen rajoitus on asetettu, on jo kulunut umpeen, enempään lausumiseen asiassa ei ole tarvetta.
3. Asian näin päättyessä ja kun otetaan huomioon hallintolainkäyttölain 74 §, A:lle ei ole määrättävä maksettavaksi korvausta oikeudenkäyntikuluista korkeimmassa hallinto-oikeudessa.
Asian ovat ratkaisseet presidentti Pekka Vihervuori sekä hallintoneuvokset Sakari Vanhala, Eija Siitari, Alice Guimaraes-Purokoski ja Outi Suviranta. Asian esittelijä Marja-Liisa Judström.