Muu päätös 1384/2018

Terveydenhuoltolain vastaisen toiminnan johdosta annettua päätöstä koskeva valitus (Pello)

Antopäivä: 21.3.2018
Taltionumero: 1384
Diaarinumero: 1774/2/17
ECLI-tunniste: ECLI:FI:KHO:2018:T1384

Asia Terveydenhuoltolain vastaisen toiminnan johdosta annettua päätöstä koskeva valitus

Valittaja Pellon kunta

Päätös, jota valitus koskee

Pohjois-Suomen hallinto-oikeus 16.3.2017 nro 17/0146/2

Asian aikaisempi käsittely

Lapin aluehallintovirasto on päätöksellään 4.6.2015 määrännyt Pellon kunnanhallituksen 200 000 euron sakon uhalla järjestämään kiireellisen hoidon palvelut 1.9.2015 lähtien siten, että potilasta hoitava lääkäri osaa suomen kieltä.

Päätöksen perustelujen mukaan Pellon kunta ei järjestä kaikkia kiireelliseen hoitoon kuuluvia palveluja terveydenhuoltolain 6 §:n mukaisesti kunnan kielellä, koska Pellon terveyskeskuksen päivystysvuoron ollessa Övertorneålla siellä ei aina ole suomen kieltä taitavaa lääkäriä. Pellolaisten oikeus yhdenvertaisuuteen palvelujen saannissa ei tältä osin toteudu.

Pellon kunta on järjestänyt perusterveydenhuollon päivystyspalvelut yhteistyössä Norrbottenin läänin maakäräjien kanssa siten, että päivystyspalvelut on järjestetty sovitusti Pellossa ja Övertorneålla. Päivystyspalveluita koskevassa sopimuksessa ei ole huomioitu kuntalaisten oikeutta saada terveydenhuollon palveluja suomen kielellä eikä hoitohenkilökunnan suomen kielen taidon puutteista mahdollisesti aiheutuvia potilasturvallisuusriskejä. Aluehallintovirasto on päätöksellään 3.6.2014 kehottanut Pellon johtavaa lääkäriä ryhtymään tarvittaviin toimenpiteisiin, jotta pellolaisten kiireelliseen hoitoon liittyvien päivystyspalvelujen saatavuus suomen kielellä turvataan myös Övertorneån terveyskeskuksessa siten, että kaikki Pellon kunnan toimeksiannosta palveluja antavat terveydenhuollon ammattihenkilöt osaavat suomen kieltä. Saatujen selvitysten perusteella kunta ei ole ryhtynyt toimenpiteisiin asian korjaamiseksi.

Yhteinen kieli on keskeinen työkalu potilaan ja lääkärin välisessä vuorovaikutuksessa. Potilaan hoitoon osallistuvien ammattihenkilöiden pitää antaa potilaalle tietoa hoidosta, toimenpiteistä ja mahdollisista haitoista, joiden perusteella hän voi käyttää potilaan oikeuksista ja asemasta annetun lain 6 §:n mukaista itsemääräämisoikeuttaan ja antaa tietoon perustuvan suostumuksen tutkimuksiin ja hoitoon. Terveyden- ja sairaanhoidossa toimivalla ammattihenkilöllä tulee olla tehtäviensä edellyttämä kielitaito. Suomenkielisen kunnan asukkaille järjestetyissä päivystyspalveluissa työskentelevälle lääkärille ei voida asettaa kielitaidon suhteen niin matalia vaatimuksia, että hän toimii tulkin avustuksella.

Hallinto-oikeuden ratkaisu

Hallinto-oikeus on valituksenalaisella päätöksellään hylännyt Pellon kunnan aluehallintoviraston päätöksestä tekemän valituksen.

Hallinto-oikeus on perustellut päätöstään seuraavasti:

Aluehallintoviraston toimivalta ja toiminta asiassa

Kansanterveyslain 2 §:n 1 momentin mukaan kansanterveystyön yleinen suunnittelu, ohjaus ja valvonta kuuluu sosiaali- ja terveysministeriölle.

Pykälän 2 momentin mukaan aluehallintovirasto ohjaa ja valvoo kansanterveystyötä toimialueellaan.

