Muu päätös 1896/2018

Valitus synnytystoiminnan lopettamista koskevasta päätöksestä

Antopäivä: 23.4.2018
Taltionumero: 1896
Diaarinumero: 5217/2/17
ECLI-tunniste: ECLI:FI:KHO:2018:T1896

Asia Valitus synnytystoiminnan lopettamista koskevasta päätöksestä

Valittaja Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä

Päätös, jota valitus koskee

Pohjois-Suomen hallinto-oikeus 25.9.2017 nro 17/0391/2

Asian aikaisempi käsittely

Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto (jäljempänä myös Valvira) on 7.9.2015 päivätyllä selvityspyynnöllä sekä 9.10. ja 16.12.2015 päivätyillä lisäselvityspyynnöillä pyytänyt Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymältä (jäljempänä myös sairaanhoitopiiri) selvitystä sosiaali- ja terveysministeriön kiireellisen hoidon perusteista ja päivystyksen erikoisalakohtaisista edellytyksistä antaman asetuksen (jäljempänä myös päivystysasetus) 14 §:n edellytysten toteutumisesta Oulaskankaan sairaalan vastasyntyneiden hoidossa.

Sairaanhoitopiiri on 22.2.2016 antanut selityksen sekä 21.3. ja 9.5.2016 lisäselvityksen ja selityksen.

Valvira on 13.6.2016 tekemällään päätöksellä erikoissairaanhoitolain 52 §:n 1 momentin perusteella määrännyt, että synnytystoiminta Oulaskankaan sairaalassa lopetetaan 31.3.2017 mennessä.

Valvira on perustellut päätöstään muun ohella seuraavasti:

Tehostetun valvonnan puuttuminen on keskeinen epäkohta Oulaskankaan sairaalan vastasyntyneiden hoidossa. Valvira ei ole saanut riittävää selvitystä siitä, että vastasyntyneiden hoito voitaisiin sairaalassa saattaa päivystysasetuksen ja potilasturvallisuuden edellyttämälle tasolle. Sairaanhoitopiirin ehdottamat toimenpiteet vastasyntyneiden tehostetun valvonnan järjestämiseksi ovat riittämättömiä. Valvira ei ole saanut luotetta-vaa selvitystä siitä, että tehostettu valvonta voidaan toteuttaa asianmukaisesti hoitohenkilökunnan resurssoinnin ja osaamisen varmistamisen osalta, kun otetaan huomioon sairaalan pienet potilasmäärät. Vastasyntyneiden hoitoon käytössä olevat laitteet ovat puutteellisia. Valvira ei ole saanut luotettavaa selvitystä myöskään siitä, että työnjako Oulaskankaan sairaalan ja Oulun yliopistollisen sairaalan välillä todellisuudessa muuttuisi tehostetun valvontayksikön perustamisen jälkeen.

Vastasyntyneiden hoito Oulaskankaan sairaalassa ei täytä päivystysasetuksen 14 §:n 2 momentin 2 kohdan vaatimuksia valmiudesta lapsen tarvittavaan välittömään hoitoon ja tehostettuun valvontaan, terveydenhuoltolain 8 §:n 1 momentin vaatimuksia laadukkaasta, turvallisesta ja asianmukaisesta toiminnasta eikä terveydenhuoltolain 4 §:n ja 50 §:n 2 momentin vaatimuksia riittävistä voimavaroista ja osaamisesta hoidon laadun ja potilasturvallisuuden toteutumiseksi.

Valvira on katsonut, että potilasturvallisuuden vaarantumisen vuoksi perusteet toiminnan välittömälle keskeyttämiselle ovat olemassa. Synnytystoiminnan välitön keskeyttäminen olisi kuitenkin merkittävämpi potilasturvallisuusriski, minkä vuoksi kuntayhtymälle on varattu kohtuullinen aika järjestää synnytystoimintansa siten, että potilasturvallisuus voidaan kaikilta osin varmistaa.

Käsittely hallinto-oikeudessa

Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri on valituksessaan vaatinut, että Valviran päätös kumotaan ja että päätöksen täytäntöönpano kielletään.

Sairaanhoitopiiri on perustellut valitustaan muun ohella seuraavasti:

Päätös perustuu puutteelliseen ja virheelliseen selvitykseen sekä tosiseikkojen ja selvitysten virheelliseen arviointiin. Valvira tukeutuu päätöksessään vahvasti yhden asiantuntijan eli Jari Petäjän lausuntoon. Petäjä toimii eteläisessä Suomessa HYKS:n lasten ja nuorten sairauksien toimialajohtajana. Petäjä ei ole ollut yhteydessä Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiristä Valviralle selvityksiä antaneisiin tahoihin, joten hänen sairaanhoitopiirin toiminnan ja hoitoketjujen tuntemuksensa ei voi olla riittävä.

Erikoissairaanhoitolain 52 §:ää on sovellettu päätöksessä virheellisesti. Päätöksestä tai selvityspyynnöstä ei käy ilmi, mikä on Valviran tulkitsema potilasturvallisuuden riittävä taso, miten sairaanhoitopiiri voi sen saavuttaa ja mitkä toimenpiteet riittävät tason saavuttamiseen. Harvaan asutuilla alueilla synnytysyksiköiden verkosto on jo nyt harvempi kuin maan tiheään asutuilla seuduilla. Yksikön saavutettavuudella ja toimivalla yhteistyöllä on osaltaan potilasturvallisuutta lisäävä vaikutus. Valvira ei ole yksiselitteisesti osoittanut sairaanhoitopiirin toiminnan vaarantaneen potilasturvallisuutta. Se ei ole myöskään osoittanut, että potilasturvalliseksi koettu toiminta olisi 1.1.2015 voimaan tulleen päivystysasetuksen myötä muuttunut potilasturvallisuutta vaarantavaksi ottaen huomioon sairaanhoitopiirin esittämät korjaavat toimenpiteet.

Valvira ei myöskään ole toiminut tasapuolisesti asiassa. Valittajan käsityksen mukaan Oulaskankaan sairaala on ainoa kuudesta noin 1 000 synnytyksen synnytysyksiköstä, jonka toiminta on päivystysasetuksen 14 §:n nojalla selvitetty ja katsottu vaarantavan potilasturvallisuutta siten, että sen toiminta on lopetettava.

Päätöksen täytäntöönpanon osalta valittaja on todennut, että mahdollisen synnytystoiminnan lopettamista koskevan tuomioistuimen päätöksen täytäntöönpanoon tulee varata riittävä aika.

Valvira on antanut lausunnon.

Sairaanhoitopiiri on vastaselityksessään toistanut valituksessa esitetyt vaatimukset ja perusteet.

Hallinto-oikeus on pyytänyt sosiaali- ja terveysministeriöltä poikkeusluvan myöntämiseen liittyvän lausunnon.

