Muu päätös 5757/2019

Kaavin kunnan perusterveydenhuolto ja vanhusten laitoshoito, yhteistoiminnan jatkaminen

Antopäivä: 9.12.2019
Taltionumero: 5757
Diaarinumero: 4256/2/18
ECLI-tunniste: ECLI:FI:KHO:2019:T5757

Asia Valitus valtioneuvoston yleisistunnon päätöksestä velvoittaa Kaavin kunta jatkamaan yhteistoimintaa perusterveydenhuollon ja vanhusten laitoshoidon järjestämisessä Keiteleen, Leppävirran, Pielaveden, Rautavaaran, Tervon ja Vesannon kuntien kanssa

Valittaja Kaavin kunnanhallitus

Päätös, jota valitus koskee

Valtioneuvosto 16.8.2018 nro STM/1390/2018

Asian taustaa

Kaavin kunta on 29.8.2011 valtiovarainministeriölle antamassaan ilmoituksessa todennut, että se täyttää kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta annetun lain (169/2007, jäljempänä Paras-puitelaki) mukaisen yhteistoimintavelvoitteen Juankosken, Leppävirran, Rautavaaran, Pielaveden, Keiteleen, Tervon ja Vesannon kuntien kanssa perustamansa yhteistoiminta-alueen perusteella.

Kunnat olivat 1.5.2009 voimaan tulleella perustamissopimuksella sopineet perusterveydenhuollon ja vanhusten laitoshoidon järjestämisvastuun siirtämisestä Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin kuntayhtymälle. Kuntayhtymässä palveluista vastaa Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin perusterveydenhuollon ja vanhusten laitoshoidon liikelaitos Kysteri. Juankosken kaupunki on yhdistynyt Kuopion kaupunkiin 1.1.2017 lukien eikä siten enää kuulu Kysteriin.

Kaavin kunnanvaltuusto on 14.11.2017 tehnyt päätöksen, jonka mukaan Kaavi eroaa perusterveydenhuollon liikelaitos Kysteristä 1.1.2019 lukien. Samassa yhteydessä kunnanvaltuusto on päättänyt, että Kaavi kilpailuttaa kunnan sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut.

Valtioneuvoston ratkaisu

Valtioneuvosto on yleisistunnossaan valituksenalaisella päätöksellään velvoittanut Kaavin kunnan järjestämään perusterveydenhuollon palvelut ja vanhusten laitospalvelut yhteistoiminnassa Keiteleen, Leppävirran, Pielaveden, Rautavaaran, Tervon ja Vesannon kuntien kanssa edelleen siten kuin kunnat ovat sopineet yhteistoiminnasta. Palvelujen järjestämisestä vastaa Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin kuntayhtymän liikelaitos Kysteri.

Valtioneuvosto on määrännyt, että päätös on pantava heti täytäntöön mahdollisesta muutoksenhausta huolimatta.

Valtioneuvosto on perustellut päätöstään seuraavasti:

Kaavin kunta ei täytä väestöpohjaltaan kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta annetun lain 5 §:ssä asetettuja väestöpohjavaatimuksia. Valtioneuvostolla on eräiden kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta annetussa laissa säädettyjen velvoitteiden soveltamisesta annetun lain 1 §:n ja kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta annetun lain 5 ja 5 a §:n nojalla toimivalta velvoittaa Kaavin kunta pysymään perusterveydenhuollon liikelaitos Kysterin jäsenenä. Perusterveydenhuollon liikelaitos Kysterin yhteistoiminta perustuu liikelaitoksessa mukana olevien kuntien (Kaavin, Keiteleen, Leppävirran, Pielaveden, Rautavaaran, Tervon ja Vesannon) päätökseen, jonka mukaan ne siirtävät perusterveydenhuollon ja vanhusten laitoshoidon järjestämisvastuun Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin kuntayhtymän valtuuston 26.10.2009 päätöksellä perustetulle Kysteri-liikelaitokselle.

Yhden kunnan irtautuminen perusterveydenhuollon liikelaitos Kysteristä aiheuttaisi järjestämisvastuulle kuuluvien palvelujen järjestämisessä vaikeuksia koko yhteistoiminta-alueella. Itä-Suomen aluehallintoviraston ja usean jäsenkunnan näkemysten mukaan Kaavin eroamisella olisi sekä toiminnallisia että taloudellisia vaikutuksia kuntayhtymään jääville kunnille. Saatujen selvitysten mukaan Kaavin mahdollinen irtautuminen vaarantaisi yhteistoiminta-alueen asukkaiden peruspalveluiden toteutumisen ja rahoituksen. Lisäksi Kaavin mahdollinen irtaantuminen aiheuttaisi vaikeuksia erityisesti Rautavaaran asukkaiden palveluille ja niiden toteuttamisen kannalta. Rautavaaralaisia potilaita on tähän mennessä hoidettu Kaavin vuodeosastolla. Mikäli hoito joudutaan jatkossa ostamaan Kysterin ulkopuolelta, aiheutuu tästä huomattavia kustannuksia Kysterille.

Itä-Suomen aluehallintoviraston lausunnon perusteella on myös epäselvää, pystyttäisiinkö Kaavin kunnan asukkaiden tarvitsemat palvelut turvaamaan kunnan esittämällä tavalla. Kaavin asukasluku on noin 3 000 eli selvästi pienempi kuin puitelain edellyttämä vähintään noin 20 000 asukasta. Kaavin päätöksen toteutuminen vaikeuttaisi myös tulevan sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaisuudistuksen toteuttamista ja toimeenpanoa Pohjois-Savon maakunnan alueella.

Valtioneuvoston päätös esitetään pantavaksi täytäntöön heti, koska Kaavin kunta aikoo irtaantua yhteistoiminta-alueesta jo 1.1.2019 lukien. Edellä esitettyjen perusteiden mukaisesti päätöksen täytäntöönpanoa ei voi lykätä, koska lykkääminen voisi vaarantaa yhteistoiminta-alueen asukkaiden perusterveydenhuollon ja vanhusten laitoshoidon asianmukaisen toteuttamisen ja olisi sen vuoksi yleisen edun vastainen.

Valtioneuvoston soveltamat säännökset

Laki eräiden kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta annetussa laissa säädettyjen velvoitteiden soveltamisesta 1 § (1058/2017)

Laki kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta 5 ja 5 a §

Käsittely korkeimmassa hallinto-oikeudessa

Kaavin kunnanhallitus on valituksessaan vaatinut, että valtioneuvoston päätös kumotaan ja että päätöksen täytäntöönpano kielletään.

Kunnanhallitus on myös vaatinut oikeudenkäyntikulujensa korvaamista korkolain mukaisine viivästyskorkoineen.

Vaatimusten tueksi on esitetty muun ohella seuraavaa:

Kaavin kunta on jäljempänä selostettavin kunnallisen itsehallinnon puitteissa tehdyin ratkaisuin valmistautunut tilanteeseen, jossa sitä ei ole velvoitettu jatkamaan valtioneuvoston päätöksessä mainittua yhteistoimintaa. Yhteistoiminta johtaisi myös kunnan talouden sietämättömiin vaikeuksiin. Kaavin kunnanvaltuuston päätös erota perusterveydenhuollon liikelaitos Kysteristä on tehty 14.11.2017. Valtioneuvoston valituksenalainen päätös perustuu eräiden kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta annetussa laissa säädettyjen velvoitteiden soveltamisesta annetun lain 1 ja 2 §:n muuttamisesta annettuun lakiin (1058/2017). Mainittu laki annettiin 28.12.2017 ja se tuli voimaan 1.1.2018. Se ei siis ole ollut voimassa Kaavin kunnan tehdessä eroamisratkaisunsa. Valtioneuvoston päätös on lainvastainen.

Lisäksi kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta annetun lain (Paras-puitelaki) 5 a §, johon valtioneuvoston toimivalta velvoittaa kunnat yhteistoimintaan perustuu, antaa valtioneuvostolle harkintavaltaa päättää tai olla päättämättä kunnan liittämisestä yhteistoiminta-alueeseen.

Paras-puitelain 5 §:n 3 momentissa tarkoitettu perusterveydenhuollon ja sosiaalihuollon alueen asukasmäärän minimi 20 000 ei ole ehdoton. Väestöpohjalle säädetyistä vaatimuksista voidaan poiketa, jos muun muassa toiminnallisen kokonaisuuden muodostaminen ei pitkien etäisyyksien vuoksi ole mahdollista tai jos kunnalle myönnetään oikeus poiketa väestöpohjavaatimuksesta sen vuoksi, että toiminnallisen kokonaisuuden muodostavan yhteistoiminta-alueen perustamiseksi on alueelliset olosuhteet huomioon ottaen tehty kunnissa riittävät päätökset.

