KHO:2016:58

Vakuutusyhtiö oli tapaturmavakuutuslain (608/1948) mukaisessa korvausvastuussa vahingosta, joka A:lle oli aiheutunut työmatkalla 19.5.2008 sattuneesta liikenneonnettomuudesta. Vakuutusyhtiö oli kieltäytynyt suorittamasta peruspalvelukuntayhtymälle ja kunnalle sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain 13 a §:n 1 momentissa (1363/2004) tarkoitettua täyskustannusmaksua 11.5.2009 alkaen, koska A oli vakuutusyhtiön mukaan mainitusta ajankohdasta alkaen tapaturmavakuutuslain 15 b §:n 7 (1358/2004) momentissa tarkoitetulla tavalla pysyvän laitoshoidon tarpeessa.

Peruspalvelukuntayhtymä vaati hallinto-oikeudessa, että vakuutusyhtiö velvoitetaan suorittamaan täyskustannusmaksua myös 11.5.2009 jälkeiseltä ajalta, koska A ei ollut missään vaiheessa ollut pitkäaikaisessa laitoshoidossa eikä sen tarpeessa. A:n tarvitsema hoito oli 20.4.2010 alkaen järjestetty hänen kotonaan vammaispalvelulain mukaisena, avohoitona pidettävänä palveluasumisena. Hallinto-oikeus tutki vaatimuksen hallintoriita-asiana ja hylkäsi hakemuksen.

Korkein hallinto-oikeus hylkäsi peruspalvelukuntayhtymän valituksen.

Hallinto-oikeuden oli korkeimman hallinto-oikeuden vuosikirjaratkaisusta KHO 2013:149 tarkemmin ilmenevillä perusteilla tullut tutkia hallintoriitana asia, joka koski kuntayhtymän ja kunnan oikeutta saada asiakasmaksulain 13 a §:n 1 momentissa tarkoitettua täyskustannusmaksua vakuutusyhtiöltä.

Täyskustannusmaksua ei tapaturmavakuutuslain 15 b §:n 7 momentin mukaan suoritettu pysyvästä ympärivuorokautisesta laitoshoidosta. Tätä täyskustannusmaksun edellytystä oli tulkittava lainvalmisteluasiakirjoista ilmenevässä vakuutuslaitosten sekä kuntien ja kuntayhtymien välistä kustannusvastuun jakoa koskevassa asiayhteydessä. Tulkintaa ei voitu perustaa kuntayhtymän esittämällä tavalla siihen, oliko A:lle järjestettyjä palveluja sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädännön kannalta pidettävä laitos- vai avohoitona tai oliko julkisessa sosiaali- ja terveydenhuollossa tehty päätöksiä pitkäaikaisesta laitoshoidosta.

A:n toimintakyky oli jäänyt pysyvästi erittäin alhaiseksi. A:n oli katsottava 11.5.2009 lukien olleen pysyvän ympärivuorokautisen laitoshoidon tarpeessa tapaturmavakuutuslain (608/1948) 15 b §:n 7 momentissa (1358/2004) tarkoitetulla tavalla.

Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista 13 a § 1 momentti (1363/2004)

Tapaturmavakuutuslaki (608/1948) 15 b § 7 momentti (1358/2004)

Hallintolainkäyttölaki 69 §

KHO 2013:149

Päätös, josta valitetaan

Helsingin hallinto-oikeus 15.11.2013 nro 13/1129/6

Asian aikaisempi käsittely

Peruspalvelukuntayhtymä (jäljempänä myös kuntayhtymä) on Oulun hallinto-oikeudelle toimittamassaan hallintoriitahakemuksessa vaatinut, että vakuutusyhtiö X velvoitetaan korvaamaan kuntayhtymälle ja kunnalle yhteensä 112 263,68 euroa A:n sairaanhoidosta ja kuntoutuksesta, henkilökohtaisista apuvälineistä ja vammaispalvelulain mukaisesta palveluasumisesta aiheutuneista kustannuksista. Vakuutusyhtiö X on velvoitettava korvaamaan kuntayhtymälle myös jatkossa A:lle kotiin myönnetyn vammaispalvelulain mukaisen palveluasumisen kustannukset ja kuntoutuksen apuvälineistä aiheutuvat kustannukset sekä muut liikennevahingosta aiheutuvat kustannukset täyskustannusperiaatteen mukaisesti.

Kustannukset liittyvät A:n loukkaantumiseen liikenneonnettomuudessa 19.5.2008. Vakuutusyhtiö X on virheellisesti katsonut, että A on pysyvän laitoshoidon tarpeessa ja että vakuutusyhtiö X on velvollinen korvaamaan vain A:lta perityn asiakasmaksun. A on valittanut tästä tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakuntaan, jonka päätöksen 4.11.2010 mukaan A on ollut pysyvän laitoshoidon tarpeessa 11.5.2009 alkaen.

A:ta on hoidettu onnettomuuden jälkeen Oulun yliopistollisessa sairaalassa, Oulun diakonissalaitoksen kuntoutuksessa, fysio- ja toimintaterapiassa ja Invalidiliiton Käpylän kuntoutuskeskuksessa. Tavoitteena on ollut A:n kotiuttaminen, ja hän on kotiutunut 20.4.2010.

A ei ole onnettomuuden jälkeen ollut pysyvässä laitoshoidossa eikä sen tarpeessa, eikä lääkäri ole tehnyt häntä koskevaa pitkäaikaishoidon päätöstä. A ei ole ollut kotipaikkakunnallaan päivääkään laitoshoidossa, koska hänen kotinsa ei ole kuntayhtymän alainen toimintayksikkö, jossa järjestetään pitkäaikaista laitoshoitoa. Kuntayhtymässä on tehty vammaispalvelulain mukaiset päätökset A:n palveluasumisesta hänen tahtonsa mukaisesti.