Sairaanhoitopiiri on sosiaali- ja terveysministeriön lausunnon johdosta antamassaan selityksessä viitannut ministeriölle lähettämäänsä poikkeuslupahakemukseen. Sen mukaan Oulaskankaan sairaalaan on perustettu päivystysasetuksen mukainen valvontayksikkö. Valvontayksikön toimintaan liittyvä lisäkoulutus ja osaamisen ylläpito on järjestetty ja toteutetaan yhteistyössä Oulun yliopistollisen sairaalan vastasyntyneiden teho-osaston kanssa. Lastenlääkäripäivystys on toiminut ongelmitta. Vastasyntyneiden lasten hoitolinjoista ja työnjaosta on sovittu yliopistollisen sairaalan neonatologien kanssa.

Valvira on antanut selitykset sosiaali- ja terveysministeriön lausunnosta sekä valittajan lausunnon johdosta antamasta selityksestä. Valvira on selityksessään 21.6.2017 todennut muun ohella, että valvontayksikön perustamisesta huolimatta vastasyntyneiden hoito ei edelleenkään täytä lainsäädännön edellyttämiä laatuvaatimuksia ja potilasturvallisuuden vaatimuksia. Vastasyntyneiden hoitoon ei ole resursoitu lisää hoitohenkilökuntaa. Sitä on resursoitu ainoastaan synnytysten hoitamiseen. Vastasyntyneiden hoitoon ja tehostettuun valvontaan järjestetty toimipaikkakoulutus ei ole riittävä. Pienillä potilasmäärillä myös osaamisen ylläpitäminen jatkossa on riittämätöntä. Päivystävien lastenlääkäreiden osaaminen ja perehtyminen vastasyntyneiden tehostettuun valvontaan on epäselvää. Sairaalassa on vain yksi vakinainen lastenlääkäri, mitä voidaan pitää toimintavarmuusriskinä. Henkilökunnan koulutus ja kokemus vastasyntyneiden hoidossa esiintyvien hätätilanteiden ja tehostetun valvonnan varalle on puutteellista.

Hallinto-oikeus on välipäätöksellään 26.8.2016 kieltänyt valituksenalaisen päätöksen täytäntöönpanon, kunnes valitus on hallinto-oikeudessa ratkaistu tai asiassa toisin määrätään.

Hallinto-oikeuden ratkaisu

Hallinto-oikeus on valituksenalaisella päätöksellään hylännyt sairaanhoitopiirin Valviran päätöksestä tekemän valituksen. Asian käsittelyn vaatima aika hallinto-oikeudessa huomioon ottaen hallinto-oikeus on määrännyt, että synnytystoiminta Oulaskankaan sairaalassa lopetetaan 30.6.2018 mennessä. Asian tultua ratkaistuksi täytäntöönpanon kieltämistä koskeva välipäätös on rauennut.

Hallinto-oikeus on perustellut päätöstään seuraavasti:

Asian selvittäminen

Hallintolain 31 §:n 1 momentin mukaan viranomaisen on huolehdittava asian riittävästä ja asianmukaisesta selvittämisestä hankkimalla asian ratkaisemiseksi tarpeelliset tiedot sekä selvitykset.

Asian käsittelyyn Valvirassa on osallistunut Valvirassa anestesiologian ja tehohoidon erikoislääkäri. Tämän lisäksi Valvira on pyytänyt lausunnon yhdeltä asiantuntijalta. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiriltä on ennen päätöksen tekemistä pyydetty useita selvityksiä, joissa on ollut mahdollisuus tuoda esille sairaanhoitopiirin toimintaa ja hoitoketjuja. Kyseiset selvitykset ovat olleet myös asiantuntijalausunnon antaneen neonatologian alan asiantuntijan dosentti Jari Petäjän käytettävissä. Edellä mainittu huomioon ottaen päätöksen ei voida katsoa perustuneen puutteelliseen tai virheelliseen selvitykseen.

Sovelletut oikeusohjeet

Terveydenhuoltolain 50 §:n (1326/2010) 2 momentin mukaan kiireellisen hoidon antamista varten kunnan tai sairaanhoitopiirin kuntayhtymän on järjestettävä ympärivuorokautinen päivystys. Päivystystä toteuttavassa yksikössä on oltava riittävät voimavarat ja osaaminen, jotta hoidon laatu ja potilasturvallisuus toteutuvat. Päivystyspisteistä ja niiden työnjaosta on sovittava terveydenhuollon järjestämissuunnitelmassa ja erikoissairaanhoidon osalta erikoissairaanhoidon järjestämissopimuksessa. Päivystyspisteistä päätettäessä on otettava huomioon alueen ensihoitopalvelu.

Kiireellisen hoidon perusteista ja päivystyksen erikoisalakohtaisista edellytyksistä annetun asetuksen (782/2014, jäljempänä päivystysasetus) 14 §:n 1 momentin mukaan kunnan tai kuntayhtymän on huolehdittava, että synnytyksiä hoitavassa sairaalassa hoidetaan vähintään noin 1000 synnytystä vuodessa.

Lisäksi synnytyksiä hoitavassa sairaalassa on mainitun pykälän 2 momentin 2 kohdan mukaan oltava välitön valmius sikiön voinnin seurantaan sekä lapsen ja äidin hoidon tarpeen arviointiin, tarvittavaan välittömään hoitoon, tehostettuun valvontaan sekä hoidon edellyttämiin laboratoriotutkimuksiin ja verensiirtoihin sekä nopeasti saatavilla lastentautien erikoislääkäri tai lastentautien hoitoon hyvin perehtynyt lääkäri, jolla on mahdollisuus neuvotella hoidosta lastentautien erikoislääkärin kanssa. Tarvittaessa lastentautien erikoislääkärin on saavuttava nopeasti päivystysyksikköön.

Sosiaali- ja terveysministeriö voi pykälän 3 momentin mukaan myöntää hakemuksesta luvan poiketa 1 momentissa mainitusta edellytyksestä, mikäli palvelun saavutettavuus tai potilasturvallisuus sitä edellyttää.

Terveydenhuoltolain 4 §:n 1 momentin mukaan kunnan on osoitettava riittävästi voimavaroja kunnan peruspalvelujen valtionosuuden perusteena olevaan terveyden ja hyvinvoinnin edistämiseen sekä terveydenhuollon palveluihin. Terveydenhuollon toimeenpanoon kuuluvia tehtäviä varten kunnan tai sairaanhoitopiirin kuntayhtymän käytettävissä on oltava riittävästi terveydenhuollon ammattihenkilöitä.

Kunnan tai sairaanhoitopiirin kuntayhtymän on mainitun lain 5 §:n 1 momentin mukaan huolehdittava siitä, että terveydenhuollon henkilöstö, mukaan lukien sen yksityisen palveluntuottajan palveluksessa oleva henkilöstö, jolta kunta tai kuntayhtymä hankkii palveluja, osallistuu riittävästi terveydenhuollon täydennyskoulutukseen. Täydennyskoulutuksen sisällössä on otettava huomioon henkilöstön peruskoulutuksen pituus, työn vaativuus ja tehtävien sisältö.

Terveydenhuollon toiminnan on saman lain 8 §:n 1 momentin mukaan perustuttava näyttöön ja hyviin hoito- ja toimintakäytäntöihin. Terveydenhuollon toiminnan on oltava laadukasta, turvallista ja asianmukaisesti toteutettua.