Hallintolain 31 §:n 1 momentin mukaan viranomaisen on huolehdittava asian riittävästä ja asianmukaisesta selvittämisestä hankkimalla asian ratkaisemiseksi tarpeelliset tiedot sekä selvitykset.

Asian ratkaisun kannalta ei ole olennaista, että asia ei ole tullut vireille aluehallintovirastossa Pellon kuntalaisen aloitteesta. Aluehallintovirasto on toimivaltaisena viranomaisena voinut ottaa asian tutkittavakseen. Valituksenalaisessa päätöksessä ei ole ollut kysymys yksittäisestä tapahtumasta, vaan kunnan pitkään jatkuneesta toiminnasta päivystyksen järjestämisessä.

Sillä seikalla, että aluehallintovirasto ei ole aikaisemmin tehnyt puheena olevassa asiassa päätöstä, ei ole aluehallintovirastoa sitovaa merkitystä. Toisissa kunnissa mahdollisesti toteutettava lainvastainen toiminta taikka viranomaisen aikaisempi mahdollisesti virheellinen ratkaisu tai toiminta ei synnytä sellaista luottamuksensuojaa, että lainvastainen toiminta tulisi hyväksyä.

Aluehallintovirasto on 3.6.2014 kehottanut Pellon johtavaa lääkäriä ryhtymään toimenpiteisiin havaittujen epäkohtien poistamiseksi. Pellon kuntaa on kuultu ja asiassa on järjestetty neuvottelut, joihin on osallistunut aluehallintoviraston ja Pellon kunnan edustajien lisäksi myös Lapin sairaanhoitopiirin edustaja. Aluehallintovirasto on pyytänyt lausuman asiasta myös sosiaali- ja terveysministeriöstä. Hallinto-oikeus katsoo, että asia on selvitetty hallintolain 31 §:n 1 momentin edellyttämin tavoin.

Sosiaali- ja terveysministeriön antama lausunto ja oikeusministerin antama vastaus kirjalliseen kysymykseen ovat kannanottoja, jotka eivät sido toimivaltaista viranomaista valvontatyötä tehtäessä. Hallinto-oikeus lisäksi toteaa, ettei sosiaali- ja terveysministeriön lausunnossa ole katsottu, että uhkasakon määräämiselle ei olisi ollut edellytyksiä.

Hoitavan lääkärin kielitaito ja potilasturvallisuus

Sovellettavat säännökset

Kansanterveyslain 43 §:n 1 momentin mukaan, jos kansanterveystyön järjestämisessä tai toteuttamisessa havaitaan potilasturvallisuutta vaarantavia puutteita tai muita epäkohtia taikka toiminta on muutoin tämän lain tai terveydenhuoltolain vastaista, Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto tai aluehallintovirasto voi antaa määräyksen puutteiden korjaamisesta tai epäkohtien poistamisesta. Määräystä annettaessa on asetettava määräaika, jonka kuluessa tarpeelliset toimenpiteet on suoritettava. Jos potilasturvallisuus sitä edellyttää, toiminta voidaan määrätä välittömästi keskeytettäväksi taikka toimintayksikön, sen osan tai laitteen käyttö kieltää välittömästi. Pykälän 2 momentin mukaan Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto tai aluehallintovirasto voi velvoittaa kunnan tai kuntayhtymän noudattamaan 1 momentissa tarkoitettua määräystä sakon uhalla tai uhalla, että toiminta keskeytetään, taikka että toimintayksikön, sen osan tai laitteen käyttö kielletään.

Kunnan peruspalvelujen valtionosuudesta annetun lain 63 b §:n mukaan, jos kunta, kuntayhtymä tai opetuksen järjestäjä on valtionosuustehtäviä järjestäessään jättänyt noudattamatta laissa tai lain nojalla säädetyn tai määrätyn velvoitteen, aluehallintovirasto voi, asianomaista ministeriötä kuultuaan, sakon uhalla määrätä kunnan tai kotikuntakorvauksen saajan noudattamaan velvoitetta.