Valtioneuvosto on ylittänyt harkintavaltansa rajan ja valtioneuvoston päätös on perustuslain 121 §:n 1 momentin sekä puitelain 5 ja 5 a §:n vastainen.

Vastoin Rautavaaran kunnan esittämää Kaavin erolla Kysteristä ei ole tekemistä rautavaaralaisten terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen kanssa. Terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen kuuluu kunkin kunnan omiin perustehtäviin.

Joidenkin rautavaaralaisten potilaiden osastohoito on siirtynyt Kaaville Juankosken kaupungin Kuopioon liittämisen myötä. Juankoski sijaitsee Rautavaaran ja Kaavin välissä. Syrjäistä sijaintiaan korostanut Rautavaaran kunta on omien toimiensa seurauksena lakkauttanut vuodeosastonsa ja muuttanut sen palveluasumisen yksiköksi. Ratkaisu oli epäilemättä virhe, ja kuntien pitkä etäisyys toisistaan johtaa muun muassa siihen, että Kaavin kunnan maksutaakka muodostuu kohtuuttomaksi.

Rautavaara ei kärsi haittaa Kaavin erosta, sillä Rautavaara ja Kysteri voivat perustaa Rautavaaralle esimerkiksi samanlaisen hoitosoluratkaisun, jollaisia Pohjois-Karjalan sosiaali- ja terveyspalvelujen kuntayhtymä toteuttaa Pohjois-Karjalassa pieniin kuntiin.

Kaavin kunnan taloussuunnitelma on saatettava tasapainoon kuntalain 110 §:n mukaisesti. Jos Kaavi pakotettaisiin valtioneuvoston päätöksen mukaisella lainvastaisella tavalla yhteistyöhön, kunta ei voisi toteuttaa tuota velvoitetta. Tällä on harkintavallan rajaa asetettaessa merkitystä, koska kunnalla on paitsi perustuslain turvaama itsehallinto, myös velvollisuus noudattaa kuntien päätöksentekoa ohjaavaa kuntalakia.

Kaavin kunnan yksityistämisratkaisussa ydinsisältönä on kustannustehokkaan toiminnan hakeminen ja sitä kautta syntyvät merkittävät säästöt. Kaavin kunnan alijäämä on kasvamassa merkittävästi. Merkittävin selittävä tekijä on terveydenhuollon kustannukset, erityisesti erikoissairaanhoidon kustannusten kasvu verrattuna palvelunsa ulkoistaneisiin kuntiin. Esimerkiksi palvelunsa yksityistäneen Rantasalmen erikoissairaanhoidon kustannukset ovat kahdessa vuodessa vähentyneet 30 prosenttia.

Kysterin taholta säästökeinoja ei ole esitetty. Kaavin ja Rautavaaran perusterveydenhuollossa lääkäriresurssi on kaksinkertainen verrattuna perusterveydenhuoltonsa yksityistäneisiin kuntiin. Taloudellinen rasitus Kysterissä olisi Kaaville paitsi sietämätön myös tarpeeton.

Vuosien 2017 ja 2018 tilanteessa Kaavin kunnalla oli voimassa olevan lainsäädännön mukainen mahdollisuus toimia kuten kunta itsehallinnollisena yksikkönä toimii. Kysteristä irrottautumisen tarkoituksena oli sote-palveluiden yksityistäminen sote-kustannusten alentamiseksi taloudellisessa tilanteessa, joka on sietämätön ja johtaa kuntalain 110 §:n vastaiseen tilanteeseen.

Valtioneuvoston päätös johtaa Kaavin kunnan talouden sellaiseen kiristymiseen, joka ilmiselvästi vaikeuttaa kunnan itsemääräämisoikeutensa puitteissa ilmaisemaa tahtoa pysyä itsenäisenä kuntana. Päätöksen tosiasiallinen sisältö sivuuttaa kuntien yhdistämistä tai kuntajaon muita muutoksia koskevat kuntajakolaissa tarkoitetut toimenpideperusteet. Päätös voidaan tosiasiallisilta vaikutuksiltaan nähdä myös kuntarakennelain vastaisena.

Sosiaali- ja terveysministeriö on antanut lausunnon ja vaatinut, että valitus oikeudenkäyntikuluvaatimuksineen hylätään, sekä esittänyt lisäksi muun ohella seuraavaa:

Valtioneuvostolla on ollut toimivalta päättää kunnan velvoittamisesta pysymään kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta annetun lain (169/2007, jäljempänä Paras-puitelaki) mukaisessa yhteistoiminnassa eräiden kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta annetussa laissa säädettyjen velvoitteiden soveltamisesta annetun lain (490/2014, jäljempänä Paras-puitelain jatkolaki) perusteella. Paras-puitelain jatkolaki on ollut voimassa 1.7.2014 lähtien ja sen voimassaoloa on jatkettu useaan otteeseen, viimeisimpänä lailla 1058/2017, jonka mukaan laki on voimassa 31 päivään joulukuuta 2019.

Jatkolain tarkoituksena on ollut nimenomaan mahdollistaa kunnan velvoittaminen pysymään jo perustetussa yhteistoiminta-alueessa. Paras-puitelain jatkolain tarkoituksena on ollut, että antamalla valtioneuvostolle toimivalta velvoittaa olemassa olevia yhteistyöalueita jatkamaan vältetään tarpeettomat toiminnan uudelleenjärjestelyt tilanteessa, jossa sosiaali- ja terveydenhuollon uudistus toteutuessaan tulee uudistamaan tehtävien hoitoa merkittävästi. Päätöksen perusteena on myös Rautavaaran kunnan asukkaiden palvelujen turvaaminen.

Siltä osin kuin harkintavallan käyttämisen katsotaan valituksessa olevan ristiriidassa perustuslaissa turvatun kunnallisen itsehallinnon kanssa, todetaan, että perustuslakivaliokunnan vakiintuneen tulkintakäytännön mukaan kunnat on voitu velvoittaa yhteistoimintaan, vaikka se rajoittaakin jossain määrin kunnallista itsehallintoa. Perustuslakivaliokunta totesi Paras-puitelain säätämisen yhteydessä (PeVL 37/2006 vp), että kuntien erilaisista yhteistoimintavelvoitteista on säädetty tavallisessa lainsäätämisjärjestyksessä jo usean vuosikymmenen ajan. Perustuslakivaliokunnan käytännössä on pidetty mahdollisena säätää tavallisella lailla pakkokuntayhtymistä ja vastaavista kuntien yhteistoimintaelimistä, vaikka valiokunta onkin katsonut kuntien velvoittamisen lailla osallistumaan kuntayhtymään lähtökohtaisesti rajoittavan jossain määrin kunnallista itsehallintoa. Lisäksi perustuslakivaliokunta totesi Paras-puitelain jatkolain säätämisen yhteydessä (PeVL 9/2015 vp), että voimassaolon pidentämisen tarkoituksena on turvata sosiaali- ja terveyspalvelujen häiriötön jatkuminen eräänlaisen siirtymäkauden aikana. Lakiehdotus ei ollut valiokunnan näkemyksen mukaan ongelmallinen perustuslain 121 §:n näkökulmasta.

Kaavin kunnan sosiaali- ja terveyspalvelujen ulkoistamiselle esittämät perusteet tarkoittavat, että kunta pyrkii toiminnallaan heikentämään tulevan maakunnan kykyä päättää palveluiden järjestämisestä alueellaan. Kaavin kunta joutuisi mahdollisessa ulkoistamistilanteessa joka tapauksessa sisällyttämään ulkoistussopimukseen kuntien ja kuntayhtymien eräiden oikeustoimien väliaikaisesta rajoittamisesta sosiaali- ja terveydenhuollossa annetussa laissa (548/2016) säädetyn irtisanomisehdon.

Eduskunnan käsiteltävänä olevan maakunta- ja sote-uudistuksen aikataulun perusteella kyseessä olisi Kaavin kunnan osalta kaksi siirtymäkautta. Tapauksessa, jossa kyse on väliaikaisesta järjestelystä, siitä syntyviä muutoskustannuksia tai asiakkaille ja potilaille aiheutuvia vaikutuksia palvelujen järjestämisen muuttuessa lyhyessä ajassa kahteen kertaan ei voida pitää perusteltuna. Kaavin kunnan esittämiin muiden kuntien ulkoistuksiin liittyviin säästölukuihin vetoamista oman ulkoistamisen perusteena ei voida pitää perusteltuna, sillä jokainen ulkoistus on oma tapauksensa.