On väärin, ettei vakuutusyhtiö X ole korvannut vammaispalvelulain mukaisen palveluasumisen menoja kuntayhtymälle. A:n koti ei vastaa laitosolosuhteita, eikä hänen käytössään olevien kotona asumista tukevien apuvälineiden määrällä voida mitata sitä, onko hänen katsottava olevan laitoshoidon tarpeessa. Apuvälineet ovat tavallisia kotona asuvilla liikenneonnettomuuksissa loukkaantuneilla henkilöillä. Nosturin käytöllä estetään A:n avustajan työtapaturmia. Kotona asuminen ei myöskään edellytä hoitotyön koulutuksen saanutta henkilökuntaa, eikä A ole edes ollut kuntayhtymän kotihoidon asiakkaana. A myös haluaa asua kotonaan, joten hänen ei voida katsoa olevan jatkuvan laitoshoidon tarpeessa.

Vakuutusyhtiö X on antanut hakemuksen johdosta selityksen. Hakemus on jätettävä tutkimatta, koska kuntayhtymällä tai kunnalla ei ole sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain (asiakasmaksulaki) 13 a §:n nojalla asianosaisasemaa tapaturmavakuutuslain mukaisessa korvausasiassa. Lisäksi sama asia, joka koskee vakuutetun laitoshoidon tarvetta ja täyskustannusmaksua, on vireillä vakuutusoikeudessa. Mikäli hallinto-oikeus ottaa hakemuksen tutkittavakseen, se on hylättävä tapaturmavakuutuslain 15 b §:n 7 momentin mukaisesti, koska A on tosiasiallisesti ollut pysyvän laitoshoidon tarpeessa 11.5.2009 alkaen. Jos hallinto-oikeus tutkii asian tapaturmavakuutuslain soveltamisen osalta, tulee ratkaisun perusteeksi ottaa tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan 4.11.2010 antama päätös ja myöhemmin annettava vakuutusoikeuden päätös.

A on ollut vakuutusyhtiö X:ssä vakuutettuna lakisääteisellä tapaturmavakuutuksella. Onnettomuus on tapahtunut työmatkalla, joten vakuutusyhtiö X maksaa tapaturmavakuutuslain mukaisia korvauksia työtapaturmasta.

Vakuutusyhtiö X on katsonut päätöksellään 15.12.2009, että A:n hoidosta ei tapaturmavakuutuslain 15 b §:n 7 momentin mukaisesti suoriteta sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksulaissa tarkoitettua täyskustannusmaksua 11.5.2009 alkaen, koska A on ollut mainitusta ajankohdasta alkaen tapaturmavammojen johdosta tosiasiallisesti pysyvän laitoshoidon tarpeessa. Hoidosta korvataan osuus, joka A:lle itselleen asiakasmaksulain perusteella aiheutuu. Myöskään 11.5.2009 jälkeen syntyneitä fysioterapiasta, kuljetuksista ja apuvälinelainauksista aiheutuneita kuluja, jotka kuuluvat pysyvän laitoshoidon ajalta hoidosta perittävään asiakasmaksuun, ei ole korvattu.

Ennen päätöksen antamista vakuutusyhtiö X on pyytänyt laitoshoidon tarpeesta myös tapaturma-asiain korvauslautakunnan lausunnon. Lausunnossa on puollettu päätöksen mukaista kantaa laitoshoidon tarpeesta ja täyskustannusmaksun korvattavuudesta.

Vakuutetun edunvalvojana ja edustajana toimiva äiti on valittanut vakuutusyhtiö X:n päätöksestä tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakuntaan, joka on 4.11.2010 antamassaan päätöksessä katsonut, että vakuutettu tarvitsee jatkuvaa ja ympärivuorokautista toisen henkilön apua kaikissa päivittäisissä itsensä hoitamiseen liittyvissä toiminnoissa kuten liikkumisessa ja ravitsemuksessa. Päätöksestä on valitettu vakuutusoikeuteen.

Laitoshoidon tarpeen arvioinnissa on kiinnitettävä huomiota tosiasiallisiin olosuhteisiin ja ympärivuorokautisen hoidon tarpeeseen, ei niinkään siihen, miten järjestelyt on yksittäisessä tapauksessa toteutettu. Pysyvän laitoshoidon tarvetta tulee arvioida potilaan henkilökohtaiseen toimintakykyyn liittyvän ylläpidon, hoidon ja huolenpidon tarpeen perusteella. Käytännössä tilanteessa, jossa kotona toteutettu hoito on jatkuvaluonteista, ympärivuorokautista ja sairaalahoidonomaista apuvälineineen ja tukitoimineen, on aina tosiasiallisesti kyse laitoshoidosta, mikäli vahingoittuneen omaan toimintakykyyn liittyvät edellytykset itsenäiseen selviämiseen ovat olemattomat.

A on saanut 19.5.2008 sattuneen työtapaturman johdosta erittäin vaikean aivovamman. Lisäksi hänellä on jäykkä neliraajahalvaus, oikeassa kädessä vaikea tahdonalaisten lihasten liikkeidensääntelykeskuksen toimintahäiriö sekä lihasjäykkyys ja hän on pidätyskyvytön. A:n itsenäinen selviytyminen ilman toisen henkilön jatkuvaa tukea ei ole mahdollista. Apuvälinelausunnon mukaan A tarvitsee muun ohella hoitosängyn kaiteineen, peg-letkuravitsemuksen sekä henkilönostimen, suihkupyörätuolin ja lisäksi muita lausunnossa mainittuja apuvälineitä. Myös 13.8.2010 päivätyn palvelusuunnitelman perusteella vakuutettu tarvitsee edelleen ympärivuorokautista laitostyyppistä hoitoa. A:n luona käy kotisairaanhoitaja, kuntohoitaja ja toimintaterapeutti sekä henkilökohtainen avustaja. Lisäksi perheenjäsenet osallistuvat hoitamiseen ympärivuorokautisesti.