Terveydenhuoltolain 50 §:n 2 momentin mukaan kiireellisen hoidon antamista varten kunnan tai tarvittaessa kuntayhtymän on järjestettävä vastaanottotoiminta siten, että potilas saa arkipäivisin ilmoitettuna aikana välittömästi terveydenhuollon ammattihenkilön arvion ja hoidon kiireellisissä tapauksissa lähellä asuinpaikkaansa, ellei potilasturvallisuuden ja palveluiden laadun turvaaminen edellytä arvion ja hoidon keskittämistä päivystysyksikköön. Kunnan tai tarvittaessa kuntayhtymän on järjestettävä terveydenhuollon ilta-ajan ja viikonlopun päiväaikainen perusterveydenhuollon kiireellinen vastaanottotoiminta silloin, kun palvelujen saavutettavuus sitä edellyttää.

Puheena olevan lain 6 §:n 1 momentin mukaan yksikielisen kunnan ja sairaanhoitopiirin kuntayhtymän on järjestettävä terveydenhuollon palvelunsa kunnan tai kuntayhtymän kielellä. Kaksikielisen kunnan ja kaksikielisiä tai sekä suomen- että ruotsinkielisiä kuntia käsittävän kuntayhtymän on järjestettävä terveydenhuollon palvelunsa suomen ja ruotsin kielellä siten, että asiakas ja potilas saavat palvelut valitsemallaan kielellä. Potilaan ja asiakkaan oikeudesta käyttää suomen tai ruotsin kieltä, tulla kuulluksi ja saada toimituskirjansa suomen tai ruotsin kielellä sekä hänen oikeudestaan tulkkaukseen näitä kieliä viranomaisissa käytettäessä säädetään kielilain (423/2003) 10, 18 ja 20 §:ssä.

Kielilain 10 §:n 2 momentin mukaan yksikielisessä kunnallisessa viranomaisessa käytetään kunnan kieltä, jollei viranomainen pyynnöstä toisin päätä tai jollei muualla laissa toisin säädetä.

Terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain 18 a §:n 1 momentin mukaan terveydenhuollon ammattihenkilöllä tulee olla hänen hoitamiensa tehtävien edellyttämä riittävä kielitaito. Puheena olevan lain 22 §:n 1 momentin mukaan laillistettu lääkäri päättää potilaan lääketieteellisestä tutkimuksesta, taudinmäärityksestä ja siihen liittyvästä hoidosta.

Potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain (jäljempänä potilaslaki) 5 §:n 1 momentin mukaan potilaalle on annettava selvitys hänen terveydentilastaan, hoidon merkityksestä, eri hoitovaihtoehdoista ja niiden vaikutuksista sekä muista hänen hoitoonsa liittyvistä seikoista, joilla on merkitystä päätettäessä hänen hoitamisestaan. Pykälän 2 momentin mukaan terveydenhuollon ammattihenkilöstön on annettava selvitys siten, että potilas riittävästi ymmärtää sen sisällön.

Oikeudellinen arviointi

Pello on yksikielinen kunta, joten päivystyspalvelut tulee järjestää suomen kielellä suomenkielisille potilaille. Se seikka, että kunta on järjestänyt kiireellisen hoidon palvelut yhteistyössä ulkopuolisen toimijan kanssa, ei ole poistanut kunnan vastuuta palvelujen järjestämisestä Suomen lainsäädännössä edellytetyllä tavalla.

Terveydenhuollon ammattihenkilöistä annettua lakia koskevista esitöistä (HE 22/2007 vp) ilmenee, että kielitaito on keskeinen osa terveydenhuollon ammattihenkilön ammattitaitoa ja tärkeä osa potilasturvallisuutta sekä hoidon vuorovaikutuksellisuutta.

Hallinto-oikeus toteaa, että potilaan antamat esitiedot ovat tärkeitä lääkärin tehdessä diagnoosin potilaan oireista. Lääkäri on myös vastuussa potilaan lääketieteellisestä tutkimisesta, taudinmäärityksestä ja siihen liittyvästä hoidosta. Tähän nähden on erityisen tärkeää, että hoidosta vastaava lääkäri osaa potilaan kieltä sillä tavoin, että hän voi antaa potilaslain 5 §:n 1 momentissa tarkoitetun selvityksen ilman ulkopuolista tulkkausapua.