Kunnan taloudelliset huolet eivät johdu pelkästään yhteistoiminnasta aiheutuvista kustannuksista, eikä ministeriön tiedossa ole myöskään, että kunta olisi jo kilpailuttanut hankinnan ja olisi siten tietoinen tulevista kustannuksista. Lisäksi kyse on maakunta- ja sote-uudistuksen vuoksi ajallisesti kahdesta vuodesta, eikä kunta ole vielä osoittanut sitä säästöä, joka sille nimenomaisesti ulkoistamisesta syntyisi.

Koska korkeimman hallinto-oikeuden Rääkkylän kuntaa koskevan ratkaisun KHO 2016:187 mukaan kuntalain mukaisessa arviointimenettelyssä ja sitä mahdollisesti seuraavassa kuntajakoselvityksessä on otettava huomioon tulevien uudistuksien taloudelliset vaikutukset, kahden vuoden jatko ei vaarantaisi kunnan itsenäisyyttä, jos kunnalle olisi uudistuksen jälkeen mahdollista turvata perusoikeuksien toteutuminen.

Keiteleen kunnanhallitus on selityksenään todennut, ettei sillä ole lisättävää 28.5.2018 antamaansa lausuntoon, jossa kunnanhallitus on ilmoittanut yhtyvänsä Itä-Suomen aluehallintoviraston lausuntoon Keiteleen kuntaan kohdistuvien vaikutusten osalta.

Leppävirran kunnanhallitus on antanut selityksen ja ilmoittanut yhtyvänsä Kaavin kunnan näkemykseen siitä, että valtioneuvoston päätös tulee kumota lainvastaisena. Valtioneuvostolla ei ole lainsäädäntöön perustuvaa oikeutta rajata Kaavin kunnalle peruslain 121 §:llä turvattua itsehallintoa rajoittamalla kunnan päätösvaltaan kuuluvaa oikeutta erota Kysteri-liikelaitoksesta.

Kaavin kuntaa ei kohdella yhdenvertaisesti kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta annetun lain soveltamisessa. Esimerkiksi Pohjois-Savossa on kuntia, jotka eivät ole koskaan täyttäneet jo helmikuussa 2007 voimaan tulleen lain velvoitteita. Näille kunnille ei ole asetettu sanktioita, eikä niitä ole pakotettu liittymään lain edellytykset täyttävään yhteistoiminta-alueeseen.

On perusteetonta ja kuntien yhdenvertaisen kohtelun näkökulmasta kestämätöntä, että lainsäädännön velvoitteita tulkitaan eri aikakausina puhtaasti poliittisten tarkoitusperien pohjalta ja kuhunkin poliittiseen tilanteeseen sopivimmalla tavalla.

Sillä, ettei kaikkia Suomen kuntia ole velvoitettu kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta annetun lain voimassa ollessa noudattamaan kyseistä lakia, on valtion puolelta vahvistettu asiassa noudatettava ja kaikkia kuntia yhdenvertaisesti koskeva käytäntö lain sitovuuden osalta.

Muutoin kunnalla ei ole lisättävää asiassa 28.5.2018 antamaansa lausuntoon.

Rautavaaran kunnanhallitus on antanut selityksen ja todennut, että kunta on asian aikaisemmassa käsittelyvaiheessa antanut sosiaali- ja terveysministeriölle lausunnon Kaavin kunnan eroamisesta Kysteri-liikelaitoksen yhteistoiminta-alueesta. Rautavaaran kunnalla ei tuolloin lausuntoa antaessaan ollut tietoa tai käsitystä siitä, että vaikka kunnan tulee kuulua johonkin perusterveydenhuollon yhteistoiminta-alueeseen, asianomainen laki ei rajoita kunnan oikeutta vaihtaa yhteistoiminta-aluetta.

Kysteri-liikelaitoksen kunnat ovat pitkien etäisyyksien päässä toisistaan. Siten liikelaitos ei välttämättä kykene saavuttamaan sellaista toiminnallista ja taloudellista hyötyä kuin yhtenäinen sotealue, esimerkiksi Ylä-Savon SOTE -kuntayhtymä, johon Rautavaaran kunta maantieteellisesti rajoittuu. Edelleen Ylä-Savon SOTE kykenee tuottamaan myös erikoislääkäripalveluita, mitä Kysteri ei tuota Kaavin vuodeosastolla. Koska valtakunnallinen ratkaisu maakuntien järjestämästä sotesta on nyt ainakin viivästynyt, myös Rautavaaran kunta tarkastelee ja kartoittaa eri vaihtoehtoja ja mahdollisuuksia perusterveydenhuollon järjestämiseksi. Edellä mainittuihin seikkoihin viitaten Rautavaaran kunta ei vastusta eikä rajoita Kaavin kunnan eroamista Kysteri liikelaitoksesta.

Pielaveden kunnanhallitus, Tervon kunnanhallitus ja Vesannon kunnanhallitus eivät ole käyttäneet niille varattua tilaisuutta selityksen antamiseen.

Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin kuntayhtymä ja liikelaitos Kysteri ovat antaneet selityksen, jossa on vaadittu valituksen hylkäämistä ja esitetty muun ohella seuraavaa:

Kysteri tuottaa perusterveydenhuollon ja vanhusten laitoshoidon palvelut Kaavin lisäksi Keiteleen, Leppävirran, Pielaveden, Rautavaaran, Tervon ja Vesannon kunnissa. Kysterin asukaspohja on yhteensä noin 25 000 ja Kaavin noin 3 100 henkilöä. Kysterin asukaspohja täyttää 31.12.2012 saakka voimassa olleen kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta annetussa laissa (Paras-puitelaki, 169/2007) säädetyn 20 000 asukkaan väestöpohjan. Kaavin väestöpohja ei tätä yksinään täytä. Paras-puitelakia on jatkettu eräiden kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta annetussa laissa säädettyjen velvoitteiden soveltamisesta annetulla lailla (490/2014) olemaan voimassa 31.12.2019 saakka.

Lailla kuntien ja kuntayhtymien eräiden oikeustoimien väliaikaisesta rajoittamisesta sosiaali- ja terveydenhuollossa (rajoituslaki, 548/2016), joka on voimassa 31.12.2020 saakka, on rajoitettu kuntien sosiaali- ja terveyspalvelujen ulkoistamista yksityiselle taholle.

Kaavin kunnan päätös 14.11.2017 erota liikelaitos Kysteristä on siten ollut tuolloin voimassa olleen Paras-puitelain jatkolain vastainen. Lisäksi Kaavin kunnan valituksessa esiin tuotua sosiaali- ja terveyspalvelujen ulkoistamista yksityisen tahon hoidettavaksi on tuolloin ja on edelleen 31.12.2020 saakka rajoitettu.

Paras-puitelain jatkolailla on nimenomaan haluttu taata se, että kunnat voidaan velvoittaa jatkamaan jo perustetuissa yhteistoiminta-alueissa, kuten liikelaitos Kysterissä. Rajoituslailla on puolestaan haluttu rajoittaa sosiaali- ja terveyspalvelujen (sote-palvelut) kokonaisuudistuksen (sote-uudistus) aikana kuntien sote-palvelujen ulkoistamista siirtymäaikana yksityiselle tai muulle taholle. Kaavin kunta voidaan siten velvoittaa jatkamaan liikelaitos Kysterissä. Rajoituslain mukaan Kaavin esiintuoma sote-palvelujen ulkoistus voidaan myös estää. Sote-palvelujen järjestämisvastuullisella on rajoituslain mukaan oikeus irtisanoa ulkoistamissopimus vielä vuosien 2021 ja 2022 aikana päättymään 12 kuukauden irtisanomisajalla. Kaavin kunnan irtaantumispäätös Kysteristä on siten huonosti harkittu ja ajoitettu. Irtaantuminen ja varsinkin sote-palvelujen ulkoistus yksityiselle ei siten välttämättä tule toteutumaan, vaikka valtioneuvoston päätös kumottaisiin.

Se, että perustuslaissa on taattu kunnallinen itsehallinto, ei perustuslakivaliokunnan vakiintuneen tulkintakäytännön mukaan estä sitä, että kunta voidaan velvoittaa toimimaan yhdessä tietyissä asioissa, kuten perusterveyden- ja vanhustenhuollossa. Näin on siitä huolimatta, että tämä jossain määrin rajoittaa kunnallista itsehallintoa. Perustuslakivaliokunta on todennut lausunnossaan (PeVL 37/2006 vp) Paras-puitelain säätämisen yhteydessä, että kuntien erilaisista yhteistoimintavelvoitteista on säädetty tavallisessa lain säätämisjärjestyksessä jo usean vuosikymmenen ajan. Paras-puitelain jatkolaki, joka on ollut voimassa Kaavin kunnan tehdessä päätöksensä, on perustuslakivaliokunnan käsityksen mukaan myös ollut sopusoinnussa perustuslain 121 §:n kanssa.