A:n hoidosta ei tapaturmavakuutuslain 15 b §:n 7 momentin nojalla suoriteta asiakasmaksulain 13 a §:n 1 momentissa tarkoitettua täyskustannusmaksua. Myöskään 11.5.2009 jälkeisiä fysioterapiakuluja, kuljetuskustannuksia ja apuvälinelainauksia ei korvata, koska ne sisältyvät pysyvän laitoshoidon ajalta perittävään asiakasmaksuun.

Peruspalvelukuntayhtymä on antanut vastaselityksen. Korvausasia tulee käsitellä julkisoikeudellista maksuvelvollisuutta koskevana hallintoriita-asiana. A:n hoito on ollut 11.5.2009 alkaen kuntouttamista ja hän on 20.4.2010 siirtynyt Käpylän kuntoutuskeskuksesta kotiinsa, jossa hänellä on vammaispalvelulain mukainen palveluasuminen.

Oulun hallinto-oikeus on siirtänyt asian Helsingin hallinto-oikeuden käsiteltäväksi.

Hallinto-oikeuden ratkaisu

Helsingin hallinto-oikeus on valituksenalaisella päätöksellään hylännyt hakemuksen.

Hallinto-oikeus on perustellut päätöstään seuraavasti:

Sovellettavat oikeusohjeet

Hallintolainkäyttölain 69 §:n mukaan julkisoikeudellista maksuvelvollisuutta tai muuta julkisoikeudellisesta oikeussuhteesta aiheutuvaa velvollisuutta tai oikeutta koskevan riidan samoin kuin hallintosopimusta koskevan riidan, johon haetaan viranomaisen ratkaisua muuten kuin muutoksenhakuteitse (hallintoriita-asia), käsittelee hallinto-oikeus.

Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain (asiakasmaksulaki) 17 §:n mukaan tämän lain perusteella määrätyt maksut sekä 16 §:n nojalla perittävä viivästyskorko saadaan ulosottaa ilman tuomiota tai päätöstä siinä järjestyksessä kuin verojen ja maksujen perimisestä ulosottotoimin säädetään.

Asiakasmaksulain 13 a §:n 1 momentin mukaan, jos palvelun käyttäjällä on oikeus korvaukseen hoidosta muun muassa tapaturmavakuutuslain tai liikennevakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta annetun lain perusteella, jossa säädetty korvaus määräytyy tapaturmavakuutuslain säännösten mukaan, hoitopalvelun järjestämisestä vastaavalla kunnalla tai kuntayhtymällä on oikeus saada mainittujen lakien perusteella korvausvelvolliselta vakuutuslaitokselta tai Valtiokonttorilta mainituissa laeissa säädetyin edellytyksin maksu, joka vastaa enintään hoitopalvelun järjestämisestä aiheutuneiden kustannusten määrää vähennettynä palvelun käyttäjältä perityllä asiakasmaksulla.

Asiakasmaksulain 13 a §:n 2 momentin (1363/2004) mukaan hoitopalvelun järjestämisestä aiheutuvilla kustannuksilla tarkoitetaan 1 momentissa maksua, jonka kuntayhtymän ulkopuolinen kunta erikoissairaanhoitolain 42 ja 43 §:n nojalla maksaisi kuntayhtymälle asukkaansa hoitokustannuksista, jos hoito tulisi kunnan maksettavaksi. Jos palvelun käyttäjä saa hoitoa kunnan tai kuntayhtymän ylläpitämässä terveyskeskuksessa, sairaalassa tai muussa terveydenhuollon toimintayksikössä, tarkoitetaan palvelun järjestämisestä aiheutuvilla kustannuksilla maksua, joka kansanterveyslain 22 §:n 2 momentin nojalla perittäisiin toisesta kunnasta olevan potilaan kotikunnalta.

Tapaturmavakuutuslain 15 b §:n 1 momentin mukaan 15 §:n 1 momentissa tarkoitetusta julkisena terveydenhuoltona annetusta hoidosta suoritetaan vahingoittuneelle korvauksena häneltä hoidosta sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain (734/1992) perusteella peritty asiakasmaksu. Jollei tässä laissa toisin säädetä, vakuutuslaitoksen on lisäksi suoritettava sairaanhoitopalvelun järjestävälle kunnalle tai kuntayhtymälle hoidon tuottamisesta aiheutuneista kustannuksista sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain 13 a §:n mukaan määräytyvä maksu.

Tapaturmavakuutuslain 15 b §:n 7 momentin mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain 13 a §:n 1 momentissa tarkoitettua maksua ei suoriteta tapaturman aiheuttaman vamman tai sairauden vuoksi annetusta pysyvästä ympärivuorokautisesta laitoshoidosta. Laitoshoitoa ei voida katsoa pysyväksi, ennen kuin hoito on jatkunut yhtäjaksoisesti vähintään kolmen kuukauden ajan.

Asian käsitteleminen hallintoriita-asiana

Asiassa on kysymys asiakasmaksulain 13 a §:ssä säädetystä tapaturmavakuutuksen perusteella korvattavasta sairaanhoitoa koskevasta ns. täyskustannusmaksusta. Peruspalvelukuntayhtymällä ja vakuutusyhtiö X:llä on riitaa kuntayhtymän oikeudesta maksuun työtapaturmassa vahingoittuneen A:n hoidosta, kuntoutuksesta, apuvälineistä ja palveluasumisesta hakemuksessa mainittuina aikoina. Asiassa on ensin selvitettävä, voidaanko kuntayhtymän hakemuksesta tutkia maksua koskeva riitaisuus hallintoriita-asiana.