Pellon kunta on järjestänyt kiireellisen hoidon palvelut siten, että päivystysvuoron ollessa Övertorneålla suomenkielisen lääkärin palvelua ei ole voitu varmistaa. Pellon kunta on näin ollen kiireellisen hoidon palveluja järjestäessään rikkonut terveydenhuoltolain 6 §:n 1 momentin säännöstä ja palveluissa on myös edellä mainittuja potilasturvallisuuden vaarantavia puutteita. Hallinto-oikeus katsoo, että aluehallintovirastolla on ollut oikeus määrätä Pellon kunta järjestämään kiireellisen hoidon palvelut päätöksessä määrätyin tavoin sakon uhalla.

Aluehallintovirasto on valituksenalaisen päätöksen perustelujen mukaan ottanut uhkasakon suuruutta harkittaessa huomioon Pellon kunnalle tulevat lisäkustannukset, jos se järjestäisi päivystyksen itse sen sijaan, että palvelut toteutetaan yhteistyössä sopimuskumppanin kanssa. Uhkasakon suuruutta ei tässä tapauksessa voida pitää kohtuuttomana.

Johtopäätökset

Edellä lausuttu huomioon ottaen aluehallintoviraston ei voida katsoa ylittäneen asiassa harkintavaltaansa eikä valituksenalainen päätös ole muutoinkaan lainvastainen.

Asian ovat ratkaisseet hallinto-oikeuden jäsenet Aila Kovala, Anna-Kaisa Marski ja Anu Granat, joka on myös esitellyt asian.

Käsittely korkeimmassa hallinto-oikeudessa

Pellon kunta on valituksessaan vaatinut, että hallinto-oikeuden ja aluehallintoviraston päätökset kumotaan tai että aluehallintoviraston asettamaa 200 000 euron uhkasakkoa joka tapauksessa kohtuullisestaan.

Pellon kunta on perustellut valitustaan muun ohella seuraavasti:

Pellon kunta järjesti 31.12.2015 saakka terveydenhuoltolain 50 §:ssä tarkoitettuun kiireelliseen sairaanhoitoon liittyvän päivystyksen Pellon ja Ruotsin Övertorneån yhteistyönä. Päivystyksestä osa tapahtui Pellossa ja osa Övertorneån puolella Ruotsissa. Päivystysyhteistyö perustui Pellon kunnan ja Ruotsin Norrbottenin läänin maakäräjien väliseen sopimukseen.

Sosiaali- ja terveysministeriö on päätöksellään 9.12.2014 myöntänyt luvan edellä tarkoitetulle järjestelylle 31.12.2015 saakka. Päivystys siirtyi Rovaniemelle Lapin keskussairaalaan 1.1.2016. Valituksenalaisessa aluehallintoviraston päätöksessä tarkoitettu lainvastainen tila on poistunut viimeistään 1.1.2016. Aluehallintoviraston päätöksen ajallinen ulottuvuus on ollut lyhyt.

Päivystyksen ollessa Övertorneålla saatavilla ei ollut aina suomenkielistä lääkäriä. Potilaan ja lääkärin välinen keskustelu tulkattiin tällaisissa, sinänsä harvalukuisissa tilanteissa hoitohenkilökuntaan kuuluvien henkilöiden välityksellä.

Päivystyksen ollessa Övertorneålla siellä työskennelleistä viidestä lääkäristä vain yksi ei ole osannut suomen kieltä. Hän on puhunut ruotsin kieltä. Niissäkin tilanteissa, joissa suomen kieltä osaamaton lääkäri on toiminut hoitavana lääkärinä, työvuorossa on aina ollut suomen kielen taitoista muuta hoitohenkilökuntaa, jotka ovat voineet tulkata ja tulkanneet ruotsin kielestä suomen kielelle sellaisten pellolaisten potilaiden kohdalla, jotka eivät ole taitaneet ruotsin kieltä. Hoitohenkilökunnan kykyä tulkata asiantuntevasti suomesta ruotsiin ja päinvastoin ei ole asiassa missään vaiheessa kyseenalaistettu.