Kaavin esittämät muiden kuntien ulkoistusten tuomat säästöt eivät välttämättä toteudu sote-palvelujen kokonaisuudistuksen siirtymäaikana. Jokainen tapaus on oma kokonaisuutensa, eikä ulkoistusta voida perustella muiden kuntien säästöillä. On todennäköistä, että Paras-puitelakia ja rajoituslakia tullaan jatkamaan siihen saakka, että sote-palvelujen kokonaisuudistus on voimassa.

Rautavaaran kunta lakkautti Kysterin perustamisvaiheessa vuodeosastonsa, ja se muutettiin tehostetun palveluasumisen yksiköksi. Rautavaara on pystynyt turvaamaan sairaalahoidon jälkeisen jatkohoidon tehostetussa palveluasumisessa. Vuodeosaston Rautavaara lakkautti nimenomaan sen vuoksi, että se on liittynyt Kysteriin.

Myös Kaavin osalta jatkohoitopaikkoja on järjestynyt riittävästi eikä vuonna 2018 Koillis-Savon palveluyksikössä ollut tarvetta pitkäaikaiselle osastohoidolle. Erikoissairaanhoitoon ei myöskään ole muodostunut siirtoviivemaksuja, koska Kaavin vuodeosastolle on pystytty ottamaan viipeettä potilaita jatkohoitoon. Kaavin terveysaseman 25 paikkainen osasto on luonteeltaan akuuttiosasto, jossa on toteutettu sekä kaavilaisten että kaikkien osastohoitoa tarvitsevien rautavaaralaisten akuuttihoito. Kaavin omassa selvityksessään esittämä hoitosoluratkaisu ei toiminnallisesti pystyisi vastaamaan akuuttihoidon tarpeeseen. Kaavin ero Kysteristä aiheuttaisi vaikeuksia Rautavaaran kunnan asukkaiden osastohoitoon.

Kysteri tuottaa perusterveydenhuollon palveluita. Kysterin tavoitteena on nollatulos. Mahdollisesti liikaa laskutetut jäsenmaksuosuudet palautetaan jäsenkunnille tai jos kustannukset ylittävät ennakoidun, suoritetaan lisäkanto. Vuonna 2017 Kysteri palautti Kaaville 18 419,93 euroa. Vuonna 2018 Kaavi sai palautusta 63 114,64 euroa. Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin omistama Kuopion yliopistollinen sairaala (KYS) tuottaa alueella erikoissairaanhoidon palvelut. Kuntakortista tarkastettuna vuonna 2017 Kaavi on saanut erikoissairaanhoidon puolelta palautusta 460 336 euroa ja vuonna 2018 339 039 euroa.

Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon menot laskivat vuosien 2017 ja 2018 vertailussa. Kysterin menot laskivat 78 390,71 euroa ja erikoissairaanhoidon menot 493 367 euroa Kaavin kunnan osalta. Pienissä kunnissa yksittäistenkin potilaiden kalliit, pitkät hoitojaksot tai niiden puuttuminen heijastuvat kustannuksiin.

Kaavin kunnan ja Kysterin välillä käytiin neuvottelut 18.10.2017. Syksyllä 2017 Kysterin Koillis-Savon palveluyksikössä oli neljä vuosia tai vuosikymmeniä palveluyksikössä työskennellyttä vakituista lääkäriä ja yksi EVO-jaksoa tekevä sijainen. Kolme vakituisista oli yleislääketieteen erikoislääkäreitä. Kuten edellä on mainittu, Kysteri tuottaa perusterveydenhuollon palveluita. Tärkein mahdollisuus vaikuttaa erikoissairaanhoidon kustannuksiin on turvata pitkäaikaiset, pysyvät hoitosuhteet potilaille ja välttää turhat, päällekkäiset tutkimukset ja lähetteet. Syksyllä 2017 tämä toteutui Koillis-Savon palveluyksikössä. Suun terveydenhuollon tuottavuutta toivottiin kasvatettavaksi, mutta Kaaville ei yrityksistä huolimatta saatu toista hammaslääkäriä eikä tuottavuutta yhden hammaslääkäri-hoitajaparin voimin pystytty lisäämään – hoitotakuu saatiin kuitenkin turvattua. Kaavin ajatus lasten, nuorten ja aikuispsykiatrian yhdistämisestä ei ole Kysterin päätösvallan alaista. Erikoisalojen toimintojen suunnitteleminen on erikoissairaanhoidon alaista toimintaa.

Kysterin Koillis-Savon palveluyksikön viidessä lääkärinvakanssissa oli parhaimmillaan kolme yleislääketieteen erikoislääkäriä, jotka olivat työskennelleet palveluyksikössä 15–35 vuotta. Neljäs, erikoistumisen loppuvaiheessa ollut vakituinen lääkäri oli työskennellyt Kaavilla seitsemän vuotta. Kaikki lääkärit siirtyivät työskentelemään muualle Kaavin ulkoistuspäätöksen myötä.

Viidestä vakanssista 1,5 lääkärin työpanos oli suunnattu Rautavaaralle (vuoden 2017 sairastavuusindeksi 161,4) ja 3,5 lääkärin Kaaville (vuoden 2017 sairastavuusindeksi 157). Rautavaaralla työnkuva jakautuu akuuttivastaanottoon ja kiireettömään vastaanottoon, sektorityönä kotihoito ja tehostettu palveluasuminen, mielenterveysneuvola, ehkäisyneuvola, äitiys- ja lastenneuvola sekä kouluterveydenhuolto. Kaavilla edellä mainittujen sektoreiden lisäksi yhden lääkärin työpanos ohjautui vuodeosastolle. Tällä lääkäriresurssilla sektorityöt pystyttiin akuuttivastaanoton ja kiireettömän vastaanoton lisäksi turvaamaan ja hoitotakuussa pysyttiin.

Vuonna 2018 jouduttiin turvautumaan ostopalveluihin, mutta kun varmistui, että Kaavi ei voi erota Kysteristä, Kaaville saatiin virkalääkäri 21.8.2018 ja toinen virkalääkäri 1.1.2019 alkaen sekä Rautavaaralle 0,5 virkalääkäriä. Tavoitteena on pikkuhiljaa päästä eroon ostolääkäreistä.

Kysterissä on seurattu asiakastyytyväisyyttä marraskuusta 2017 lähtien. Vuoden 2018 palautteista asteikolla 1–10 arvosanojen keskiarvo oli 8,63. Ajalla 1.1.2019–19.3.2019 arvosanojen keskiarvo oli 8,78. Kysterissä on käytössä julkisilla nettisivuilla reaaliaikaisesti päivittyvät NPSkuvaajat ja 19.3.2019 tarkastettuna Kaavin NPS arvo oli 84 ja Rautavaaran 80.

Valittaja ei ole käyttänyt sille varattua tilaisuutta vastaselityksen antamiseen.

Merkitään, että korkein hallinto-oikeus on välipäätöksellään 26.4.2019 taltionumero 1757 hylännyt Kaavin kunnan täytäntöönpanon keskeyttämistä koskevan hakemuksen.

Merkitään, että Itä-Suomen hallinto-oikeus on korkeimman hallinto-oikeuden pyynnöstä toimittanut 3.4.2019 antamansa päätöksen nro 19/0076/4 valitusasiassa, joka on koskenut Kaavin kunnanvaltuuston päätöstä 14.11.2017 (§ 87) erota perusterveydenhuollon liikelaitos Kysteristä vuoden 2019 alusta lukien.

Kaavin kunnalle on lähetetty tiedoksi, että mainittu Itä-Suomen hallinto-oikeuden päätös on toimitettu korkeimmalle hallinto-oikeudelle.

Korkeimman hallinto-oikeuden ratkaisu

1. Korkein hallinto-oikeus hylkää valituksen.

2. Kaavin kunnan oikeudenkäyntikulujen korvaamista koskeva vaatimus hylätään.

Perustelut

1.Pääasia

1.1 Asiaan liittyvät oikeusohjeet ja niiden esitöitä

Suomen perustuslain 121 §:n 1 momentin mukaan Suomi jakaantuu kuntiin, joiden hallinnon tulee perustua kunnan asukkaiden itsehallintoon.

Kuntalain 2 §:n 3 momentin mukaan kunta hoitaa sille laissa säädetyt tehtävät itse tai yhteistoiminnassa muiden kuntien kanssa. Tehtävien hoidon edellyttämiä palveluja kunta voi hankkia myös muilta palvelujen tuottajilta.

Kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta annetun lain (169/2007, jäljempänä Paras-puitelaki) 1 §:n 1 momentin mukaan lain tarkoituksena on luoda edellytykset kunta- ja palvelurakenneuudistukselle. Uudistuksen tarkoituksena on kunnallisen kansanvallan lähtökohdista vahvistaa kunta- ja palvelurakennetta, kehittää palvelujen tuotantotapoja ja organisointia, uudistaa kuntien rahoitus- ja valtionosuusjärjestelmiä sekä tarkistaa kuntien ja valtion välistä tehtäväjakoa siten, että kuntien vastuulla olevien palvelujen järjestämiseen ja tuottamiseen sekä kuntien kehittämiseen on vahva rakenteellinen ja taloudellinen perusta. Tarkoituksena on parantaa tuottavuutta ja hillitä kuntien menojen kasvua sekä luoda edellytyksiä kuntien järjestämien palveluiden ohjauksen kehittämiselle.

Pykälän 2 momentin mukaan lain tavoitteena on elinvoimainen ja toimintakykyinen sekä eheä kuntarakenne. Lisäksi lain tavoitteena on varmistaa koko maassa laadukkaat ja asukkaiden saatavilla olevat palvelut. Palvelurakenteen on oltava kattava ja taloudellinen ja sen on mahdollistettava voimavarojen tehokas käyttö.

Paras-puitelain 5 §:ssä (384/2011) säädetään kunnan ja yhteistoiminta-alueen muodostamisesta. Sen 1 momentin mukaan kunnan tulee muodostua työssäkäyntialueesta tai muusta sellaisesta toiminnallisesta kokonaisuudesta, jolla on taloudelliset ja henkilöstövoimavaroihin perustuvat edellytykset vastata palveluiden järjestämisestä ja rahoituksesta.

Pykälän 2 momentin mukaan kuntien yhteistoiminnan vahvistamiseksi kunnat voivat perustaa toiminnallisesta kokonaisuudesta muodostuvan 3–5 momentissa tarkoitetun yhteistoiminta-alueen. Kunnat voivat sopia, että yhteistoiminta-alueen tehtävät annetaan kuntalain (365/1995) 76 §:n 2 momentin mukaisesti alueen yhden kunnan hoidettaviksi, jolloin tehtävien hoitamista varten perustetaan kuntalain 77 §:ssä tarkoitettu alueen kuntien yhteinen toimielin, tai että yhteistoiminta-alueen tehtävät hoitaa kuntayhtymä.

Pykälän 3 momentin mukaan kunnassa tai yhteistoiminta-alueella, joka huolehtii perusterveydenhuollosta ja sosiaalihuollosta, on oltava vähintään noin 20 000 asukasta. Yhteistoiminta-alueelle voidaan antaa myös muita tehtäviä.

Pykälän 6 momentin 4 kohdan mukaan kunnan ja yhteistoiminta-alueen muodostamiselle 3 ja 5 momentissa väestöpohjalle säädetyistä vaatimuksista voidaan poiketa, jos valtioneuvosto myöntää kunnille oikeuden poiketa 3 momentissa säädetystä väestöpohjavaatimuksesta, koska toiminnallisen kokonaisuuden muodostavan kunnan tai yhteistoiminta-alueen perustamiseksi on alueelliset olosuhteet huomioon ottaen tehty kunnissa riittävät päätökset.

Pykälän 7 momentin mukaan kunnan tai yhteistoiminta-alueen väestöpohjan tulee olla 3 momentin mukainen viimeistään 1 päivänä tammikuuta 2013.

Paras-puitelain 5 a §:ssä (384/2011) säädetään valtioneuvoston toimivallasta velvoittaa kunnat yhteistoimintaan. Sen 1 momentin mukaan, jos kunta ei täytä 5 §:n 3 momentissa säädettyjä väestöpohjavaatimuksia joko itse tai kuulumalla yhteistoiminta-alueeseen, valtioneuvosto voi päättää, että kunta liitetään jo perustettuun yhteistoiminta-alueeseen tai että kunta muodostaa muiden kuntien kanssa kokonaan uuden yhteistoiminta-alueen. Jos perustetulle yhteistoiminta-alueelle ei ole annettu 5 §:n 3 momentissa säädettyjä tehtäviä, valtioneuvosto voi kuntien puolesta päättää, että mainitut tehtävät siirtyvät yhteistoiminta-alueelle.

Paras-puitelain 5 b §:ssä (384/2011) säädetään menettelystä velvoitettaessa kunnat yhteistoimintaan. Sen 1 momentin mukaan valtioneuvosto voi käynnistää 5 a §:ssä säädetyn menettelyn, jos kunta ei elokuun 2011 loppuun mennessä ole tehnyt sitovaa päätöstä 5 §:n 3 momentissa palveluiden järjestämiselle säädettyjen velvoitteiden täyttämisestä. Valtioneuvoston tulee tehdä 5 a §:ssä tarkoitettu päätös kesäkuun 2012 loppuun mennessä. Päätös tehdään valtiovarainministeriön esittelystä, ja se valmistellaan yhteistyössä sosiaali- ja terveysministeriön kanssa.

Pykälän 4 momentin mukaan kuntien tai yhteistoiminta-alueiden tulee toimittaa valtiovarainministeriölle 5 §:ssä palveluiden järjestämiselle säädettyjen velvoitteiden täyttymisen arvioinnin edellyttämät tiedot siten kuin valtiovarainministeriön asetuksella tarkemmin säädetään.

Paras-puitelain 15 §:n (384/2011) 1 momentin mukaan mainittu laki tulee voimaan 23 päivänä helmikuuta 2007 ja on voimassa vuoden 2012 loppuun.

Pykälän 2 momentin mukaan sen estämättä, mitä 1 momentissa säädetään, 5 §:ää sovelletaan ja valtioneuvoston 5 a §:n nojalla määräämät yhteistoimintavelvoitteet ovat voimassa vuoden 2014 loppuun. Lisäksi valtioneuvosto voi vuoden 2014 loppuun mennessä päättää muuttaa määräämäänsä yhteistoimintavelvoitetta sekä velvoittaa kunta yhteistoimintaan siten kuin 5, 5 a ja 5 b §:ssä säädetään. Valtioneuvosto voi kuitenkin velvoittaa kunnan yhteistoimintaan vain, jos kunta on päättänyt 5 §:n 3 momentissa tarkoitettujen tehtävien hoitamisesta toisin kuin mitä se on ilmoittanut valtioneuvostolle 5 b §:n 4 momentin perusteella eikä kunnan päätös täytä, mitä säädetään 5 §:ssä tehtävien hoitamisesta.

Heinäkuun alusta 2014 voimaan tulleen eräiden kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta annetussa laissa säädettyjen velvoitteiden soveltamisesta annetun lain (490/2014, Paras-puitelain jatkolaki) 1 §:n 1 momentin mukaan lailla jatketaan kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta annetun lain (169/2007) 5, 5 a ja 5 b §:n soveltamista sekä valtioneuvoston mainitun lain 5 a §:n tai 15 §:n 2 momentin nojalla määräämien perusterveydenhuollon ja sosiaalihuollon yhteistoimintavelvoitteiden voimassaoloa vuoden 2016 loppuun. Pykälän 2 momentin mukaan lisäksi mainitulla lailla jatketaan valtioneuvostolle 1 momentissa mainitun lain 15 §:n 2 momentissa säädettyä toimivaltaa vuoden 2016 loppuun.

Joulukuun 14 päivänä 2015 voimaan tulleen lailla 1436/2015 Paras-puitelain jatkolain voimassaoloa on jatkettu vuoden 2018 loppuun ja tammikuun alusta 2018 voimaan tulleella lailla 1058/2017 Paras-puitelain jatkolain voimassaoloa on edelleen jatkettu vuoden 2019 loppuun.

Perustuslakivaliokunta on hallituksen esityksestä muun muassa laiksi kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta (HE 155/2006 vp) antamassaan lausunnossa (PeVL 37/2006 vp) arvioinut puitelakiehdotukseen sisältyneitä kuntien yhteistoimintavelvoitteita perustuslain 121 §:n kannalta. Valiokunta on muun ohella todennut, että perustuslain 121 §:n 1 momentin säännös kunnan asukkaiden itsehallinnosta pohjautuu perustuslakivaliokunnan jo hallitusmuodon voimassa ollessa vakiintuneeseen käytäntöön, jonka mukaan perustuslainvoimaisesti suojattu kunnallinen itsehallinto merkitsee kuntalaisille kuuluvaa oikeutta päättää kuntansa hallinnosta ja taloudesta. Itsehallinto kattaa muun muassa kuntalaisten oikeuden itse valitsemiinsa hallintoelimiin (HE 1/1998 vp, s 175/II). Tavallisella lailla ei voida puuttua itsehallinnon keskeisiin ominaispiirteisiin tavalla, joka asiallisesti ottaen tekisi itsehallinnon merkityksettömäksi (PeVL 31/1996 vp, s. 1/I, PeVL 65/2002 vp, s. 2–3, PeVL 22/2006 vp, s. 2/II).