Jos erikoissairaanhoidon järjestämisessä tai toteuttamisessa havaitaan potilasturvallisuutta vaarantavia puutteita tai muita epäkohtia taikka toiminta on muutoin tämän lain tai terveydenhuoltolain vastaista, Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto tai aluehallintovirasto voi erikoissairaanhoitolain 52 §:n 1 momentin nojalla antaa määräyksen puutteiden korjaamisesta tai epäkohtien poistamisesta. Määräystä annettaessa on asetettava määräaika, jonka kuluessa tarpeelliset toimenpiteet on suoritettava. Jos potilasturvallisuus sitä edellyttää, toiminta voidaan määrätä välittömästi keskeytettäväksi taikka toimintayksikön, sen osan tai laitteen käyttö kieltää välittömästi.

Saman pykälän 2 momentin mukaan Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto tai aluehallintovirasto voi velvoittaa sairaanhoitopiirin kuntayhtymän noudattamaan 1 momentissa tarkoitettua määräystä sakon uhalla tai uhalla, että toiminta keskeytetään, taikka että toimintayksikön, sen osan tai laitteen käyttö kielletään.

Asiassa saatu selvitys

Oulaskankaan sairaalan synnytys- ja naistentautien osastolla hoidetaan synnytysten lisäksi raskaana olevia sekä gynekologisia leikkauspotilaita. Keisarileikkausvalmius on ympärivuorokautinen, ja päivystävä lastenlääkäri on käytettävissä ympäri vuorokauden. Synnytysmäärät ovat olleet 1042 vuonna 2014, 911 vuonna 2015 ja 901 vuonna 2016. Oulaskankaan lääkärin antamien selvitysten mukaan tehostettua valvontaa eli lapsen voinnin, saturaation, hengityksen ja lisähapen tarpeen seurantaa voidaan toteuttaa osastolla olevassa inkubaattorissa ja tarvittaessa myös kuljetuskaapissa. Mahdollisina hoitotoimenpiteinä voidaan huonokuntoisen vastasyntyneen alkuvirvoittelun lisäksi suorittaa keskosen alkuhoito, intubaatio, surfaktantti ja siirron valmistelu. Jos lapsi tarvitsee tehostettua hoitoa, hänet siirretään Oulun yliopistolliseen sairaalaan. Sinne on siirretty muun muassa iv-hoitoa tarvitsevat hypoglykeemiset vastasyntyneet ja sellaiset vastasyntyneet, jotka tarvitsevat hengityksen tukemista. Myöskään infektioita ei Oulaskankaalla hoideta.

Lastenlääkäri, neonatologi Jari Petäjän 24.11.2015 päivätyn lausunnon mukaan tehostettu valvonta ja hoito kuuluvat yhteen. Lapsiin kohdistuva hoito on Oulaskankaan sairaalassa viritetty vain akuuttia vaihetta ja siirtokuljetusta varten. Sairaalassa ei ole kyvykkyyttä antaa edes perustavaa laatua olevaa hoitoa vastasyntyneille, kuten suonensisäistä hoitoa matalasta verensokerista kärsiville vastasyntyneille. Sairaalassa ei ole mahdollisuutta myöskään muun muassa neurologisten oireiden seurantaan ja hoitoon eikä nasaaliylipainehoitoon. Hoidossa syntyy riskejä vastasyntyneiden joko yli- tai alihoidolle. Esimerkiksi lapsille, jotka tarvitsevat suonensisäistä glukoosihoitoa, päädytään antamaan hoitoa sen sijaan suun kautta. Myös hengitysvaikeuksien asteittain pahentuessa vastasyntynyt päätyy joko olemaan liian pitkään ilman asianmukaista painetukea tai päätyy tarpeettoman aggressiivisen intuboinnin ja sitä seuraavien ventilaatiokompromissien rasittamaksi hengityskoneen puutteen vuoksi. Tehostetun valvonnan puuttumisen vuoksi syntyy riskejä myös optimaalisen hoidon vaihteleville viiveille sekä hoidon komplisoitumismahdollisuuksille. Lievästi sairaiden vastasyntyneiden hoito ei ole hyvää sairaalan tukeutuessa huomattavan lievin perustein toteutettaviin sairaalasiirtoihin.

Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin 15.2.2016 antamasta selvityksestä ilmenee, että Oulaskankaan sairaalaan on tarkoitus perustaa vastasyntyneiden tehostetun valvonnan yksikkö. Sairaanhoitopiirin johtajaylilääkärin 22.2.2016 antaman selityksen mukaan yksikön toteuttaminen on henkilöstöresurssien puolesta vaikeaa.

Oulaskankaan sairaalan tulosalueen johtajan 15.2.2016 antaman selvityksen mukaan sairaala on niin sanottu matalan riskin synnytyssairaala, joten kaikki riskisynnytykset ohjataan Oulun yliopistolliseen sairaalaan. Matalariskisen synnytyksen kulkukaan ei ole ennustettavissa, joten joskus tarvitaan vaihtelevanasteista vastasyntyneen virvoittelua. Lapsiin kohdistuva hoito keskittyy Oulaskankaan sairaalassa vain tähän akuuttiin vaiheeseen. Muiden hoitoa tarvitsevien vastasyntyneiden hoitolinjoista ja työnjaosta on sovittu Oulun yliopistollisen sairaalan neonatologien kanssa. Heidän kanssaan on päätetty esimerkiksi, että alle kaksi kiloa painavat vastasyntyneet siirretään yliopistolliseen sairaalaan, vaikka osa voitaisiin hoitaa Oulaskankaan sairaalassa. Sama koskee infektioepäilyjä ja suonensisäistä nestehoitoa vaativaa vastasyntyneen hypoglykemiaa. Vuonna 2015 yliopistolliseen sairaalaan on siirretty 31 lasta, joista kolmasosa olisi voitu hoitaa Oulaskankaalla. Tulosalueen johtajan selvityksessä on ehdotettu vastasyntyneiden tehostetun valvonnan yksikön perustamista ja työnjaosta sopimista yliopistollisen sairaalan neonatologien kanssa esimerkiksi siten, että lievät hengitysvaikeudet ja matala verensokeri sekä infektiot tapauskohtaisesti hoidetaan Oulaskankaalla. Selvityksen mukaan tehostetun valvonnan yksikön toiminta edellyttää laajaa ja vaativaa lisäkoulutusta henkilökunnalle. Erityisesti nasaaliylipaine- ja hengityskonehoidot vaativat pitkän perehdytyksen. Sairaiden vastasyntyneiden hoidosta kertyvä kokemus olisi Oulaskankaan sairaalassa vähäinen eikä tapahtumia ole riittävästi, jotta taito pysyisi yllä. Tämän vuoksi myös täydennyskoulutustarve olisi jatkuva. Koulutustarve vaatii lisäresursointia.

Täydennyskoulutussuunnitelman 19.2.2016 mukaan koulutukseen osallistuu alkuvaiheessa vähintään seitsemän kätilöä. Noin puolen vuoden perehdytyksen aloittaa neljä kätilöä ja loput kolme puolen vuoden päästä. Myöhemmin koulutusta mahdollistetaan muillekin kätilöille. Lisäksi järjestetään jatkuvaa täydennyskoulutusta.