Asiakasmaksulain 17 §:n nojalla asiakasmaksulain perusteella määrätyt maksut ovat ulosottokelpoisia ilman tuomiota tai päätöstä. Säännöstä asiakasmaksulain perusteella määrättyjen maksujen ulosottokelpoisuudesta ei voi ilman lainsäädännön nimenomaista tukea tulkita laajentavasti siten, että lain 13 a §:ssä tarkoitettu vakuutuslaitokselta perittävä maksu saataisiin lain 17 §:n nojalla ulosottaa ilman tuomiota tai päätöstä siinä järjestyksessä kuin verojen ja maksujen perimisestä ulosottotoimin säädetään. Viranomainen ei näin ollen voi yksipuolisesti ja täytäntöönpanokelpoisesti määrätä ja päättää vakuutuslaitokselta perittävästä maksusta. Viranomainen voi kuitenkin saattaa vakuutusyhtiöön kohdistamansa, asiakasmaksulain 13 a §:ään perustuvan hoitopalvelun järjestämisestä aiheutuneiden kustannusten korvaamista koskevan vaatimuksensa hallintoriita-asiana hallinto-oikeuden ratkaistavaksi.

Kustannusten korvaaminen

Kuntayhtymä on vaatinut itselleen ja kunnalle asiakasmaksulain 13 a §:n 1 momentin nojalla vakuutusyhtiö X:ltä korvausta sairaanhoidosta, kuntoutuksesta, henkilökohtaisista apuvälineistä ja vammaispalveluasumisesta, jotka oli annettu A:lle työmatkalla sattuneen liikenneonnettomuuden seurauksena. A:ta on hoidettu Oulun yliopistollisessa sairaalassa, Oulun Diakonissalaitoksen kuntoutuksessa ja Invalidiliiton Käpylän kuntoutuskeskuksessa. Lisäksi hänelle on annettu fysio- ja toimintaterapiaa. Kuntayhtymä oli lähettänyt vakuutusyhtiö X:lle A:n hoidosta yhteensä 112 263,40 euron laskut. Laskuissa on ollut maksunsaajana 71 183,08 euron osalta kuntayhtymä ja 41 080,32 euron osalta kunta. Vakuutusyhtiö X ei ole kiistänyt vakuutustapahtumaa eikä riitauttanut kuntayhtymälle ja kunnalle asiassa aiheutuneiden sairaanhoitokustannusten määrää sinänsä, mutta on kiistänyt maksuvelvollisuuden perusteen. Vakuutusyhtiö X:n käsityksen mukaan sen tapaturmavakuutuslain 15 b §:n 1 momenttiin perustuvaa korvausvastuuta rajaa tapaturmavakuutuslain 15 b §:n 7 momentti, joka vakuutusyhtiön käsityksen mukaan soveltuu A:n tapaukseen.

Tapaturmavakuutuslain 15 b §:ään ja asiakasmaksulain 13 a §:ään liittyy hallituksen esitys nro 158/2004 vp, joka koskee lakisääteisen tapaturmavakuutuksen ja liikennevakuutuksen sairaanhoitokustannusten täyskustannusvastuun toteuttamista koskevaa lainsäädäntöä.

Tapaturmavakuutuslain 15 b §:n 7 momenttia koskevien hallituksen esityksen yksityiskohtaisten perusteluiden mukaan säännöksessä säädetään laitoshoidon korvaamista koskevasta poikkeuksesta. Ehdotetun 15 a §:n mukaan tapaturmavakuutuslain perusteella korvattavaan sairaanhoitoon kuuluisi myös laitoshoito. Ehdotettavan momentin mukaan asiakasmaksulain 13 a §:n 1 momentissa tarkoitettua kuntalaskutukseen perustuvaa maksua ei kuitenkaan suoritettaisi tapaturmavamman aiheuttamasta pysyvästä ympärivuorokautisesta laitoshoidosta. Tällaisessa tapauksessa ei ole kysymys enää työkyvyn palauttamisen nopeuttamiseen tähtäävästä hoidosta. Siksi tällainen pysyvä laitoshoito jäisi ehdotetun kuntalaskutukseen perustuvan korvausjärjestelmän ulkopuolelle. Perus³teluissa on edelleen todettu, että julkisessa terveydenhuollossa annetusta pysyvästä ympärivuorokautisesta laitoshoidosta voidaan periä potilaalta asiakasmaksulain 7 b ja 7 c §:n mukainen potilaan maksukyvyn mukainen asiakasmaksu. Vakuutuslaitos olisi velvollinen korvaamaan pykälän 1 momentin perusteella pysyvästä ympärivuorokautisesta laitoshoidosta vain työtapaturmassa vahingoittuneelta perityn asiakasmaksun. Laitoshoito voidaan katsoa pysyväksi, jos vahingoittunut tarvitsee pysyvää ja jatkuvaa ympärivuorokautista laitoshoitoa sen jälkeen, kun tapaturmavamman hoitotoimenpiteet ovat päättyneet. Laitoshoitoa ei kuitenkaan pidettäisi tätä lakia sovellettaessa pysyvänä ympärivuorokautisena laitoshoitona ennen kuin hoito on jatkunut yhtäjaksoisesti vähintään kolmen kuukauden ajan.

Asiakasmaksulain 13 §:ää koskevien yksityiskohtaisten perustelujen mukaan hoitopalvelun järjestäjälle maksettavan korvauksen perusteet ja laajuus määräytyisivät tapaturma- ja liikennevakuutuslain sekä tapaturmavakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta ja liikennevakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta annetun lain mukaisesti palvelun käyttäjän korvausoikeutta vastaavasti.