Pello on yksikielinen ja suomenkielinen kunta. Kunnan on terveydenhuoltolain 6 §:n 1 momentin mukaan järjestettävä terveydenhuollon palvelunsa kunnan kielellä. Kysymys on ennen muuta siitä, onko kunta voinut järjestää palvelunsa joiltain osin tulkattuna. Voimassa oleva lainsäädäntö ei poissulje sitä mahdollisuutta, että palvelut tuotetaan käyttäen hyväksi tulkkausta. Lainsäätäjän tarkoitus ei ole ollut, että palvelut järjestelmällisesti tuotettaisiin ja niitä tarjottaisiin tulkkausta hyväksi käyttäen, mutta poikkeuksellisesti palvelujen tarjoaminen tulkkausta hyväksi käyttäen on katsottava sallituksi.

Terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain sisällölle taikka sen esitöissä lausutulle ei voida panna valituksenalaisen asian lopputuloksen kannalta erityistä merkitystä, koska laissa on kysymys puhtaasti ammattipätevyyden edellytyksistä eikä niinkään kielellisten oikeuksien toteutumista ohjaavasta lainsäädännöstä. Mikäli terveydenhuollon ammattihenkilöstä annetun lain sisällölle annetaan valituksenalaisessa asiassa ratkaisevaa merkitystä, on kiinnitettävä huomiota siihen, ettei sanottu laki tai sen esityöt suoraan taikka välillisesti ole esteenä sille, etteikö palveluita tuotettaessa voitaisi käyttää tulkkausta.

Kunnan palveluissa ei ole potilasturvallisuuden vaarantavia puutteita eikä myöskään tällä perusteella aluehallintovirastolla ole ollut oikeutta uhkasakon asettamiseen. Puutteet on hallinto-oikeuden päätöksessä konstruoitu lähinnä potilaslain 5 § 1:n tiedonsaantioikeutta ja terveydenhuollon ammattihenkilöstä annetun lain ammattitaitovaatimusta virheellisesti asiaan soveltaen.

Siinä tapauksessa, että korkein hallinto-oikeus katsoisi kunnan rikkoneen velvollisuuksiaan siten, että aluehallintovirastolla oli oikeus määrätä kunnalle uhkasakko, uhkasakon määrää on soviteltava. Kahdensadantuhannen euron suuruinen uhkasakko on kohtuuton ottaen huomioon, ettei kuntalaisten oikeus hyvään hoitoon saatikka potilasturvallisuus eivät ole konkreettisesti vaarantuneet. Muutkaan potilaiden laissa säädetyt oikeudet eivät ole jääneet toteutumatta taikka vaarantuneet. Lisäksi aika, jonka uhkasakon asettamisen jälkeen päivystyspalvelut oli järjestetty osittain Övertorneålla, oli lyhyt, neljä kuukautta.

Joka tapauksessa käytettävästä kielestä annetut laintasoiset säännökset ovat tulkinnanvaraisia erityisesti tulkkausmahdollisuuden käyttämisen osalta. Myös se, että yhteistyö laajemmin Torniojokilaaksossa on ollut järjestettynä jokseenkin vastaavalla tavalla jo 1970-luvulta alkaen, on otettava huomioon uhkasakon suuruutta harkittaessa, vaikka varsinaista luottamuksensuojaa vallinneelle ja tosiasiassa hyväksytylle tilalle ei annettaisikaan.

Aluehallintovirasto on vaatinut, ettei hallinto-oikeuden päätöstä kumota tai muuteta. Aluehallintovirasto on lausuntonaan lisäksi esittänyt muun ohella seuraavaa:

Aluehallintovirasto on velvoitepäätöksellään tavoitellut laittoman tilan poistamista. Potilasturvallisuusriski on voinut realisoitua myös lyhyellä ajanjaksolla. Lisäksi aluehallintoviraston päätöksen antamisen ajankohtana on kunnalla ollut mahdollisuus hakea poikkeusluvalleen jatkoa, joten mitään varmuutta ei ole ollut sille, että laiton tila korjaantuu itsestään 1.1.2016. Aluehallintovirasto ei ole näin ollen voinut jättää laittoman tilan poistamista koskevaa määräystä antamatta. Poikkeuslupamahdollisuus on voimassa olevaa oikeutta tänäkin päivänä.