Sairaanhoitopiirin johtajan ja johtajaylilääkärin 21.3.2016 antaman lisäselvityksen mukaan perehdytys tapahtuu pääsääntöisesti Oulun yliopistollisen sairaalan vastasyntyneiden teho- ja hoitoyksikössä sekä soveltuvin osin myös lasten teho-osastolla. Jatkossa koulutetut kätilöt ovat mukana Oulaskankaan synnytysosaston normaalissa työvuorosuunnittelussa siten, että joku heistä on aina työvuorossa.

Jari Petäjä on lausunnossaan 14.3.2016 todennut, ettei ole uskottavaa, että Oulaskankaalla toimisi harvakseltaan vastasyntyneitä hoitava yksikkö, jossa hoidon taso säilyisi hyvänä eikä ajautumista päivystävien lääkärien toimesta tehtyihin lievästi sairaiden potilaiden siirtopäätöksiin uudelleen tapahtuisi. Pienen yksikön ylläpito käy mahdottomaksi liian vähäisen jatkuvan kokemuksen vuoksi. Petäjä ei usko, että kätilöiden koulutus ja perehdytys sairaiden vastasyntyneiden hoitoon on riittävä kun otetaan huomioon osaamisen ylläpitäminen myös tulevaisuudessa kyseeseen tulevilla potilasmäärillä. Petäjä on myös todennut, että asiakirjoista ei käy ilmi, mitä jatkuva Oulaskankaan kätilöiden täydennyskouluttaminen merkitsee Oulun yliopistollisen sairaalan neonatologisessa toiminnassa. Selvityksestä ei ilmene, onko siellä tilaa ja perehdyttäjiä. Koulutussuunnitelma ei myöskään ota kantaa koulutuksen sisältöön.

Sairaanhoitopiirin 9.5.2016 antaman selvityksen mukaan puolivuotisen toimipaikkaperehdytyksen sisältö on laadittu Oulun yliopistollisen sairaalan Lasten ja nuorten vastuualueen kanssa noudattaen vastasyntyneiden ja keskosten teho- ja hoitoyksikön perehdytysohjelmaa soveltuvin osin. Siihen osallistuu ensivaiheessa ajalla 9.5.‒13.11.2016 kaksi kätilöä, ajalla 22.8.2016‒1.2.2017 kaksi kätilöä ja ajalla 7.11.2016‒7.5.2017 kolme kätilöä. Perehdytysjakson alussa järjestetään kolmen päivän teoriaopetusjakso yhteistyössä Oulun seudun ammattikorkeakoulun kanssa. Ohjelma viedään läpi vuoden kuluessa. Osaamisen ylläpito järjestetään säännöllisesti toistuvina kahden viikon jaksoina sekä simulaatioharjoituksilla, luennoilla ja demonstraatio-opetuksilla yhteistyössä Oulun yliopistollisen sairaalan, Oulaskankaan sairaalan ja Oulun seudun ammattikorkeakoulun kanssa. Suunnitelma sisältää kaksi kahden viikon jaksoa vuodessa. Perehdytys- ja ylläpitojaksoilla olevat kätilöt voivat osallistua Lasten ja naisten vastuualueella järjestettäviin lisäkoulutuksiin kuten laitekoulutukseen sekä keskosten ja vastasyntyneiden lääkehoitoon. Selvityksen liitteenä on kolmipäiväisen teoriakoulutuksen yksityiskohtainen ohjelma.

Sosiaali- ja terveysministeriön hallinto-oikeuden pyynnöstä 17.5.2017 antamasta lausunnosta ilmenee, että ministeriön päivystysasetuksen 14 §:n 3 momentin nojalla antama lupa poiketa 1 000 synnytyksen määrästä on tällä hetkellä voimassa Mikkelin ja Kainuun keskussairaaloissa 31.12.2020 asti ja Länsi-Pohjan keskussairaalassa 31.12.2018 asti. Kaikissa kolmessa keskussairaalassa on lastentautien osasto, keskosten hoitoon erikoistunut yksikkö ja varsin laaja lastentautien polikliininen toiminta sekä varsin laaja lastentautien virkapohja käsittäen useita virkasuhteessa olevia lastentautien erikoislääkäreitä. Niillä on keskussairaaloina myös ympärivuorokautinen laboratorio, kuvantamisen sekä verikeskuksen toiminta sekä muun muassa sisäelinkirurgian päivystys, jota voidaan tarvita vaikeiden synnytysten yhteydessä. Perustana poikkeusluvalle on ollut pitkät etäisyydet laajan päivystyksen sairaaloihin tai suurempiin synnytyssairaaloihin. Keskussairaaloina niiden toiminnalle on usean sivuavan erikoisalan tuki.

Valviran ministeriön lausunnon johdosta antaman vastineen mukaan Oulaskankaan sairaalassa ei ole lastentautien vuodeosastoa. Sairaalassa toimii vain yksi vakinainen lastentautien erikoislääkäri, joka tekee pääasiassa polikliinista työtä. Sairaalassa hoidetaan kirurgisesti pääasiassa ortopedisia, urologisia ja päiväkirurgisia potilaita. Siellä toisin kuin keskussairaaloissa ei hoideta laaja-alaista sisäelinkirurgiaa. Oulaskankaan sairaalassa ei myöskään ole teho-osastoa eikä siten tehohoidon osaamista ja tukea.

Oikeudellinen arviointi ja hallinto-oikeuden johtopäätökset

Oulaskankaan sairaalan lääkärin ja tulosalueen johtajan antamista selvityksistä ilmenee, että lapsiin kohdistuva hoito keskittyy Oulaskankaan sairaalassa vain aivan akuuttiin vaiheeseen. Jos lapsi tarvitsee tehostettua hoitoa, hänet siirretään Oulun yliopistolliseen sairaalaan. Sinne on siirretty muun muassa iv-hoitoa tarvitsevat hypoglykeemiset vastasyntyneet ja sellaiset vastasyntyneet, jotka tarvitsevat hengityksen tukemista. Oulaskankaan sairaalassa ei hoideta myöskään infektioita. Petäjän lausunnon mukaan se, että sairaalassa ei ole kyvykkyyttä antaa edes perustavaa laatua olevaa hoitoa vastasyntyneille, aiheuttaa riskejä vastasyntyneiden joko yli- tai alihoidolle. Esimerkiksi lapsille, jotka tarvitsevat suonensisäistä glukoosihoitoa, päädytään antamaan hoitoa sen sijaan suun kautta. Tehostetun valvonnan puuttumisen vuoksi syntyy riskejä myös optimaalisen hoidon vaihteleville viiveille sekä hoidon komplisoitumismahdollisuuksille. Edellä kerrottujen seikkojen perusteella Oulaskankaan sairaalan synnytystoiminnassa on lapsen tarvitseman välittömän hoidon ja tehostetun valvonnan osalta potilasturvallisuutta vaarantavia puutteita.

Valittaja on Valviralle antamissaan selvityksissä ilmoittanut, että Oulaskankaan sairaalaan perustetaan vastasyntyneiden tehostetun valvonnan yksikkö ja sairaalan henkilökunnalle annetaan sen vaatima täydennyskoulutus. Selvityksen mukaan aluksi yhteensä seitsemän kätilöä osallistuu puoli vuotta kestävään perehdytysjaksoon Oulun yliopistollisen sairaalan vastasyntyneiden teho- ja hoitoyksikössä sekä soveltuvin osin myös lasten teho-osastolla siten, että kaikki seitsemän ovat osallistuneet perehdytykseen toukokuuhun 2017 mennessä.