Lausunnossa on edelleen todettu, että kuntien erilaisista yhteistoimintavelvoitteista on säädetty tavallisessa lainsäätämisjärjestyksessä jo usean vuosikymmenen ajan. Perustuslakivaliokunnan käytännössä on pidetty mahdollisena säätää tavallisella lailla pakkokuntayhtymistä ja vastaavista kuntien yhteistoimintaelimistä, vaikka valiokunta onkin katsonut kuntien velvoittamisen lailla osallistumaan kuntayhtymään lähtökohtaisesti rajoittavan jossain määrin kunnallista itsehallintoa (PeVL 31/1996 vp). Kuntien pakollisen yhteistoiminnan järjestelyjä arvioidessaan valiokunta on kiinnittänyt huomiota esimerkiksi yhteistoimintatehtävien ylikunnalliseen luonteeseen, hallinnon tarkoituksenmukaiseen järjestämiseen niitä hoidettaessa sekä siihen, ettei noudatettava päätöksentekojärjestelmä anna yksittäiselle kunnalle yksipuolisen määräämisvallan mahdollistavaa asemaa (PeVL 32/2001 vp, s. 2/II, PeVL 65/2002 vp, s. 2–3, PeVL 22/2006 vp, s. 2/II ja s. 3–4). Merkitystä on annettu myös sille, onko järjestely supistanut oleellisesti yhteistoimintaan velvollisten kuntien yleistä toimialaa (PeVL 11/1984 vp, s. 2/II, PeVL 65/2002 vp, s. 3/II).

Perustuslakivaliokunta on todennut, että yhteistoiminta-aluetta koskevan sääntelyn tarkoitus on velvoittaa asukasluvultaan väestömäärävaatimuksia pienemmät kunnat kuulumaan ehdotuksessa tarkoitettuja tehtäviä varten järjestettäviin yhteistoiminta-alueisiin, jollei väestöpohjavaatimuksia ole mahdollista saavuttaa kuntaliitoksia tekemällä.

Perustuslakivaliokunta totesi, että yhteistoiminta-alueen hoidettavaksi annettavat tehtävät oli määritelty lakiehdotuksessa ja kysymys oli rajatuista tehtäväkokonaisuuksista. Valiokunta ei pitänyt ehdotettua sääntelyä ongelmallisena kunnallisen itsehallinnon perustuslainsuojan näkökulmasta yhteistoiminta-alueelle siirrettäväksi tarkoitettujen tehtävien osalta.

Hallintovaliokunta on hallituksen esityksestä muun muassa laiksi Paras-puitelain muuttamisesta (HE 268/2010 vp) antamassaan mietinnössä (HaVM 37/2010 vp) käsitellyt muun ohella ehdotuksia, jotka liittyivät valtioneuvoston toimivaltaan myöntää poikkeuksia noin 20 000 asukkaan väestöpohjavaatimuksesta. Tuossa yhteydessä valiokunta on puitelain 5 §:ään liittyen korostanut, että väestömäärän osalta on kysymys suuruusluokaltaan noin 20 000 asukkaan väestöpohjasta. Tällä sääntelyllä on tarkoitus mahdollistaa tapauskohtaisesti asianmukainen harkinta ja joustomahdollisuus. On kuntia ja yhteistoiminta-alueita, joilla ei kerta kaikkiaan kyetä luontevasti muodostamaan riittävää väestöpohjaa. Sitten on kuntia ja alueita, joiden ponnistelujen ja päätösten myötä voidaan katsoa asukaskriteerin täyttyvän ilman, että on kysymys poikkeamisperusteesta. Kunnissa tehdään jatkuvasti päätöksiä PARAS-lain tavoitteen toteuttamiseksi. Viimeisimpänä uutena kuntien valtuustojen päätöksenä on valiokunnalle esitelty Satakunnassa muodostettava uusi noin 18 200 asukkaan yhteistoiminta-alue.

Perustuslakivaliokunta on hallituksen esityksestä laiksi eräiden kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta annetussa laissa säädettyjen velvoitteiden soveltamisesta annetun lain 1 ja 2 §:n muuttamisesta (HE 111/2015 vp) antamassaan lausunnossa (PeVL 9/2015 vp) todennut muun ohella, että ehdotetussa sääntelyssä ei ole kysymys uusista yhteistoimintavelvoitteista eikä niiden laajentamisesta, vaan yksinomaan voimassa olevien velvoitteiden voimassaoloajan pidentämisestä. Pidentämisen tarkoituksena on turvata sosiaali- ja terveyspalvelujen häiriötön jatkuminen eräänlaisen siirtymäkauden aikana. Lakiehdotus ei ole ongelmallinen perustuslain 121 §:n näkökulmasta.

Hallintolainkäyttölain 7 §:n 1 momentin mukaan valtioneuvoston yleisistunnon päätökseen saa hakea muutosta valittamalla korkeimpaan hallinto-oikeuteen.

Pykälän 2 momentin mukaan valituksen saa tehdä sillä perusteella, että päätös on lainvastainen.

1.2 Asiakirjoista saatu selvitys

Juankosken, Kaavin, Keiteleen, Leppävirran, Pielaveden, Rautavaaran, Tervon ja Vesannon kunnat ovat 1.5.2009 voimaan tulleella perustamissopimuksella sopineet perusterveydenhuollon ja vanhusten laitoshoidon järjestämisvastuun siirtämisestä Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin kuntayhtymälle. Kuntayhtymässä palveluista vastaa Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin perusterveydenhuollon ja vanhusten laitoshoidon liikelaitos Kysteri. Juankosken kaupunki on yhdistynyt Kuopion kaupunkiin 1.1.2017 lukien eikä siten enää kuulu Kysteriin.

Kaavin kunnanvaltuusto on 14.11.2017 tehnyt päätöksen, jonka mukaan Kaavi eroaa perusterveydenhuollon liikelaitos Kysteristä 1.1.2019 lukien. Samassa yhteydessä kunnanvaltuusto on päättänyt, että Kaavi kilpailuttaa kunnan sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut.

Valtioneuvoston valituksenalaiseen päätökseen liittyvän sosiaali- ja terveysministeriön perustelumuistion mukaan Kysteriin kuuluvien kuntien asukasluku oli 31.12.2017 yhteensä 25 140. Kaavin asukasluku oli samana ajankohtana 3 048.

Valtiovarainministeriö ja sosiaali- ja terveysministeriö olivat Kaavin kunnan 14.11.2017 tekemän Kysteristä eroamispäätöksen johdosta neuvotelleet Kaavin, Keiteleen, Leppävirran, Pielaveden, Rautavaaran, Tervon ja Vesannon kuntien sekä Kysterin edustajien kanssa helmikuussa 2018 yhteistoiminta-alueen tilanteesta. Tilaisuudessa sovittiin, että Kysterin ja Kaavin tuli neuvotella siitä, onko Kysterin toimintaa mahdollista jatkaa nykyisellä kuntapohjalla ja millä ehdoin se voisi toteutua. Osapuolet eivät päässeet yhteiseen lopputulokseen Kaavin mahdolliseen eroon liittyen.

Koska Pohjois-Savon sairaanhoitopiirillä ja Kaavin kunnalla on ollut eri kannat koskien Kaavin mahdollista eroa Kysteristä, sosiaali- ja terveysministeriö on 20.3.2018 päivätyllä kirjeellä pyytänyt Itä-Suomen aluehallintovirastolta lausuntoa Kaavin kunnan mahdollisuuksista järjestää sosiaali- ja terveyspalvelut itse, mikäli Kaavin ero Kysteristä tulee voimaan 1.1.2019 lukien, ja mikä vaikutus erolla olisi Kysterin muiden kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon palveluihin. Lisäksi aluehallintovirastoa pyydettiin lausunnossaan huomioimaan eron vaikutukset Kaavin sekä muiden Kysterin jäsenkuntien kustannuksiin.

Itä-Suomen aluehallintovirasto on 29.3.2018 antamassaan lausunnossa katsonut, että Kaavin mahdollinen ero herättää huolen kuntalaisten peruspalvelujen turvaamisen kannalta. Lausunnon mukaan on epäselvää, pystytäänkö kuntalaisten tarvitsemat palvelut tosiasiassa turvaamaan ulkoistamalla koko palvelutuotanto. Lisäksi aluehallintovirasto on katsonut, että Kaavin irtautuminen saattaa vaikuttaa Kysterin liikelaitoksen toimintaan kokonaisuudessaan, sillä irtautumisen jälkeen liikelaitoksen yhteisille kustannuksille ei olisi riittävästi maksajia. Kaavin erolla saattaisi olla erityisen haitallisia vaikutuksia Rautavaaran kunnan palvelutilanteeseen. Rautavaara on Kaavin lähinaapurikuntana erityisen riippuvainen yhteistyöstä Kaavin kanssa. Lisäksi lausunnossa on kyseenalaistettu mahdollisella erolla saatavat hyödyt Kaavin kunnan taloudelle.