Asiakirjoista saadun selvityksen mukaan A:lle on 19.5.2008 sattuneessa liikenneonnettomuudessa aiheutunut muun muassa erittäin vaikea aivovamma. A:ta on ensin hoidettu Oulun yliopistollisessa sairaalassa, josta hän on siirtynyt Oulun Diakonissalaitoksen kuntoutukseen ja Invalidiliiton Käpylän kuntoutuskeskukseen. Invalidiliiton Käpylän kuntoutuskeskuksen kuntoutusyhteenvedon 12.5.2010 mukaan A on saanut onnettomuudessa monilukuiset aivoruhjeet, kallonpohjan murtuman ja monilukuiset kaularankamurtumat. Vammojen jälkitilan keskeisiä piirteitä ovat liikkeiden ja asennon hallinnan erittäin merkittävät vaikeudet, lihasjänteyden sääntelyn vaikeat häiriöt, puheen muodostuksen ja nielemisen erittäin suuret vaikeudet, virtsarakon, virtsaputken sulkijan ja suolen hermovaurioperäiset toimintahäiriöt, aivovammaan liittyvä diabetes insipidus, lämmönsäätelyn ja hikoilun säätelyn häiriö, vireystason ja univalverytminsäätelyn häiriö sekä paikallisalkuinen epilepsia. A ei kykene liikkumaan tai muodostamaan puhetta ja hänen keskeisin vuorovaikutustapansa on silmien sulkeminen myöntävän vastauksen merkiksi. Hän tarvitsee vammojensa johdosta pysyväis- ja jatkuvaluonteisesti apua useissa eri asioissa suoriutuakseen päivittäisistä toiminnoistaan.

Hallinto-oikeus toteaa, ettei asiassa ole esitetty selvitystä, jonka perusteella olisi aiheellista olettaa, että kuntoutuksellisilla toimenpiteillä voitaisiin merkittävästi parantaa A:n toimintakykyä. A:n ei voida hänen tilastaan saadun selvityksen perusteella katsoa toipuneen onnettomuudesta.

A:ta on työmatkalla 19.5.2008 tapahtuneen liikenneonnettomuuden jälkeen hoidettu yliopistollisessa keskussairaalassa ja kuntoutettu eri laitoksissa. A:n hoidosta ei ollut missään vaiheessa tehty asiakasmaksulain 7 c §:ssä tarkoitettua päätöstä pitkäaikaisesta laitoshoidosta. Annetun hoidon tarkoituksena on ollut kuntouttaa A kotihoitoon, mihin hän on siirtynyt 20.4.2010. Hänen hoitonsa ja kuntoutuksensa ei siten ole tähdännyt työkyvyn mahdollisimman nopeaan palauttamiseen tapaturmavakuutuslain edellyttämällä tavalla.

Kun otetaan huomioon asiassa saatu selvitys A:n terveydentilasta ja siitä johtuvasta hoidon tarpeesta, hallinto-oikeus katsoo, että A on tosiasiallisesti ollut liikenneonnettomuudesta johtuvista syistä tapaturmavakuutuslain 15 b §:n 7 momentissa tarkoitetulla tavalla pysyvässä ympärivuorokautisessa laitoshoidossa hakemuksessa tarkoitettuna aikana. Näin ollen vakuutusyhtiö X:llä ei ole velvollisuutta saman lain 1 momentin nojalla korvata kuntayhtymälle ja kunnalle asiakasmaksulain 13 a §:n 1 momentin nojalla korvattavaksi haettuja kustannuksia. Kuntayhtymällä ja kunnalla ei myöskään ole sanotun lainkohdan perusteella oikeutta saada korvausta A:lle annetusta palveluasumisesta.

Asian ovat ratkaisseet hallinto-oikeuden jäsenet Anja Talja, Sinikka Välitalo ja Laura Palmu, joka on myös esitellyt asian.

Käsittely korkeimmassa hallinto-oikeudessa

Peruspalvelukuntayhtymä on valituksessaan vaatinut, että Helsingin hallinto-oikeuden päätös kumotaan ja vakuutusyhtiö X velvoitetaan korvaamaan kuntayhtymälle ja kunnalle A:n vammaan liittyvästä hoidosta, kuntoutuksesta ja apuvälineistä sekä A:n kotiin järjestetystä vammaispalvelulain mukaisesta palveluasumisesta aiheutuneet ja tulevaisuudessa aiheutuvat kustannukset.

Valittaja on perustellut vaatimuksiaan muun ohella seuraavasti:

A ei täytä laitospotilaan kriteereitä. Avohoidon ja laitoshoidon määrittelyn perusteista annetussa sosiaali- ja terveysministeriön asetuksessa (1507/2007) määritetään perusteet, joiden mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon palvelu on avo- tai laitoshoitoa. Vammaispalvelulain 8 §:n 2 momentin mukaisia asumispalveluja saava henkilö katsotaan avohoidossa olevaksi.

Yksikään A:ta hoitaneista lääkäreistä ei ole tehnyt hänestä laitoshoitopäätöstä. A:lta ei ole peritty asiakasmaksuasetuksen 15 §:ssä tarkoitettuja pitkäaikaisen laitoshoidon maksuja. Vammaispalvelulain mukaisen palveluasumisen henkilökohtainen apu on asiakkaalle maksutonta.

Hoidon ja kuntoutuksen avulla A saatiin kotikuntoiseksi, ja hän kotiutui 20.4.2010. Hänelle myönnettiin vammaispalvelulain mukainen palveluasuminen aluksi kokeiluna omaishoidon tuen avulla. Kokeilun onnistumisen perusteella hänelle on myönnetty 9.8.2010 alkaen vammaispalvelulain mukainen palveluasuminen kodissaan henkilökohtaisen avustajan avulla.

Avohoidossa oleva henkilö voi saada muitakin kunnallisia palveluja kuin kotipalvelua ja kotisairaanhoitoa. Hän voi käydä muun ohella säännöllisesti sairaalassa tai terveyskeskuksessa saamassa sarjahoitoja tai päivä- ja yöhoitoja. Näitä palveluja A ei ole tarvinnut, vaan hän on pärjännyt kotonaan vammaispalvelulain mukaisen palveluasumisen avulla.

Laitoshoidon määrittely hallinto-oikeuden päätöksessä tarkoitetulla tavalla johtaa siihen, että mikäli vammautunut ei kuntoudu työkykyiseksi, vakuutusyhtiö vapautuu korvausvastuusta. Vakuutusyhtiön omalla tulkinnalla laitoshoidosta ei voida ohittaa sosiaali- ja terveysministeriön edellä mainittua asetusta.