Osaamisen ylläpito on sairaanhoitopiirin selvityksen mukaan tarkoitus järjestää säännöllisesti toistuvina kahden viikon jaksoina sekä simulaatioharjoituksilla, luennoilla ja demonstraatio-opetuksilla yhteistyössä Oulun yliopistollisen sairaalan, Oulaskankaan sairaalan ja Oulun seudun ammattikorkeakoulun kanssa. Valittajan sosiaali- ja terveysministeriölle lähettämästä poikkeuslupahakemuksesta ilmenee, että valvontayksikkö on sittemmin perustettu Oulaskankaan sairaalaan ja sen toimintaan liittyvä edellä mainittu lisäkoulutus ja osaamisen ylläpito on järjestetty.

Valittajan esittämästä selvityksestä voidaan todeta, että henkilökunta on resursoitu ainoastaan synnytysten hoitamiseen. Asiassa ei ole tullut ilmi, että vastasyntyneiden hoitoon olisi erikseen resursoitu lisää henkilökuntaa. Myös sairaanhoitopiirin johtajaylilääkäri on 22.2.2016 antamassaan selityksessä pitänyt tehostetun valvonnan yksikön toteuttamista henkilöstöresurssien puolesta vaikeana. Petäjä on lausunnossaan henkilökunnan osaamisen varmistamisen osalta todennut, ettei usko, että sairaanhoitopiirin selvityksessä esitetty kätilöiden koulutus ja perehdytys sairaiden vastasyntyneiden hoitoon on riittävä kun otetaan huomioon osaamisen ylläpitäminen myös tulevaisuudessa kyseeseen tulevilla potilasmäärillä. Myös sairaanhoitopiirin omassa selvityksessä on tuotu esille tehostetun valvonnan yksikön toiminnan edellyttämä laaja ja vaativa lisäkoulutus henkilökunnalle sekä se, että täydennyskoulutustarve on sairaiden vastasyntyneiden hoidosta kertyvän vähäisen kokemuksen vuoksi jatkuva. Hoidon tason saavuttamista ja ylläpitämistä vaikeuttaa myös se, että Oulaskankaan sairaalassa ei ole lastentautien osastoa. Sairaalassa lisäksi toimii vain yksi vakinainen lastentautien erikoislääkäri, joka tekee pääasiassa polikliinista työtä. Kyseessä on aluesairaala, jolta, toisin kuin keskussairaaloilta, puuttuu sivuavien erikoisalojen tuki. Oulaskankaan sairaalassa hoidetaan kirurgisesti pääasiassa ortopedisia, urologisia ja päiväkirurgisia potilaita. Siellä ei hoideta laaja-alaista sisäelinkirurgiaa. Oulaskankaan sairaalassa ei myöskään ole teho-osastoa eikä siten tehohoidon osaamista ja tukea. Edellä kerrottujen seikkojen perusteella ja kun otetaan huomioon se, että hoidossa tapahtuvat virheet voivat vaikuttaa lapsen koko elinaikaan, hallinto-oikeus katsoo, että Oulaskankaan sairaalan synnytystoiminnassa on riittämättömien voimavarojen ja osaamisen vuoksi potilasturvallisuutta varantavia puutteita tehostetun valvonnan yksikön perustamisesta huolimatta. Asiassa ei ole tuotu esille sellaisia seikkoja, joiden perusteella hallinto-oikeus voisi arvioida asiaa toisin. Valvira on näin ollen voinut määrätä, että synnytystoiminta Oulaskankaan sairaalassa lopetetaan.

Tasapuolista kohtelua koskevan väitteen osalta hallinto-oikeus toteaa, että sosiaali- ja terveysministeriön antaman lausunnon mukaan ministeriön päivystysasetuksen 14 §:n 3 momentin nojalla antama lupa poiketa 1 000 synnytyksen määrästä on tällä hetkellä voimassa kolmella sairaalalla. Ne ovat kaikki keskussairaaloita, joissa on lastentautien osasto, keskosten hoitoon erikoistunut yksikkö ja varsin laaja lastentautien polikliininen toiminta sekä varsin laaja lastentautien virkapohja. Tähän nähden hallinto-oikeus katsoo, ettei Valviran päätöksen voida katsoa valittajan väittämällä tavalla loukkaavan tasapuolisen kohtelun periaatetta.

Valituksenalaisen päätöksen kumoamiseen ei siten ole esitetty syytä.

Asian ovat ratkaisseet hallinto-oikeuden jäsenet Aila Kovala, Anna-Kaisa Marski, joka on myös esitellyt asian, ja Riitta Arjas.

Käsittely korkeimmassa hallinto-oikeudessa

Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä on valituksessaan vaatinut, että korkein hallinto-oikeus kumoaa hallinto-oikeuden päätöksen ja kieltää päätöksen täytäntöönpanon.

Sairaanhoitopiiri on uudistanut hallinto-oikeudelle osoittamassaan valituksessa esitetyt perustelut ja esittänyt perusteluinaan lisäksi seuraavaa:

Hallinto-oikeudella ei ollut päätöstä tehdessään käytettävissä ajantasaista tietoa Oulaskankaan sairaalan nykytilanteesta, joten päätös perustuu vanhentuneisiin tietoihin. Hallinto-oikeuden käsittelyn aikana on Oulaskankaan sairaalaan perustettu päivystysasetuksen mukainen tehostetun valvonnan yksikkö VaaVila 1.3.2017. Siellä on kaksi tehostetun valvonnan huonetta, potilaiden kylpyhuone, maitokeittiö, lääkehuone ja lastenlääkärin/vieripoliklinikan huone sekä yksityishuone/perhehuone -mallinen vierihoito. Valvontayksikössä on ympärivuorokautinen lääkäri- ja hoitajavalmius huonokuntoiselle vastasyntyneelle ja toiminta on käynnissä suunnitellusti.

Oulaskankaalla hoidetaan nyt vastasyntyneen lievempiä hengitysvaikeuksia ja kosteakeuhkoisuutta nasaaliylipaineella tai korkeavirtausviiksillä sekä alhaista verensokeritasoa suonensisäisellä sokerihoidolla ja infektioita suonensisäisillä antibioottihoidoilla. VaaVilan toiminta on käynnistynyt onnistuneesti. Aiempaa suurempi osa hoidosta tapahtuu nyt Oulaskankaalla. VaaVilassa on ajanjaksolla 1.3.‒29.8.2017 hoidettu 32 lasta eli 5,6 prosenttia syntyneistä. Aiemmin lähes kaikki tehostettua valvontaa tarvitsevat lapset siirrettiin Ouluun. Siirtoja Ouluun on edellä mainittuna ajanjaksona tehty kuusi kappaletta (1,4 prosenttia syntyneistä). Vastaavana aikana vuonna 2016 siirtoja oli 20 kappaletta (4,2 prosenttia syntyneistä). Alkuvuoden 2017 siirtoja on ollut 6 kappaletta, ennen VaaVilaa osuus oli 4,7 prosenttia. Oulaskankaalle ohjataan edelleen vain matalan riskin synnyttäjiä. Synnytysten määrä oli 911 vuonna 2015, 901 vuonna 2016 ja ennuste vuodelle 2017 on 850.