Ottaen huomioon osapuolten välisten neuvottelujen lopputulos ja Itä-Suomen aluehallintoviraston lausunto sosiaali- ja terveysministeriö pyysi 4.5.2018 asianomaisten kuntien ja Kysterin kantaa Kaavin velvoittamisesta jatkamaan Kysterissä yhteistoimintavelvoitteiden jatkolain perusteella.

Kaavin kunta on vastauksessaan lausunut, että Kaavin päätöksen perusteena on kunnan taloudellinen tilanne. Kaavi ja Rautavaara ovat eri asiointisuunnat omaavat kunnat, joilla ei ole yhteistä maarajaa. Välimatkan vuoksi Kaavin erolla ei ole vaikutuksia lääkäreiden rekrytointiin Rautavaaran kuntaan. Kaavin ero ei tuo merkittävää rasitusta Kysterin muille jäsenkunnille, koska muut kunnat ovat muodostaneet omia erillisiä kokonaisuuksiaan tähänkin saakka. Lisäksi on vedottu kunnan itsemääräämisoikeuteen perusterveydenhuollon järjestämisen osalta. Kaavilla on oltava yhdenvertaiset oikeudet suhteessa muihin kuntiin, jotka ovat tehneet sote-palveluiden ulkoistuksen. Valtiovallan kanta asiaan kunnan erittäin haasteellisessa tilanteessa ei saa olla se, että huolimatta kunnan itsemääräämisoikeudesta kuntaa pyritään estämään tekemästä talouden oikaisua ja kunnan olemassaolo vaarannetaan kyseenalaisen säädöspohjan perusteella.

Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin perusterveydenhuollon ja vanhusten laitoshoidon liikelaitos Kysterin lausunnossa sekä osassa sen muiden jäsenkuntien antamissa lausunnoissa katsottiin, että Kaavin kunnan eroaminen Kysteristä aiheuttaisi yhteistoiminta-alueelle merkittäviä toiminnallisia ja taloudellisia haittoja.

Kaavin kunnanjohtaja on sosiaali- ja terveysministeriölle toimittamassaan täydentävässä lausunnossa todennut, että rautavaaralaisten osastohoito on siirtynyt Kaaville, koska Juankoski liitettiin Kuopioon ja Rautavaara on lakkauttanut oman vuodeosastonsa. Rautavaaran kunnan ei tulisi siirtää omia virheitään muiden kuntien maksettavaksi. Aluehallintoviraston lausuntoon liittyen on todettu, että korkea sairastuvuusindeksi on yksi syy sille, miksi Kaavissa pyritään turvaamaan peruspalvelut ulkoistamalla. Lisäksi on katsottu, että Kaavin on saatava taloutensa kuntoon kuntalain 110 §:n mukaisesti. Yksityistämisratkaisun taustalla on kunnan kustannustehokkaan toiminnan takaaminen.

Lausunnon mukaan Kaavi on ensisijaisesti harkitsemassa perusterveydenhuollon mukaan lukien suun hoito ulkoistamista säilyttäen sosiaalitoimen omana toimintana. Valtuuston tahto on säilyttää Kaavin kunnan itsenäisyys myös jatkossa perustuen nyt tehdyn ratkaisun arvioituihin pitkäkestoisiin positiivisiin talousvaikutuksiin.

Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin ja perusterveydenhuollon ja vanhusten laitoshoidon liikelaitos Kysterin korkeimmalle hallinto-oikeudelle antaman selityksen mukaan Rautavaaran kunta lakkautti Kysterin perustamisvaiheessa vuodeosastonsa, ja se muutettiin tehostetun palveluasumisen yksiköksi. Rautavaara on pystynyt turvaamaan sairaalahoidon jälkeisen jatkohoidon tehostetussa palveluasumisessa. Vuodeosaston Rautavaara lakkautti nimenomaan sen vuoksi, että se on liittynyt Kysteriin. Rautavaaralaiset on tämän jälkeen hoidettu Kaavin vuodeosastolla.

Selityksen mukaan Kysterin tavoitteena on nollatulos. Mahdollisesti liikaa laskutetut jäsenmaksuosuudet palautetaan jäsenkunnille, tai jos kustannukset ylittävät ennakoidun, suoritetaan lisäkanto. Vuonna 2017 Kysteri palautti Kaaville 18 419,93 euroa. Vuonna 2018 Kaavi sai palautusta 63 114,64 euroa. Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin omistama Kuopion yliopistollinen sairaala (KYS) tuottaa alueella erikoissairaanhoidon palvelut. Kuntakortista tarkastettuna vuonna 2017 Kaavi on saanut erikoissairaanhoidon puolelta palautusta 460 336 euroa ja vuonna 2018 339 039 euroa.

Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon menot laskivat vuosien 2017 ja 2018 vertailussa. Kysterin menot laskivat 78 390,71 euroa ja erikoissairaanhoidon menot 493 367 euroa Kaavin kunnan osalta.

1.3 Oikeudellinen arviointi

1.3.1 Valtioneuvoston toimivalta ja väestöpohjavaatimuksen täyttyminen sekä kunnallinen itsehallinto

Kaavin kunta on valituksessaan todennut, että Kysteristä irtautumisen tarkoituksena oli sote-palveluiden yksityistäminen sote-kustannusten alentamiseksi taloudellisessa tilanteessa, joka on sietämätön ja johtaa kuntalain 110 §:n vastaiseen tilanteeseen. Valtioneuvoston valituksenalainen päätös perustuu eräiden kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta annetussa laissa säädettyjen velvoitteiden soveltamisesta annetun lain 1 ja 2 §:n muuttamisesta annettuun lakiin (1058/2017). Mainittu laki annettiin 28.12.2017 ja se tuli voimaan 1.1.2018. Se ei siis ole ollut voimassa Kaavin kunnan tehdessä 14.11.2017 eroamisratkaisunsa. Valtioneuvoston päätös on lainvastainen.

Valituksen mukaan kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta annetun lain (Paras-puitelaki) 5 a §, johon valtioneuvoston toimivalta velvoittaa kunnat yhteistoimintaan perustuu, antaa valtioneuvostolle harkintavaltaa päättää tai olla päättämättä kunnan liittämisestä yhteistoiminta-alueeseen. Puitelain 5 §:n 3 momentissa tarkoitettu perusterveydenhuollon ja sosiaalihuollon alueen asukasmäärän minimi 20 000 ei myöskään ole ehdoton.

Valituksen mukaan valtioneuvosto on ylittänyt harkintavaltansa rajan ja päätös on perustuslain 121 §:n 1 momentin sekä Paras-puitelain 5 ja 5 a §:n vastainen.

Asiassa on edellä todetun vuoksi ensin ratkaistava, onko valtioneuvostolla ollut toimivalta velvoittaa Kaavin kunta jatkamaan yhteistoimintaa perusterveydenhuollon ja vanhusten laitoshoidon järjestämisessä.

Paras-puitelain muuttamisesta annetulla lailla (384/2011) puitelakiin lisätyt 5 a ja 5 b § koskevat valtioneuvoston toimivaltaa velvoittaa kunnat yhteistoimintaan ja menettelyä velvoitettaessa kunnat yhteistoimintaan puitelain 5 §:n 3 momentissa säädetyn väestöpohjan täyttämiseksi. Paras-puitelain 5 b §:n 1 momentista ilmenee, että valtioneuvoston on tullut tehdä 5 a §:ssä tarkoitettu yhteistoimintaan velvoittamista koskeva päätös 30.6.2012 mennessä. Valtioneuvostolla ei siten ole puitelain 5 a §:n perusteella toimivaltaa velvoittaa kuntia yhteistoimintaan mainitun ajankohdan jälkeen. Paras-puitelain 15 §:n 2 momentin toisessa ja kolmannessa virkkeessä säädetään kuitenkin valtioneuvoston toimivallasta päättää kunnan velvoittamisesta yhteistoimintaan vuoden 2014 loppuun mennessä tuossa lainkohdassa tarkoitetuissa tilanteissa.