Tulkkauksen käyttämisen hyväksyttävyyden osalta kysymyksessä on tulkinta terveydenhuoltolain 6 §:n 1 momentin säännöksestä. Kyse on potilaiden perusoikeutena turvatusta oikeudesta terveyspalveluihin, jotka kyseisen lainkohdan mukaan tulee järjestää kunnan ja siten potilaiden kielellä, tässä tapauksessa suomeksi. Palvelun järjestäminen suomen kielellä tarkoittaa, että välittömästi hoitoa antava terveydenhuollon ammattihenkilö käyttää suomen kieltä. Tulkkausta ei voida pitää hyväksyttävänä, ellei sitä ole säädetty sallituksi.

Tulkkauksesta on säännös kielilain 18 §:n 1 momentissa, johon siis terveydenhuoltolain 6 §:n 1 momentissa viitataan, joten tulkkaukseen turvautuminen on näillä lainkohdilla tähän liittyen tyhjentävästi säännelty. Kielilain 18 §:n 1 momentin sääntely koskee vain tilannetta, jossa potilas käyttää muuta kuin kunnan kieltä. Sellaisesta tilanteesta ei nyt ole kysymys, joten kielilain 18 §:n 1 momentti ei sovellu asiassa.

Väite siitä, että poikkeuksellisesti palvelujen tarjoaminen tulkkausta hyväksi käyttäen on katsottava sallituksi, on perusteeton. Terveydenhuoltolain 6 §:n 2 momentti taas koskee kokonaan eri tilannetta kuin mistä nyt on kyse, eikä siinä mainitulla tulkkausmahdollisuudella muiden pohjoismaiden kansalaisille voida mitenkään perustella kyseessä olevaa menettelyä.

Väite siitä, että muu terveydenhuollon ammattihenkilö kuin lääkäri voisi lääkärin antaman hoidon osalta antaa potilaslain 5 §:n 1 momentin mukaisen selvityksen, on virheellinen. Potilaslain sääntely koskee kaikkia terveydenhuollon ammattihenkilöitä, eikä siihen ole senkään vuoksi voitu säätää nimenomaan lääkärin antamasta tiedonsaantioikeudesta.

Lisäksi jos lääkärin puutteellisen kielitaidon takia joudutaan kutsumaan kolmas henkilö, vaarantuu potilaan perusoikeus, nyt perustuslain 10 §:n mukainen yksityiselämän suoja. Potilaslain 5 §:n 2 momentin säännös on tarkoitettu tilanteeseen, jossa terveydenhuollon ammattihenkilö ei osaa potilaan käyttämää kieltä. Sellaista tilannetta ei kuitenkaan laillisesti voi olla, kun hoitoa annetaan yksikielisessä kunnassa kunnan kielellä tämän kunnan kieliselle potilaalle.

Mikäli valittajan näkemykset hyväksyttäisiin korkeimmassa hallinto-oikeudessa, olisi kyseessä ennakkopäätös siitä, että lääkärin ei tarvitse osata yksikielisen kunnan kieltä silloin, kun yksikielinen kunta järjestää terveydenhuollon palvelunsa kunnan kielellä terveydenhuoltolain 6 §:n 1 momentin mukaisesti. Seuraukset olisivat valtakunnassa katastrofaaliset potilasturvallisuuden ja potilaiden perusoikeuksien kannalta.

Pellon kunta on ilmoittanut, ettei se anna vastaselitystä.

Korkeimman hallinto-oikeuden ratkaisu

Korkein hallinto-oikeus on tutkinut asian. Valitus hylätään. Hallinto-oikeuden päätöstä ei muuteta.

Tällä päätöksellä ei ole ratkaistu sitä, onko aluehallintoviraston päätöksensä tehosteeksi asettama uhkasakko tuomittava maksettavaksi.

Perustelut

Kun otetaan huomioon edellä ilmenevät hallinto-oikeuden päätöksen perustelut ja perusteluissa mainitut oikeusohjeet sekä korkeimmassa hallinto-oikeudessa esitetyt vaatimukset ja asiassa saatu selvitys, hallinto-oikeuden päätöksen muuttamiseen ei ole perusteita.

Asian ovat ratkaisseet oikeusneuvokset Leena Äärilä, Vesa-Pekka Nuotio, Timo Räbinä, Antti Pekkala ja Leena Romppainen. Asian esittelijä Kari Nieminen.

 
Julkaistu 21.3.2018