Tehostetun valvonnan yksikön avaamisen lisäksi Oulaskankaan synnytyksiä hoitavien kätilöiden koulutusta on lisätty. Seitsemän kätilöä on käynyt Oulun yliopistollisessa sairaalassa (jäljempänä myös OYS) puolen vuoden mittaiset koulutukset. Kätilöiden osaamista pidetään yllä jatkuvilla kertauskoulutuksilla, jotka on aloitettu syyskuussa. Koulutuksen käyneet kätilöt kouluttavat koko muun osaston henkilökunnan esimerkiksi tehostetun valvonnan laitteisiin, kanyloinnin avustamiseen ja nenämahaletkun laittoon. Koko henkilökunta antaa näyttöjä hengitystukilaitteiston kokoamisesta ja käyttökuntoon saattamisesta.

Henkilökunnalle pidetään vuosittain koulutuksia ja kertauksia tarvittavien laitteiden ja välineiden käytöstä sekä lastenlääkärin avustamisesta eri toimenpiteissä. Elvytyskoulutuksia pidetään säännöllisesti. Oulaskankaalla on yksi vakinainen lastenlääkäri ja käytettävissä neljä gynekologia. Vastasyntyneen hoitoon perehtyneitä lastenlääkäreitä on ollut käytettävissä yliopistosairaalasta ja keskussairaaloista.

Edellä mainittujen toiminnallisten muutosten lisäksi on vieripoliklinikan ajanvaraustoiminta käynnistynyt lokakuussa 2016. Vieripoliklinikalle on hankittu kotisinivalohoitoa varten uusi sinivalolaite. Vieripoliklinikka- toimintaa varten on päivitetty hoito- ja toimintaohjeet OYS:n vieripoliklinikan ohjeita mukaillen. Vieripoliklinikka toimii ajanvarausperusteisesti seitsemänä päivänä viikossa ja toiminta on muotoutunut yksikön vakiintuneeksi käytännöksi. Hoitajakäynnit ovat lisääntyneet, viimeisten 6 kuukauden aikana on ollut noin 200 käyntiä. Vastaava lääkärikäyntimäärä on ollut 65.

Oulaskankaan sairaalan suoritettua yllä mainitut toimenpiteet sen toiminta täyttää päivystysasetuksen 14 §:n 2 momentin 2 kohdan vaatimukset valmiudesta lapsen välittömään hoitoon ja tehostettuun valvontaan, terveydenhuoltolain 8 §:n 1 momentin vaatimukset laadukkaasta, turvallisesta ja asianmukaisesta toiminnasta sekä terveydenhuoltolain 4 §:n ja 50 §:n 2 momentin vaatimukset riittävistä voimavaroista ja osaamisesta hoidon laadun ja potilasturvallisuuden toteutumiseksi.

Valvira on viitannut 13.6.2016 antamaansa päätökseen ja hallinto-oikeudelle antamiinsa lausuntoihin ja esittänyt lisäksi lausuntonaan muun ohella seuraavaa:

Valituksen mukaan Oulaskankaan sairaalassa on tehostetun valvonnan yksikön perustamisen jälkeen hoidettu lievästi sairaita vastasyntyneitä ja tavanomaisimpia vastasyntyneiden sairauksia (kuten suonensisäistä nestehoitoa joko tulehduksen tai alhaisen verensokerin vuoksi tarvitsevia lapsia). Myös ainakin joitain lievistä hengitysvaikeuksista kärsiviä lapsia on hoidettu. Lasten hengitystä on tarvittaessa tuettu nasaaliylipaineella tai korkeavirtaushappiviiksillä.

Sairaanhoitopiirin valituksesta ei käy ilmi, onko Oulaskankaan sairaalan tehostetun valvonnan yksikköön hankittu kaikki asianmukaiset hoitotarvikkeet (kuten hengityskone, jota voidaan tarvita myös lasten siirtokuljetuksissa Oulun yliopistolliseen sairaalaan sekä avohoitopöytä ja siihen tarvittavat monitorit ynnä muut laitteet). Varsinkin hengityskonehoidon puuttuminen on ollut merkittävä epäkohta vastasyntyneiden hoidossa Oulaskankaan sairaalassa. Asianmukaisten terveydenhuollon laitteiden ja hoitotarvikkeiden puuttuminen tehostetun valvonnan yksikössä vaarantaa potilasturvallisuutta.

Valituksen mukaan OYS:aan on siirretty tehostetun valvonnan yksikön perustamisen jälkeen vähemmän vastasyntyneitä kuin edellisenä vuonna. Valituksesta eivät käy tarkemmin ilmi lääketieteelliset syyt, joiden vuok-si vastasyntyneitä on hoidettu Oulaskankaan sairaalassa tehostetun valvonnan yksikössä tai siirretty hoitoon OYS:aan. Valituksesta ei myöskään käy ilmi, millainen työnjako ja ohjeistus Oulaskankaan sairaalan ja OYS:n välillä on tällä hetkellä vastasyntyneiden hoidosta. Valvira ei siten pysty arvioimaan, onko vastasyntyneiden hoito ja työnjako Oulaskankaan sairaalan ja OYS:n välillä toteutunut asianmukaisesti. Epäselvä työnjako ja kirjallisten ohjeiden puuttuminen Oulaskankaan sairaalan ja OYS:n työnjaon välillä vaarantaa potilasturvallisuutta.

Sairaanhoitopiiri ei ole valituksessaan antanut selvitystä siitä, että kaikki tehostetussa hoidossa ja sen järjestämisessä havaitut puutteet (kuten puutteet hoitotarvikkeiden sekä Oulaskankaan sairaalan ja OYS:n työnjaon osalta) on korjattu asianmukaisesti. Valvira viittaa muiden hoidon järjestämisessä olevien puutteiden osalta 13.6.2016 antamaansa päätökseen. Valvira katsoo, että tehostetun valvonnan järjestämisessä Oulaskankaan sairaalassa on edelleen puutteita, jotka vaarantavat potilasturvallisuutta.

Oulaskankaan sairaalaan ohjataan yleisen käytännön mukaisesti vain matalan riskin synnyttäjiä, ja riskisynnyttäjät ohjataan hoitoon OYS:aan. Vaikka Oulaskankaan sairaalassa hoidetaan vain matalan riskin synnytyksiä, synnytyksen kulku ei ole aina etukäteen ennakoitavissa. Synnytyksen aikana voi tulla päivystyksellinen hätätilanne, joka edellyttää asianmukaista valmiutta muun muassa vastasyntyneen tehostettuun valvontaan ja hoitoon, jotta potilasturvallisuus pystytään varmistamaan.