A on vammautunut liikenneonnettomuudessa. Mikäli työtapaturmasta vastaavan vakuutusyhtiö X:n ei katsota olevan korvausvastuussa, kolarissa olleen auton liikennevakuutusyhtiönä ollut vakuutusyhtiö Y on velvoitettava korvaamaan vaaditut kustannukset peruspalvelukuntayhtymälle ja kunnalle.

Vakuutusyhtiö X on antanut selityksen ja vaatinut valituksen hylkäämistä. Vakuutettu A on ollut vakuutettuna vakuutusyhtiö X:ssä lakisääteisellä tapaturmavakuutuksella. Hänelle sattunut liikennetapaturma on tapahtunut matkalla kodista työpaikalle, joten vakuutusyhtiö X maksaa vakuutetulle tapaturmavakuutuslain mukaan korvauksia työtapaturmasta.

Tapaturmavakuutuslain 15 b §:n 7 momentissa tarkoitettua pysyvän laitoshoidon tarvetta tulee arvioida potilaan henkilökohtaiseen toimintakykyyn liittyvän ylläpidon, hoidon ja huolenpidon tarpeen perusteella. A on ollut lainkohdassa tarkoitetulla tavalla tosiasiallisesti pysyvän laitoshoidon tarpeessa 11.5.2009 alkaen, mikä seikka on ratkaistu vakuutettua sitovasti vakuutusoikeuden 27.9.2011 antamalla lainvoimaisella päätöksellä. A tarvitsee ympärivuorokautista laitostyyppistä hoitoa. Hänelle on järjestetty kotiin laitoshoitoa vastaavat olosuhteet.

Peruspalvelukuntayhtymä on antanut vastaselityksen. Vakuutusyhtiö X:n A:n terveydentilasta esittämä ei vastaa tilannetta kotiuttamisen aikoihin eikä nykytilannetta. A:lla on arkipäivisin henkilökohtainen avustaja, jolla ei ole sairaanhoidon koulutusta, koska A:n palvelutarpeisiin vastaaminen ei edellytä sairaanhoidon osaamista tai muuta erityisosaamista. A:n riittävä huolenpito on mahdollista turvata avohuollon toimin. Vastaselitykseen on liitetty muun ohella lääkärinlausunto 4.2.2014 ja potilasasiakirjamerkintöjä 22.1.2014.

Korkeimman hallinto-oikeuden ratkaisu

1. Korkein hallinto-oikeus ei tutki peruspalvelukuntayhtymän vakuutusyhtiöön Y kohdistamaa vaatimusta.

2. Korkein hallinto-oikeus hylkää valituksen. Helsingin hallinto-oikeuden päätöksen lopputulosta ei muuteta.

Perustelut

1. Uuden vaatimuksen jättäminen tutkimatta

Korkeimmasta hallinto-oikeudesta annetun lain 2 §:n mukaan korkein hallinto-oikeus käsittelee lainkäyttöasioina ne muutoksenhakua ja ylimääräistä muutoksenhakua koskevat asiat, jotka sen mukaan kuin siitä muualla laissa säädetään kuuluvat korkeimman hallinto-oikeuden toimivaltaan.

Korkeimmalla hallinto-oikeudella ei ole toimivaltaa tutkia peruspalvelukuntayhtymän korkeimmassa hallinto-oikeudessa esittämää vakuutusyhtiöön Y kohdistettua korvausvaatimusta. Tämän vuoksi vaatimus on jätettävä tutkimatta.

2. Pääasia

2.1 Asian käsitteleminen hallintoriita-asiana

Esillä oleva asia koskee sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain (asiakasmaksulaki) 13 a §:ssä (1363/2004) säädettyä lakisääteisen tapaturmavakuutuksen perusteella korvattavaa sairaanhoitoa koskevaa maksua eli niin sanottua täyskustannusmaksua. Peruspalvelukuntayhtymällä ja vakuutusyhtiö X:llä on riitaa siitä, onko kuntayhtymällä ja kunnalla oikeus saada lainkohdassa tarkoitettua maksua vakuutusyhtiöltä sellaisista hoitopalveluista, joita ne ovat järjestäneet A:lle 11.5.2009 alkaen.

Vakuutusyhtiö X on hallinto-oikeudessa katsonut, ettei hallinto-oikeuden olisi tullut ottaa kuntayhtymän vaatimuksia tutkittavaksi hallintoriita-asiana.

Korkein hallinto-oikeus on 26.9.2013 antamassaan vuosikirjaratkaisussa KHO 2013:149 katsonut, että viranomaisen on voitava saattaa riitaisuus, joka koskee sen oikeutta asiakasmaksulain 13 a §:ssä tarkoitettuun maksuun, hallintoriita-asiana hallintotuomioistuimen ratkaistavaksi.

Asiakasmaksulain 13 a §:ää on sittemmin muutettu työtapaturma- ja ammattitautilain (459/2015) säätämisen yhteydessä 1.1.2016 voimaan tulleella lailla (468/2015). Esillä olevassa asiassa sovellettavaksi tulevat kuitenkin asiakasmaksulain aiemmin voimassa olleet säännökset.

Hallinto-oikeuden on tullut tutkia kuntayhtymän ja vakuutusyhtiön välinen riita hallintoriita-asiana edeltä hallinto-oikeuden päätöksestä sekä mainitusta korkeimman hallinto-oikeuden vuosikirjaratkaisusta tarkemmin ilmenevillä perusteilla.