Korkein hallinto-oikeus on vuosikirjaratkaisussaan KHO 2014:144 katsonut, että Paras-puitelain 15 §:n 2 momentin toista ja kolmatta virkettä on tulkittava siten, että valtioneuvosto on vuoden 2014 loppuun mennessä voinut tehdä kunnan yhteistoimintaan velvoittavia päätöksiä, jos kunta on päättänyt hoitaa lain 5 §:n 3 momentissa tarkoitettuja tehtäviä toisin kuin se on ilmoittanut valtioneuvostolle 5 b §:n 4 momentin perusteella eikä kunnan päättämä uusi tapa hoitaa mainittuja tehtäviä täytä niitä vaatimuksia, joita tehtävien hoidolle asetetaan 5 §:ssä.

Kuten edellä kohdasta "Asiaan liittyviä oikeusohjeita ja niiden esitöitä" ilmenee, kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta annetun lain (169/2007) 5, 5 a ja 5 b §:n soveltamista sekä valtioneuvoston mainitun lain 5 a §:n tai 15 §:n 2 momentin nojalla määräämien perusterveydenhuollon ja sosiaalihuollon yhteistoimintavelvoitteiden voimassaoloa on jatkettu eräiden kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta annetussa laissa säädettyjen velvoitteiden soveltamisesta annetulla lailla (490/2014, Paras-puitelain jatkolaki). Paras-puitelain jatkolaki on ollut voimassa 1.7.2014 lähtien ja sen voimassaoloa on jatkettu useaan otteeseen, muun muassa valtioneuvoston valituksenalaisessa päätöksessä mainitulla lailla eräiden kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta annetussa laissa säädettyjen velvoitteiden soveltamisesta annetun lain 1 ja 2 §:n muuttamisesta (1058/2017), jonka mukaan laki on voimassa 31 päivään joulukuuta 2019. Mainittu tammikuun alusta 2018 voimaan tullut laki on ollut voimassa valtioneuvoston tehdessä valituksenalaisen päätöksensä 16.8.2018, eikä päätös ole lainvastainen sillä valittajan esittämällä perusteella, että mainittu laki ei ole ollut voimassa Kaavin kunnan tehdessä eroamispäätöksensä 14.11.2017.

Kuten edellä kohdasta "Asiakirjoista saatu selvitys" ilmenee, Kaavin kunnanvaltuusto on aikanaan päättänyt täyttää kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta annetun lain mukaisen yhteistoimintavelvoitteen Juankosken, Leppävirran, Rautavaaran, Pielaveden, Keiteleen, Tervon ja Vesannon kuntien kanssa perustamansa yhteistoiminta-alueen perusteella (Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin perusterveydenhuollon ja vanhusten laitoshoidon liikelaitos Kysteri).

Kaavin kunta on valtuuston 14.11.2017 tekemällä päätöksellä kuitenkin sittemmin päättänyt irtaantua perusterveydenhuollon liikelaitos Kysteristä 1.1.2019 lukien. Samassa yhteydessä kunnanvaltuusto on päättänyt, että Kaavi kilpailuttaa kunnan sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut.

Paras-puitelain 5 §:n 3 momentin sanamuodon mukaan yhteistoiminta-alueella on oltava vähintään noin 20 000 asukasta. Laissa ei aseta ehdotonta vaatimusta 20 000 asukkaan väestöpohjasta, vaan kysymys on suuruusluokaltaan noin 20 000 asukkaan väestöpohjasta. Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin perusterveydenhuollon ja vanhusten laitoshoidon liikelaitos Kysterin 25 140 asukkaan väestöpohja 31.12.2017 on lain vaatimusten mukainen. Kaavin kunnan päätös irtaantua yhteistoiminta-alueesta ja kilpailuttaa kunnan sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut ei sen sijaan ole täyttänyt puitelain 5 §:ssä asetettua vaatimusta perusterveydenhuollosta huolehtimisesta suuruusluokaltaan noin 20 000 asukkaan kunnissa tai yhteistoiminta-alueilla, kun Kaavin kunnassa on 31.12.2017 ollut 3 048 asukasta.

Paras-puitelain 5 a §:n sanamuodon mukaan valtioneuvosto voi päättää, että kunta liitetään jo perustettuun yhteistoiminta-alueeseen tai että kunta muodostaa muiden kuntien kanssa kokonaan uuden yhteistoiminta-alueen. Kuntalain 62 §:n mukaan jäsenkunta voi erota kuntayhtymästä.

Korkein hallinto-oikeus on vuosikirjaratkaisussaan KHO 2014:195 katsonut, että valtioneuvoston toimivalta velvoittaa kunta yhteistoimintaan puitelain 5 a ja 15 §:n perusteella sisältää mahdollisuuden velvoittaa kunta myös sellaiseen yhteistoimintaan, jollaiseen se on jo itse aikaisemmin sitoutunut. Puitelain mukainen yhteistoimintavelvoite saattaa näin ollen rajoittaa kunnan mahdollisuutta erota kuntayhtymästä.

Puitelain 5 §:ssä kunnille asetettu yhteistoimintavelvollisuus rajoittaa kunnallista itsehallintoa. Perustuslain 121 §:n 1 momentin vakiintuneen tulkinnan mukaan kuntien pakollisesta yhteistoiminnasta voidaan kuitenkin melko laajasti säätää tavallisella lailla.

Puitelain 5 § on nyt merkityksellisiltä osiltaan ollut perustuslakivaliokunnan arvioitavana sen antaessa lausuntoa (PeVL 37/2006 vp) muun muassa puitelakia koskeneesta hallituksen esityksestä (HE 155/2006 vp). Perustuslakivaliokunta ei pitänyt esitettyjä kuntien yhteistoimintavelvoitteita ongelmallisina kunnallisen itsehallinnon perustuslainsuojan näkökulmasta muutoin kuin eräiden yhteistoiminta-alueiden päätöksentekorakenteiden osalta, joista nyt ei ole kysymys. Hallituksen esityksestä (HE 111/2015 vp), joka koski Paras-puitelain jatkolain voimassaolon jatkamista vuoden 2018 loppuun, antamassaan lausunnossa (PeVL 9/2015 vp) perustuslakivaliokunta ei pitänyt lakiehdotusta ongelmallisena perustuslain 121 §:n näkökulmasta.

Tähän nähden korkein hallinto-oikeus katsoo, ettei perustuslain 121 §:n 1 momentin kannalta ongelmallisena voida pitää myöskään valtioneuvoston toimivaltaa velvoittaa elokuussa 2018 tekemällään päätöksellä kunta jatkamaan sopimaansa yhteistoimintaa, jos kunnan päättämä uusi tapa järjestää puitelain 5 §:n 3 momentissa mainittujen tehtävien hoitaminen ei täytä mainitussa säännöksessä asetettua vaatimusta perusterveydenhuollosta huolehtimisesta vähintään noin 20 000 asukkaan kunnissa tai yhteistoiminta-alueilla. Valtioneuvoston päätös ei ole perustuslain 121 §:n 1 momentin vastainen.

1.3.2 Päätöksen muu väitetty virheellisyys

Paras-puitelain tarkoituksena on luoda edellytykset kunta- ja palvelurakenneuudistukselle. Lain tavoitteena on muun muassa varmistaa koko maassa laadukkaat ja asukkaiden saatavilla olevat palvelut. Tähän nähden valtioneuvosto on voinut Kaavin kunnan ja muiden yhteistoiminta-alueen kuntien antamien lausuntojen sekä yhteistoiminta-alueen kuntien kanssa käytyjen neuvottelujen perusteella arvioida toisaalta Kaavin kunnan yhteistoimintasopimuksesta irtaantumiselle esittämiä perusteita ja toisaalta irtaantumisen toiminnallisia ja taloudellisia vaikutuksia koko yhteistoiminta-alueella sekä palvelujen toteutumisen kannalta ja katsoa, että perusteet päätöksen tekemiselle palvelujen turvaamiseksi koko yhteistoiminta-alueella ovat olleet olemassa. Asiakirjoista ei ilmene, että valtioneuvoston päätös olisi perustunut epäasiallisiin perusteisiin. Päätös ei ole myöskään kuntalain tai kuntajakolain vastainen.

1.3.3 Lopputulos

Valtioneuvosto ei ole päätöstä tehdessään ylittänyt sille kuuluvaa harkintavaltaa. Päätös ei ole hallintolainkäyttölain 7 §:ssä tarkoitetulla tavalla lainvastainen.

2. Oikeudenkäyntikulujen korvaaminen

Asia näin päättyessä ja kun otetaan huomioon hallintolainkäyttölain 74 §, Kaavin kunnalle ei ole määrättävä maksettavaksi korvausta oikeudenkäyntikuluista korkeimmassa hallinto-oikeudessa.

Asian ovat ratkaisseet oikeusneuvokset Anne E. Niemi, Outi Suviranta, Janne Aer, Ari Wirén ja Toomas Kotkas. Asian esittelijä Riitta Kreula.

 
Julkaistu 9.12.2019