Valituksen mukaan seitsemän kätilöä on käynyt vastasyntyneiden tehohoitoon liittyvän puolen vuoden mittaisen koulutuksen OYS:ssa. Vastasyntyneiden tehostettu valvonta ja hoito edellyttävät erityisosaamista, kuten lasten tehohoitoon perehtyneitä sairaanhoitajia. Valvira katsoo, että kätilöiden puolen vuoden koulutus ei ole riittävä, jotta he voisivat koulutuksen jälkeen itsenäisesti hoitaa erittäin vaativaakin tehostettua valvontaa vaativia vastasyntyneitä. Yleensä tehohoito tai tehovalvonta edellyttää noin vuoden toimipaikkakoulutusta, jonka jälkeen vasta on mahdollista hoitaa potilaita itsenäisesti. Tällöinkin vaativimpien potilaiden kohdalla tarvitaan edelleen tukea muulta henkilökunnalta. Oulaskankaan sairaalassa kätilöt joutuvat puolen vuoden koulutuksen jälkeen hoitamaan potilaita itsenäisesti ja käytännössä yksin henkilökunnan vähäisen resurssoinnin vuoksi (korkeintaan yksi täydennyskoulutettu kätilö tehostetussa valvonnassa/työvuoro). Valvira katsoo tämän vaarantavan potilasturvallisuutta.

Valituksen mukaan koulutuksen käyneet kätilöt kouluttavat osaston koko muun henkilökunnan vastasyntyneiden tehostettuun valvontaan (esimerkiksi tehostetun valvonnan laitteisiin, kanyloinnin avustamiseen ja nenämahaletkun laittoon). Valvira katsoo, että toiminta ei ole tältä osin asianmukaista. Vastasyntyneiden tehostettu valvonta edellyttää laaja-alaista erityisosaamista sairaiden vastasyntyneiden hoidossa, eikä pelkkä tiettyjen toimenpiteiden tekeminen tai toimenpiteissä avustaminen vielä anna valmiuksia hoitaa vastasyntyneitä tehostetun valvonnan yksikössä. Tehostettu valvonta edellyttää pitkäaikaista toimipaikkakoulusta sellaisessa yksikössä, jossa on riittävästi potilaita ja myös vaativampaa tehostettua valvontaa edellyttäviä potilaita, kuten OYS:ssa. Myös koulutusta antavan henkilökunnan tulee olla asianmukaisesti perehtynyt sairaiden vastasyntyneiden hoitoon.

Valituksen mukaan kätilöiden osaamista ylläpidetään jatkuvilla kertauskoulutuksilla, jotka on aloitettu syyskuussa 2017. Koko henkilökunnalle pidetään vuosittain koulutuksia ja kertauksia tarvittavien laitteiden ja välineiden käytöstä sekä lastenlääkärin avustamisesta toimenpiteissä. Elvytyskoulutuksia pidetään säännöllisesti.

Valituksessa ei tuoda tarkemmin esille, miten kätilöiden jatkuva kertauskoulutus ja osaamisen ylläpitäminen on järjestetty. Valvira viittaa 13.6.2016 antamaansa päätökseen, jonka mukaan kätilöille on ollut tarkoituksena järjestää yhteensä neljä viikkoa vuodessa lisäkoulutusta. Valvira katsoo, että osaamisen ylläpitäminen on mahdotonta kyseessä olevilla koulutusmäärillä, varsinkin kun otetaan huomioon tehostettua valvontaa vaativien lasten koulutuksellisesti katsoen vähäinen määrä Oulaskankaan sairaassa.

Oulaskankaan sairaalasta on aiempina vuosina siirretty noin 30 lasta vuodessa hoitoon OYS:aan, mikä tarkoittaa, että Oulaskankaan sairaalassa olisi kuukaudessa noin kaksi lasta, jotka edellyttävät tehostettua valvontaa. Synnytysten määrät Oulaskankaan sairaalassa lisäksi vähenevät jatkuvasti, minkä vuoksi myös tehostettua valvontaa vaativien lasten määrä tulee vähenemään. Henkilökunnan osaamisen ylläpitäminen Oulaskankaan sairaalassa kyseessä olevilla potilasmäärillä on Valviran näkemyksen mukaan mahdotonta. Henkilökunnalle kertyy liian vähän kokemusta tehostettua valvontaa vaativien lasten hoidosta, jotta ammattitaito pysyisi yllä. Vaativampaa tehostettua hoitoa edellyttäviä potilaita (esimerkiksi hengityskonehoito) on vain muutama vuodessa, eikä kokemusta näiden lasten hoidosta kerry juuri lainkaan. Asianmukaista am-mattitaitoa ei pystytä ylläpitämään edes joidenkin viikkojen tai kuukausien mittaisella täydennyskoulutuksella OYS:ssa.

Valvira pitää lisäksi epäasianmukaisena sitä, että tehostetun valvonnan yksikkö on toiminut noin puoli vuotta ennen kuin kätilöiden kertauskoulutus on aloitettu syyskuussa 2017. Kertauskoulutuksessa on siten ollut puolen vuoden tauko, mitä Valvira pitää moitittavana ottaen huomioon vastasyntyneiden tehostetun valvonnan vaatimukset, pienet potilasmäärät ja kätilöiden lyhyt, vain puolen vuoden koulutus tehostettuun valvontaan.

Sairaiden vastasyntyneiden hoitoon ei ole myöskään resurssoitu lisää hoitajia. Puolen vuoden koulutuksen käyneet kätilöt ovat mukana synnytysosaston normaalissa toiminnassa ja työvuorosuunnittelussa. Valvira katsoo, että vastasyntyneiden tehostettu valvonta edellyttää siihen erikseen resurssoitua henkilökuntaa. Pohjois-Suomen sairaanhoitopiirin valituksesta ei käy ilmi, miten vastasyntyneiden hoito ja synnytysten hoito turvataan siinä tapauksessa, että Oulaskankaan sairaalan tehostetun valvonnan yksikössä on hoitoa vaativia vastasyntyneitä.

Valituksen mukaan Oulaskankaalla on yksi vakituinen lastenlääkäri, ja vastasyntyneiden hoitoon perehtyneitä lastenlääkäreitä on ollut käytettävissä yliopistosairaalasta ja keskussairaaloista. Valvira viittaa 13.6.2016 antamaansa päätökseen, jonka mukaan vain yksi vakituinen lastenlääkäri on toimintavarmuusriski. Valvira on Pohjois-Suomen hallinto-oikeudelle 21.6.2017 antamassaan lausunnossaan katsonut, että potilasturvallisuus on Oulaskankaan sairaalassa vakavasti vaarantunut muun muassa joulun 2016 ja pääsiäisen 2017 aikaan, jolloin sairaalassa on ollut kahden päivän tauko lastenlääkäreiden saatavuudessa. Valvira toteaa, että Pohjois-Suomen sairaanhoitopiirin valituksesta ei käy ilmi, ovatko päivystävät lastenlääkärit riittävästi perehtyneet vastasyntyneiden tehostettuun valvontaan ja muun muassa hengityskonehoitoon, ja miten lääkäreiden osaamista vastasyntyneiden tehostettuun valvontaan ylläpidetään.