2.2 Kuntayhtymän ja kaupungin oikeus täyskustannusmaksuun

Sovellettavat oikeusohjeet

Asiakasmaksulain 13 a §:n 1 momentin (1363/2004) mukaan, jos palvelun käyttäjällä on oikeus korvaukseen hoidosta muun ohella tapaturmavakuutuslain nojalla, hoitopalvelun järjestämisestä vastaavalla kunnalla tai kuntayhtymällä on oikeus saada lainkohdassa mainittujen lakien perusteella korvausvelvolliselta vakuutuslaitokselta tai Valtiokonttorilta lainkohdassa mainituissa laeissa säädetyin edellytyksin maksu, joka vastaa enintään hoitopalvelun järjestämisestä aiheutuneiden kustannusten määrää vähennettynä palvelun käyttäjältä perityllä asiakasmaksulla.

Tapaturmavakuutuslain (608/1948) 15 b §:n 7 momentin (1358/2004) mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain 13 a §:n 1 momentissa tarkoitettua maksua ei suoriteta tapaturman aiheuttaman vamman tai sairauden vuoksi annetusta pysyvästä ympärivuorokautisesta laitoshoidosta. Laitoshoitoa ei voida katsoa pysyväksi, ennen kuin hoito on jatkunut yhtäjaksoisesti vähintään kolmen kuukauden ajan.

Hallituksen esityksessä lakisääteisen tapaturmavakuutuksen ja liikennevakuutuksen sairaanhoitokorvausten täyskustannusvastuun toteuttamista koskevaksi lainsäädännöksi (HE 158/2004 vp) tapaturmavakuutuslain 15 b §:n 7 momentin yksityiskohtaisissa perusteluissa todetaan seuraavaa:

"Pykälän 7 momentissa säädetään laitoshoidon korvaamista koskevasta poikkeuksesta. Edellä ehdotetun 15 a §:n mukaan tapaturmavakuutuslain perusteella korvattavaan sairaanhoitoon kuuluisi myös laitoshoito. Ehdotettavan momentin mukaan asiakasmaksulain 13 a §:n 1 momentissa tarkoitettua kuntalaskutukseen perustuvaa maksua ei kuitenkaan suoritettaisi tapaturmavamman aiheuttamasta pysyvästä ympärivuorokautisesta laitoshoidosta. Tällaisessa tapauksessa ei ole kysymys enää työkyvyn palauttamisen nopeuttamiseen tähtäävästä hoidosta. Siksi tällainen pysyvä laitoshoito jäisi ehdotetun kuntalaskutukseen perustuvan korvausjärjestelmän ulkopuolelle.

Julkisessa terveydenhuollossa annetusta pysyvästä ympärivuorokautisesta laitoshoidosta voidaan periä potilaalta asiakasmaksulain 7 b ja 7 c §:n mukainen potilaan maksukyvyn mukainen asiakasmaksu. Se voi normaalisti olla enintään 80 prosenttia asiakasmaksulaissa tarkoitetusta potilaan kuukausitulosta. Vakuutuslaitos olisi velvollinen korvaamaan pykälän 1 momentin perusteella pysyvästä ympärivuorokautisesta laitoshoidosta vain työtapaturmassa vahingoittuneelta perityn asiakasmaksun.

Laitoshoito voidaan katsoa pysyväksi, jos vahingoittunut tarvitsee pysyvää ja jatkuvaa ympärivuorokautista laitoshoitoa sen jälkeen, kun tapaturmavamman hoitotoimenpiteet ovat päättyneet. Laitoshoitoa ei kuitenkaan pidettäisi tätä lakia sovellettaessa pysyvänä ympärivuorokautisena laitoshoitona ennen kuin hoito on jatkunut yhdenjaksoisesti vähintään kolmen kuukauden ajan."

Eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunta on hallituksen esityksestä HE 158/2004 vp antamassaan mietinnössä (StVM 28/2004 vp) todennut seuraavaa:

"Tapaturma- ja liikennevahinkopotilaiden pysyvä laitoshoito on esityksessä rajattu vakuutuslaitosten korvausvelvollisuuden ulkopuolelle. Valiokunta toteaa, että tältä osin esitys poikkeaa tapaturma- ja liikennevakuutuksen täyskustannusvastuun lähtökohdasta. Rajausta on perusteltu sillä, että tällaisessa tapauksessa ei ole kysymys enää työkyvyn palauttamisen nopeuttamiseen tähtäävästä hoidosta. Poikkeukseen liittyvänä riskinä voidaan pitää sitä, että se saattaa ohjata vakuutuslaitosten maksusitoumuskäytäntöä siten, että laitoshoito katsotaan pysyväksi ilman riittäviä ja asianmukaisia perusteita. Uudistus saattaa johtaa myös siihen, että henkilö ohjataan kustannusvastuun siirtymisen vuoksi laitoshoitoon kotihoidon sijasta. Saadun selvityksen mukaan tapauksia ei ole nykyisin vuosittain suurta määrää, mutta kustannusten arviointia vaikeuttaa se, että nykyisessä asiakasmaksulainsäädännössä pitkäaikaisen laitoshoidon maksut määräytyvät hoidettavan tulojen mukaan. Yksittäiselle kunnalle poikkeuksella voi olla huomattava ja pitkäaikainen taloudellinen merkitys. Kysymys laitoshoidon maksujen määräytymisestä on saadun selvityksen mukaan vireillä sosiaali- ja terveysministeriössä. Hallituksen esityksen mukaan ehdotetun järjestelmän ulottaminen pysyvään laitoshoitoon selvitetään erikseen."

Asiassa saatu selvitys

A:lle on sattunut liikennetapaturma työmatkalla 19.5.2008. Vakuutusyhtiö X on tapaturmavakuutuslain mukaisessa korvausvastuussa sattuneesta työtapaturmasta.

Tapaturman jälkeen A:ta on hoidettu Oulun yliopistollisessa sairaalassa, Oulun Diakonissalaitoksen kuntoutuksessa ja Invalidiliiton Käpylän kuntoutuskeskuksessa. A on 20.4.2010 siirtynyt hoidettavaksi kotiinsa, jonne hänelle on myönnetty vammaispalvelulain mukainen palveluasuminen, johon on sisältynyt henkilökohtaista apua. Henkilökohtaisen avun tarve on ollut enintään 180 tuntia kuukaudessa. A:n hoitamiseen on lisäksi myönnetty omaishoidon tukea hänen avustamiseensa tarvittaessa iltaisin ja viikonloppuisin.