Vaikka Oulaskankaan sairaalaan on perustettu vastasyntyneiden tehostetun valvonnan yksikkö, vastasyntyneiden tehostettua valvontaa ei ole järjestetty asianmukaisesti, erityisesti hoitohenkilökunnan resursoinnin ja henkilökunnan osaamisen varmistamisen osalta, kun otetaan huomioon Oulaskankaan sairaalan pienet potilasmäärät. Tämä vaarantaa vakavasti potilasturvallisuutta.

Vastasyntyneiden hoito Oulaskankaan sairaalassa ei täytä valtioneuvoston kiireellisen hoidon perusteista ja päivystyksen erikoisalakohtaisista edellytyksistä annetun asetuksen (583/2017) 18 §:n 2 momentin 3 kohdan vaatimuksia valmiudesta lapsen tarvittavaan välittömään hoitoon ja tehostettuun valvontaan, terveydenhuoltolain 8 §:n 1 momentin vaatimuksia laadukkaasta, turvallisesta ja asianmukaisesta toiminnasta eikä terveydenhuoltolain 4 §:n ja 50 §:n 6 momentin vaatimuksia riittävistä voimavaroista ja osaamisesta hoidon laadun ja potilasturvallisuuden toteutumiseksi eikä näitä vastaavia aiemmin voimassaolleita säännöksiä.

Terveydenhuoltolakia (1326/2010) ja kiireellisen hoidon perusteista ja päivystyksen erikoisalakohtaisista edellytyksistä annettua valtioneuvoston asetusta on muutettu 1.1.2018 alkaen. Synnytyksiä voidaan 1.1.2018 lähtien hoitaa vain laajan ympärivuorokautisen päivystyksen yksiköissä, joissa on ympärivuorokautisesti edustettuna keskeisten erikoisalojen päivystys. Oulaskankaan sairaala ei täytä laajan ympärivuorokautisen päivystyksen yksikön vaatimuksia. Myös päivystyksellinen leikkaustoiminta (muun muassa hätäkeisarileikkaukset ja kiireelliset keisarileikkaukset) edellyttää laajan ympärivuorokautisen päivystyksen yksikköä.

Terveydenhuoltolain 45 §:n 3 momentin ja päivystysasetuksen 4, 5 ja 17 §:n perusteella Oulaskankaan sairaalassa ei 1.1.2018 jälkeen ole ollut laillista hoitaa synnytyksiä, eikä tehdä niihin liittyviä päivystyksellisiä keisarileikkauksia, vaikka sairaalassa kuitenkin tosiasiallisesti edelleen hoidetaan synnytyksiä.

Päivystysasetuksen 18 §:n 1 momentin mukaan kuntayhtymän on huolehdittava siitä, että synnytyksiä hoitavassa sairaalassa hoidetaan vähintään noin 1000 synnytystä vuodessa. Sosiaali- ja terveysministeriö voi terveydenhuoltolain 50 §:n 7 momentin perusteella myöntää luvan poiketa edellytyksistä, jos se on tarpeen palvelun saavutettavuuden tai potilasturvallisuuden vuoksi.

Oulaskankaan sairaalassa synnytysten määrä on vuosittain reilusti alle 1000 synnytystä, eikä sairaalalla ole Sosiaali- ja terveysministeriön myöntämää poikkeuslupaa synnytysten hoitamiseen. Oulaskankaan sairaalan toiminta on näin ollen lainvastaista.

Sairaanhoitopiiri on vastaselityksessään ja sen liitteissä esittänyt selvitystä niistä toimenpiteistä, joilla Oulaskankaan sairaalassa on korjattu Valviran havaitsemia puutteita.

Sairaanhoitopiiri on kuvannut vastasyntyneiden tehostetun valvonnan toimintaperiaatteita, ohjeistusta ja työnjakoa OYS:n kanssa sekä käytettävissä olevia hoitotarvikkeita, laitteita ja välineitä. Lisäksi on kuvattu tarkemmin lääketieteelliset syyt, joiden vuoksi vastasyntyneitä on hoidettu tehostetun valvonnan yksikössä tai siirretty hoitoon OYS:aan.

Lisäksi on kuvattu tehostetun valvonnan yksikön henkilökunnan resursoinnin ja osaamisen varmistamista. Tehostetun valvonnan osastolla ei hoideta tehohoitoa eikä tehovalvontaa vaativia vastasyntyneitä, vaan nämä siirretään asianmukaiseen hoitopaikkaan OYS:aan sovitun työnjaon mukaisesti. Tehostettuun valvontaan on resursoitu lisää hoitajia siten, että jokaisessa työvuorossa on sairaanhoitajakoulutuksen saanut kätilö. Lisäksi sairaalan päivystystoimintaa varten on resursoitu päivystävä sairaanhoitaja, joka avustaa tarvittaessa tehostetussa valvonnassa yhteistyössä anestesialääkärin ja lastenlääkärin kanssa.

Lastenlääkärit ovat kokeneita sairaalalääkäreitä, joista puolet on aktiivisesti OYS:ssa päivystäviä, joukossa on kolme neonatologia ja yksi tehohoitoon erikoistuva lääkäri. Lastenlääkärit osallistuvat OYS:n suunnittelemaan ja organisoimaan erikoisalakohtaiseen koulutukseen.

Sairaanhoitopiiri on hakenut 30.5.2017 Sosiaali- ja terveysministeriön poikkeuslupaa Oulaskankaan sairaalan synnytysten jatkamiseksi. Sosiaali- ja terveysministeriö tekee päätöksen sairaanhoitopiirin poikkeuslupahakemuksen johdosta vasta sen jälkeen, kun korkein hallinto-oikeus on antanut asiassa ratkaisunsa lainsäädännön edellyttämien laatu-ja potilasturvallisuusvaatimusten täyttymisestä.

Vastaselitys on lähetetty tiedoksi Valviralle.

Merkitään, että korkein hallinto-oikeus on 30.11.2017 antamallaan välipäätöksellä taltionumero 6268 kieltänyt Pohjois-Suomen hallinto-oikeuden 25.9.2017 antaman päätöksen nro 17/0391/2 täytäntöönpanon, kunnes valitusasia on korkeimmassa hallinto-oikeudessa ratkaistu tai sitä ennen toisin määrätään.

Korkeimman hallinto-oikeuden ratkaisu

Korkein hallinto-oikeus on tutkinut asian. Valitus hylätään. Hallinto-oikeuden päätöstä ei muuteta muutoin kuin että Oulaskankaan sairaalan synnytysosaston toiminnan lopettamiselle asetettu määräaika pidennetään päättymään 31.12.2018.

Perustelut

Kun otetaan huomioon edellä ilmenevät hallinto-oikeuden päätöksen perustelut ja perusteluissa mainitut oikeusohjeet sekä korkeimmassa hallinto-oikeudessa esitetyt vaatimukset ja asiassa saatu selvitys, hallinto-oikeuden päätöksen muuttamiseen ei ole perusteita muutoin kuin että asetettua määräaikaa pidennetään ratkaisuosasta ilmenevällä tavalla.

Asian ovat ratkaisseet oikeusneuvokset Leena Äärilä, Mikko Pikkujämsä, Vesa-Pekka Nuotio, Antti Pekkala ja Leena Romppainen. Asian esittelijä Kari Nieminen.

 
Julkaistu 23.4.2018