Kuntayhtymän tänne toimittamasta lääkärinlausunnosta 4.2.2014 ja kotikäynnillä 22.1.2014 tehdyistä potilasasiakirjamerkinnöistä ilmenee muun ohella, että A vammautui liikenneonnettomuudessa toukokuussa 2008 saaden erittäin vaikean aivovamman. A:lla on tetrapareesioireisto. Ravitsemus hoituu PEG-ravitsemusletkun kautta. A ei tuota puhetta, mutta kommunikoi jonkin verran ilmeillä, ääntelyllä ja osittain oikean yläraajan liikkeillä peukaloa koukistamalla tai kädestä puristamalla. A tarvitsee yhden henkilön avun kaikkiin itsestä huolehtimisen toimintoihin. Fysioterapiaselosteiden mukaan potilaan tila on jonkin verran kohentunut pikkuhiljaa. Hoitoon kotona osallistuvista kenelläkään ei ole sairaanhoidollista koulutusta, eikä A ole juuri tarvinnut terveyskeskuksen tai erikoissairaanhoidon käyntejä viimeisten vuosien aikana.

Oikeudellinen arviointi ja lopputulos

Esillä olevassa asiassa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiö X velvollinen suorittamaan peruspalvelukuntayhtymälle ja kunnalle asiakasmaksulain 13 a §:n 1 momentissa tarkoitettua täyskustannusmaksua 11.5.2009 alkaen. Vakuutusyhtiö X:n mukaan tällaista velvollisuutta ei ole, koska A on tuosta ajankohdasta alkaen ollut tosiasiallisesti pysyvän laitoshoidon tarpeessa tapaturmavakuutuslain 15 b §:n 7 momentissa tarkoitetulla tavalla. Kuntayhtymän mukaan vakuutusyhtiö X:llä on maksuvelvollisuus, koska A ei ole ollut eikä ole pysyvässä laitoshoidossa eikä sen tarpeessa.

Asiakasmaksulain 13 a §:n 1 momentista (1363/2004) ilmenee, että niistä edellytyksistä, joilla kunnalla tai kuntayhtymällä on oikeus niin sanottuun täyskustannuskorvaukseen, säädetään vakuutuslainsäädännössä, muun ohella tapaturmavakuutuslaissa. Tapaturmavakuutuslain 15 b §:n 7 momentista (1358/2004) puolestaan ilmenee, ettei maksua suoriteta pysyvästä ympärivuorokautisesta laitoshoidosta ja ettei laitoshoitoa voida katsoa pysyväksi ennen kuin hoito on jatkunut yhtäjaksoisesti vähintään kolmen kuukauden ajan.

Täyskustannusmaksua koskevista lainvalmisteluasiakirjoista ilmenee, että tapaturmavakuutuslain 15 b §:n 7 momentin säännöksen tarkoituksena on ollut rajata vakuutuslaitosten velvollisuutta suorittaa kunnille ja kuntayhtymille täyskustannusmaksua sellaisissa tilanteissa, joissa vakuutustapahtumassa vammautuneen terveydentila ja toimintakyky jää pysyvästi sellaiseksi, että vammautunut tarvitsee jatkuvasti ympärivuorokautista laitoshoitotasoista hoitoa ja huolenpitoa. Tarkoituksena on ollut, että vakuutuslaitoksen kustannusvastuu näissä tilanteissa muodostuu pitkäaikaisesta laitoshoidosta asiakasmaksuasetuksen 15 §:n perusteella perittävän maksun suuruiseksi.

Korkein hallinto-oikeus toteaa, että tapaturmavakuutuslain mukaista edellytystä siitä, ettei maksua suoriteta pysyvästä ympärivuorokautisesta laitoshoidosta, on tulkittava lainvalmisteluasiakirjoista ilmenevässä vakuutuslaitosten sekä kuntien ja kuntayhtymien välistä kustannusvastuun jakoa koskevassa asiayhteydessä. Tulkintaa ei voida perustaa kuntayhtymän esittämällä tavalla siihen, onko järjestettyjä palveluja sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädännön kannalta pidettävä laitos- vai avohoitona tai onko julkisessa sosiaali- ja terveydenhuollossa tehty päätöksiä potilaan tai asiakkaan pitkäaikaisesta laitoshoidosta.

A:n toimintakyky on saadun selvityksen perusteella jäänyt pysyvästi erittäin alhaiseksi. Sillä, että toimintakyky on vuosien mittaan pikkuhiljaa jonkin verran kohentunut, ei ole tässä arviossa merkitystä. Hänen on katsottava olleen tapaturmavakuutuslain 15 b §:n 7 momentissa tarkoitetulla tavalla tosiasiallisesti pysyvän laitoshoidon tarpeessa 11.5.2009 alkaen. Tästä syystä vakuutusyhtiö X:llä ei ole asiakasmaksulain 13 a §:n nojalla velvollisuutta maksaa kuntayhtymälle eikä kunnalle niin sanottua täyskustannusmaksua 11.5.2009 alkaen. Hallinto-oikeuden on tullut hylätä kuntayhtymän tätä koskeva hakemus.

Edellä todettuun nähden ja kun otetaan huomioon korkeimmassa hallinto-oikeudessa esitetyt vaatimukset ja asiassa saatu selvitys, hallinto-oikeuden päätöksen lopputuloksen muuttamiseen ei ole perusteita.

Asian ovat ratkaisseet hallintoneuvokset Irma Telivuo, Anne E. Niemi, Eija Siitari, Outi Suviranta ja Heikki Harjula. Asian esittelijä Marja-Liisa Judström.